FISTULES VAGINALES

vaginale n'est indiquée que lorsque l'utérus est volumineux et enflammé et lorsque la femme a atteint l'âge de la ménopause, ou bien lorsque la matrice est infdtrée par quelques tumeurs, fibro-myomes ou cancers. Dans trois de nos cas. nous avons extirpé la matrice parce que sa, surface était ulcérée et nous craignions que, après la réduction de l'organe, la suppuration de ces plaies irritantes ne vint infecter les sutures de la colpopérinéorraphie. Il ressort de toutes les observations publiées, que l'hystérectomie ne vaut que par la restauration fondamentale du périnée, et comme cette restauration suffit le plus souvent à elle seule pour guérir le prolapsus, on s'abstiendra de l'hystérectomie complémentaire, d'autant qu'elle présente parfois des dangers, et que Schwartz, comme nous, a constaté l'existence d'un tissu caverneux dont l'incision pendant la désinsertion du vagin peut produire des hémorragies.

B. — Fistules vaginales.

Elles sont de deux sortes, les fistules vésico-vaginales, urétro eturetérovaginales, d'une part, et d'autre part les fistules vagino-rectales. 11 est des principes généraux applicables à ces deux classes de fistules.

Avivement large, opposant des surfaces et non des bords ; affrontement total et exact de ces faces cruentes : telles sont les deux indications fondamentales qui ont révolutionné leur thérapeutique. Comme progrès accessoires, sont venues les valves américaines exposant largement la zone périfistulaire, la meilleure utilisation des attitudes opératoires favorables, l'amélioration de l'outillage de sutures; l'antisepsie, enfin, a apporté, là comme ailleurs, ses réunions immédiates; par surcroit, elle nous a délivrés des préjugés qui faisaient de détails secondaires, instrument, fil, ou mode d'incision, la condition essentielle du succès ; elle a, par contre-coup, simplifié la technique : nous pouvons réussir avec tous les fils, pourvu qu'ils soient aseptiques et qu'ils accolent des avivements en surface ; si les fils métalliques avaient autrefois tout l'avantage, c'est qu'ils étaient plus facilement propres. À cette œuvre commune ont collaboré : le Français Jobert, qui pressentit l'utilité des affrontements larges, mais la réalisa par un procédé de glissement compliqué; les Américains Hayward, qui créa les adossements de surface, Sims, qui inventa sa valve, montra les avantages des sutures métalliques rapprochées, et Bozemann, qui vint en France faire de l'initiation; l'Allemand Simon, qui régla l'avivement, utilisa les fils de soie, et partage avec Vidal la paternité de l'oblitération transversale du vagin.

1" Fistules vésico-vaginales. — L'attitude génu-pectorale est surtout avantageuse quand lu fistule est reculée, quand elle se complique de procidence de la paroi vésicale postérieure, quand l'opération sera vite menée et qu'on pourra se passer de chloroforme : sinon, il n'y a point à compter sur une collaboration patiente de l'opérée en cette posture. La position de Sims, le décubitus latéral en demi-pronation, convient à la

presque totalité des cas; mais nous avons le plus souvent préféré l'attitude dorso-sacrée, commode surtout quand il y a un léger degré de prolapsus utérin, quand la fistule n'est point éloignée, quand la muqueuse vésicale ne fait pas procidence. Déprimez la fourchette avec une large et courte valve ; soulevez et étalez la paroi vaginale antérieure, accrochée avec deux pinces érignes ; écartez les parois latérales, abaissez le col saisi par une pince de Museux, et introduisez, pour repère, une sonde dans la vessie. Si la muqueuse périfistulaire est saine et souple l'on s'accorde actuellement à préférer des procédés par dédoublement : par une incision ovalaire, débridée à ses deux commissures, la muqueuse vaginale périfistulaire est disséquée en deux lambeaux; le plan profond de l'orifice avivé est suturé par un surjet ou une bourse de catgut ; par dessus, les lambeaux vaginaux sont cousus au crin. Mais, si les altérations inodu-

Fig. 257. — Aviveraient de la fistule : mn, avivement à base élroite ; xy, aviveraient à large base; po. montrant l'économie de tissu réalisée par le n'.ode américain, comparée à l'excision suivant rs.

laires sont étendues autour de l'orifice, conservez le mode américain dont l'avivement représente un cône à base large. Crochetez la muqueuse avec des érignes aiguës ou mordez-la avec des pinces à dents, et, plongeant un bistouri coudé à 6 ou 10 millimètres des lèvres de la fistule, ressortez à l'union de la fistule et de la muqueuse vésicale; taillant un biseau aux dépens de la paroi vaginale, emportez autour de la fistule, et d'une seule tenue si possible, une couronne de tissus. Mais cette dissection régulière n'est point toujours aisée : la fistule se dérobe, l'inodule résiste et des îlots échappent à l'avivement ; n'importe : le dessin général du contour est esquissé, et il est facile, sur la surface rafraîchie, d'ébarber aux ciseaux les points qui n'ont pas été mis à vif. L'irrigation antiseptique lave fréquemment le champ opératoire; l'aide, attentif, suit les progrès de l'avivement, et assèche la surface avec des petits tamponnets montés sur longues pinces.

Le temps de la suture est venu : réunissez toujours suivant le plus grand diamètre de la surface d'avivement, et poursuivez avec le plus grand soin l'adossement large, en pleine face, des deux talus de la cuvette avivée. Cela surtout importe : quant à l'outillage, préférez le plus simple. Si la fistule est proche et facilement accessible, servez-vous de

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 1181

l'aiguille de Reverdin et de fils de soie ou de crins de Florence portés vers le chas avec une pince à forcipressure; les aiguilles à forte courbure d'Hagedorn nous ont servi dans nos plus récentes opérations : les deux chefs de chaque anse sont saisis en une pince à forcipressure ; quand toutes sont placées, on affronte et noue. L'aiguille chasse-fil de Mathieu, avec ses courbes variées, garde l'avantage pour les fistules éloignées, de couture incommode : les anses métalliques qu'elle place sont tordues avec la pince ou avec le tord-fil de Coghill. Un dernier nettoyage : saupoudrez à l'iodoforme la ligne

de suture et poussez dans le

vagin un tampon de gaze iodo- \ \ \ / !

formée. Prescrivez le cathété- \ \ \ j j / / , < /

risme intermittent et le décubi- V^J^prig^ ^;/

tus latéral au lit. Enlevez les ^MÊÊÊÊMùÈM^^

fils vers le huitième jour. V' ™MmWmj*&hy

Tel est le schéma général et /^J^z^^^\,.

classique; mais, en pratique, que de difficultés tenant au siège, à l'étendue ou aux complications de la fistule ! Voici une fistule D. UKfi e . . , r , , r, r . ,

Fig. 15S. — Suture de la fistule : fils superficiels

très reculée juxta-cervicale : si et profonds (Pozzi).

elle n'entame que légèrement la

lèvre antérieure, il sera parfois possible de l'aviver et de l'unir à la cloison vésico-vaginale ; mais, si cette lèvre est amincie, réduite à un moignon, sclérosée par l'inodule, si le cul-de-sac vésico-utérin s'est très rapproché d'elle, c'est la postérieure qu'il faudra suturer au bord antérieur de la fistule, abouchant ainsi le museau de tanche dans la vessie. Dans les fistules intracervicales, la dilatation utérine permettra d'essayer, si l'orifice est étroit, sa clôture par thermo ou galvanocautérisation : en cas d'échec, il faudra, ou bien coudre les lèvres du col, « hystérocleisis », ou bien, a l'instar de Follet et Wolfier, inciser le cul-de-sac antérieur, poursuivre le décollement de la vessie au delà de la perforation, et suturer cette dernière. Pour les fistules uretéro-vaginales, Schede avait imaginé un ingénieux avivement, dit procédé « en couronne », ménageant au pourtour de la fistule une assez large bandelette de muqueuse, de façon à former après la suture une cupule au-devant de l'orifice uretéral refoulé dans la vessie. Pozzi a appliqué à ces cas le procédé du dédoublement : par une incision en H> il dissèque, sur la cloison vésico-vaginale dédoublée, deux petits lambeaux, et affronte en crête légèrement saillante ces deux panneaux formés uniquement par le feuillet vaginal.

Parfois ce sont les brides inodulaires qui rétrécissent le vagin et gênent l'intervention : il faut au préalable les assouplir, les dilater graduellement par l'emploi de tampons, au besoin les sectionner. Chez certains malades, l'urètre est obturé : d'un coup de trocart, suivi du séjour d'une sonde à demeure, tunnellisez un nouveau canal : ou bien reconstituez-le par

dissection et suture autour d'une sonde des tissus juxta-urétraux. Parfois, la brèche est ample et la paroi vésicale postérieure prolabe au travers en vraie cupule : les difficultés sont grandes : même en position génu-pectorale, il est difficile de réduire cette procidcnce ; nous nous

Fig. 239. — Suture cervico-vaginale, d'après Hoffmeier,

Fig. 260. — Suture du vagin à la lèvre postérieure du col, d'après Hoffmeier.

Fig. 261. — Hystérocléisis d'après HolTmeier.

demandons si, en pareil cas, on ne serait point autorisé à tenter la cystopexie. Enfin, il y a des formes que les classiques négligent et qui créent à l'opérateur des situations embarrassantes : telle une fistule dont la lèvre

Fig. 262. — Procédé « en couronne » de Schede pour fistule uretéro-vaginale.

postérieure est venue se souder à la paroi vaginale postérieure et dont le clivage est irréalisable ; nous nous sommes récemment trouvé, avec Tédenat, en face d'un cas semblable et avons dû abandonner la malade à son infirmité : chose curieuse, cette femme, quoique éloignée de la