FISTULES RECTO-VAGINALES

Procédé par dédoublement, de Pozzi.

ménopause, avait cessé d'être réglée, et c'était heureux. Quand la clôture des larges brèches vésico-vaginales est irréalisable, il ne reste qu'un parti à prendre : fermer le vagin au-dessous de la fistule par l'avivement d'un anneau de muqueuse de 2 centimètres de largeur. Le colpocleisis appliqué à la partie supérieure du vagin offre encore des conditions assez favorables. Si la clôture se rapproche de la vulve, elle ne laisse plus qu'un cul-de-sac sans profondeur : le sang des règles provoque parfois du catarrhe vésical; des calculs peuvent se former en arrière, et la cystonéphrite ascendante se déclarer : nous avons vu une femme qui, opérée par Courty douze ans auparavant, avait un calcul volumineux dans son cloaque et un rein droit déjà gros : il a fallu ouvrir le diaphragme vaginal pour extraire le calcul et décomprimer le rein.

2° Fistules recto-vaginales.

— Elles sont particulièrement difficiles à clôturer. Il en est de simples, étroites, basses, sans complication de décollements ou de sclérose inodulaire diffuse que l'on peut fermer, suivant le mode américain, par l'avivement « en cuvette » et l'affrontement large des surfaces. Mais trop souvent l'épidermisation, la minceur des lèvres fistulaires, le contact des matières et des gaz avec les surfaces mises à vif, sont des causes d'échec, quels que soient les soins d'antisepsie et de suture : les fils coupent les tissus désunis. — Richet, en France, et Simon, en Allemagne, ont méthodisé l'intervention pratiquée dès 4798 par Saucerotte : fendre le périnée et la cloison recto-vaginale jusqu'à la fistule, et procéder ensuite à la suture de cette brèche et de l'avivement, comme s'il s'agissait de réparer une déchirure complète du périnée. Cette méthode, patronnée par le mémoire de Monod, compte de nombreux partisans; la Société de chirurgie paraissait s'y être ralliée dans la discussion de 1882 : pour les fistules basses, recto-vulvaires, fistules « ostiales » et sans trajet, intraitables par l'avivement à l'américaine, chez une femme au périnée avarié, passe encore, bien que l'on puisse trouver parfois que l'opération est en disproportion avec la lésion, et que l'incision périnéale complète répugne à maintes malades. Mais pour les fistules haut situées dans le vagin, on hésite à fendre aussi largement la cloison recto-vaginale et à transformer le vagin en cloaque : une réparation vagino-périnéale d'une pareille étendue est compliquée, et l'occlusion totale n'est jamais garantie.

Donc, en bon nombre de cas, il y a, dit Quénu, « mieux à faire que de fendre le périnée». Le Dentu proposait à la Société de chirurgie, en 1890, le procédé suivant : aviver, par la dissection de la muqueuse vaginale, un large croissant autour de la fistule; puis, de haut en bas, cliver cette même muqueuse sur la cloison, suivant un lambeau semi-lunaire,

opposé par sa base à la demi-lune d'avivement ; remonter par glissement ce lambeau décollé et le suturer, face cruente contre face cruente, avec la surface d'avivement périfistulaire, sur laquelle on excise un triangle médian pour supprimer tout « godet ». Quénu a suivi un procédé voisin de celui recommandé par Ziembicki pour la cure des fistules urétrorectales : faire en avant de l'anus, et à travers le périnée, une incision transversale légèrement convexe en avant; à petits coups guidés par l'index gauche resté dans le rectum, décoller le vagin du rectum, jusqu'au delà de la fistule, dont les bords sont excisés; dès ce moment, les deux orifices vaginal et rectal ne se font plus face; le vaginal remonte, le rectal ne lui correspond plus, — première condition favorable à la réunion; grâce au dédoublement de la cloison, il est devenu facile de suturer à la soie isolément les deux orifices ; la plaie périnéale restera béante et l'on y poussera une bandelette de gaze iodoformée : les gaz et les matières sont ainsi détournées du vagin, dans le cas où la suture rectale cède. Cette dérivation, la suppression du parallélisme des deux orifices vaginal et rectal, leur clôture aisée et isolée, nous semblent recommander le procédé de Quénu; Félizet, après dédoublement de la cloison recto-vaginale, sectionne sur la sonde, de l'orifice rectal à l'anus, la lame postérieure de ce dédoublement, comme pour une vulgaire fistule anale; l'orifice vaginal est suturé ou abandonné à la clôture spontanée; l'artifice est ingénieux, mais a le tort de ménager moins le périnée. — L'autoplastie par glissement de Le Dentu nous paraît surtout applicable aux fistules hautes qui nécessiteraient un décollement trop lointain du septum vagino-rectal; aux fistules basses ne dépassant pas la moitié inférieure du vagin, convient le procédé de Quénu ou celui de Félizet; ou mieux, dans le cas d'un périnée endommagé, pourquoi ne pas faire la périnéorraphie de Lawson Tait, après le dédoublement de la cloison recto-vaginale, temps préalable commun aux opérations de Quénu et de Félizet?

Paul Segond supprime la portion du rectum située au-dessous de la fistule sans compromettre le périnée, puis il prend le rectum au-dessus de la fistule, le dégaine et l'abaisse jusqu'à l'anus. Pour cela, il dilate d'abord l'anus, lentement et prudemment pour que la muqueuse n'éclate pas. Puis il libère par dissection le cylindre muqueux intra-anal. L'incision circulaire de la muqueuse doit porter à 2 ou 3 millimètres au-dessus de sa continuation avec la peau; on la dissèque dans toute la hauteur du sphincter; la béance du sphincter mis à nu est maintenue par deux écarteurs. On dédouble alors la cloison recto-vaginale, on la mobilise; et, après l'avoir abaissée, on résèque le segment rectal situé au-dessous de la listule. Le trajet de la fistule est tranché au bistouri ; elle présente alors deux orifices indépendants, un orifice vaginal et un orifice rectal. On saisit avec les doigts la paroi rectale antérieure au-dessus de son orifice fistuleux et on continue le dédoublement recto-vaginal de façon à pouvoir abaisser suffisamment, pour la suturer à la peau de l'anus, la portion du rectum correspondant au bord supérieur de l'orifice rectal de la fistule.