CRANE ET CERVEAU : ABCÈS CÉRÉBRAUX NON TRAUJIATIQUES

cas, après avoir trépané l'apophyse, et curette les parties osseuses malades, on est entraîné, de proche en proche, à mettre à nu la dure-mère, épaissie, fongueuse ousuppurée. Picqué et Février (1) ont eu, chez nous, le mérite d'appeler l'attention des chirurgiens sur ces collections extradurales, si fréquentes dans les cas de phlébite du sinus que Lane prétend les avoir rencontrées dans ses dix interventions. Et cette notion de l'abcès péripétreux, extradure-mérien, parfois associé d'ailleurs à des abcès des lobes temporaux et du cervelet auxquels il peut servir de point de départ, a une conséquence thérapeutique dont Picqué et Février ont bien fait ressortir l'importance. Il ne faut point hésiter, quand des symptômes cérébraux l'indiquent, à creuser par en haut le trajet de la trépanation mastoïdienne, de façon à mettre à nu la dure-mère. On aura donc fait une trépanation intracrânienne, comme terme naturel d'une trépanation simple de la mastoïde : on grattera les fongosités; s'il s'agit d'un foyer suppuré de pachyméningite externe, on drainera l'abcès extradural.

§ 4. Abcès encéphaliques. — S'agit-il d'abcès encéphaliques, la trépanation mastoïdienne garde toute sa valeur comme prélude opératoire obligé, et comme voie d'accès vers les abcès cérébraux ou cérébelleux. Nous nous rallions sur ce point à Picqué et Février qui l'ont nettement indiqué dès 1892, à Broca, dont l'étude est documentée de façon décisive. L'antre mastoïdien a été ouvert au lieu d'élection : son nettoyage radical et son drainage s'adressent à la lésion primitive et il est logique de commencer par eux. Cette intervention est poussée jusqu'à ses limites indiquées par la friabilité du tissu osseux enflammé et infecté : cela peut conduire, nous lavons vu, jusqu'au sinus thrombose ou jusqu'à une suppuration extradurale. — Mais supposons — cas le plus fréquent — ■ qu'après cette trépanation apophysaire, la curette trouve des parois osseuses saines, faut-il pénétrer dans le crâne, surplace, en faisant sauter le plafond de l'antre et de la caisse, ce qui nous mène à la fosse temporale, ou la paroi postérieure ce qui nous ouvre la fosse cérébelleuse? Ou bien est-il nécessaire, est-il avantageux de trépaner le crâne, sur un point nouveau, en un lieu d'élection ? Ce dernier parti serait assurément indiqué, si ce point de choix nous était dénoncé par des signes de précision. Mais est-ce le cas habituel?

I. Indications symptomatiques. — Bergmann catégorise suivant trois ordres les symptômes de l'abcès cérébral : ceux qui se rapportent à la suppuration ; ceux qui résultent de l'excès de pression intracrânienne ; ceux qui se rattachent aux localisations cérébrales. Or, pour les abcès d'origine auriculaire qui siègent hors de la zone motrice, les symptômes localisés restent muets : si, dans le cas de Wernicke, l'hémianopsie a guidé le trépan de Hahn vers le lobe occipital, si Schede (2) a tenu compte de la cécité verbale pour diagnostiquer un abcès du lobe temporal, ce ne sont là que des renseignements exceptionnels et insuffisants. Il est

(1) Picqué et Février, Abcès intracràniens d'origine otitique. Annales des maladies de l'oreille, 1892, p. 883-924.

(2) Schede, in Trcckenrrodt, Zeitschrift fur Ohrenheilkunde, 18SG, Bd. XV, p. 1SG.

ABCÈS CÉRÉBRAUX OTITIQUES : INDICATIONS SYMPTOMAT IQUES. 81

rare qu'un abcès du lobe temporal étende ses symptômes à l'aire motrice : cependant Mac Ewen (l)a trépané un abcès temporo-sphénoïdal qui avait déterminé de l'aphasie, de la paralysie de la troisième paire, des muscles du bras et de la face ; l'opéré de Tuffier (2) présentait aussi des symptômes dans la zone motrice. — Le lobe temporal étant le centre de l'ouïe, on a pensé à utiliser cette donnée, et, dans le cas d'otite unilatérale, pouvoir tirer quelque conclusion d'ime surdité siégeant du côté opposé. Faible indice, ainsi que l'ont objecté Bergmann et Broca: la bilatéralité de l'otite est fréquente, deux fois sur trois, nous dit Barr; et, partant, la surdité bilatérale en dehors de tout abcès cérébral s'observe dans la même proportion. — L'aphasie fournit une plus sûre indication : dans le cas de Horsley et Ferrier (3), elle permit de conclure à un abcès siégeant dans le tiers antérieur du lobe temporal et comprimant la scissure de Sylvius, ce que la trépanation confirma. Chez le malade de Jordan Lloyd (4), moribond au moment de l'intervention, elle était le seul symptôme de localisation ; nous la retrouvons mentionnée chez les opérés de Schede, de Barker, de Greenfield. — Parfois, on insiste sur la présence d'un point douloureux, dont la position concorde avec l'abcès temporal présumé ; mais Horsley et Ferrier ne croient point à la valeur de ce signe, car il peut exister à une grande distance de la lésion : Hulke cite un cas d'abcès du cervelet dans lequel le point douloureux était juste au-dessus du conduit auditif; dans un autre cas, la douleur était à l'occiput, et l'abcès dans le lobe temporo-sphénoïdal.

Heureusement l'anatomie pathologique vient ici au secours des localisations cérébrales en défaut : elle nous montre que la zone des abcès auriculaires est une région constante. Hors de rares exceptions, leur domicile habituel est, ainsi que l'a formulé Bergmann, le lobe temporal ou un hémisphère cérébelleux. Barr a réuni 76 faits d'abcès d'origine auriculaire comprenant 55 abcès temporaux, 13 cérébelleux, 4 occupant les deux sièges à la fois, 2 situés dans la protubérance et un dans le pédoncule: et, dans tous ces cas, l'abcès occupe le côté correspondant à l'oreille malade. Voici encore quelques considérations pratiques qu'a développées Bergmann : les lésions de la face supérieure du rocher entraînent plus souvent un abcès temporal ; l'empyème des cellules mastoïdiennes détermine de préférence la suppuration de la fosse inférieure du crâne et des hémisphères cérébelleux ; encore, l'observation récente de Milliganet Ware (5) montre-t-elle l'inconstance de cette règle. Chez l'enfant, l'abcès temporal est plus fréquent; chez l'adulte, l'abcès cérébelleux devient dominant.

Il s'ensuit donc que, pour le chirurgien, lorsque est vraisemblable l'existence d'un foyer purulent lié à l'otite, le siège en est déterminé ; ce

(1) Mac Ewen, British nied. Journ., 11 août 1888.

(2) Tuffier, Société de chirurgie, juillet 1889.

(3) Ferrier et Horsley, The Lancet, 10 mars 1888.

(4) Jordan Lloyd, British med. Journal, 20 avril 1889.

(5) Milligan et Ware, Abcess of the cerebellum follo-wing chronic otitis médian. British med. Journ., 1890, p. 231.

Forgue et Reclus. —II. 6

82 CRAXE ET CERVEAU : ABCÈS CÉRÉBRAUX OTITIQUES.

n'est qu'un diagnostic de probabilité, mais il faut s'en tenir satisfait : on trépane au lieu d'élection, c'est-à-dire de fréquence maxima. Les symptômes doivent être bien décisifs pour que l'opérateur s'éloigne de cette zone habituelle: si T liftier (1) a appliqué sa couronne de trépan dans la région de la frontale ascendante, c'est que son opéré, porteur d'un orifice fistuleux au niveau de la mastoïde droite, présentait une monoplégie brachiale gauche et une légère parésie de la jambe du même côté; si Bergmann (2), opérant un jeune malade de Trautmann atteint d'otite droite, a ouvert l'occipital vers l'angle de la suture lambdoïde, c'est qu'il y avait à ce niveau un point fluctuant qu'on incisa, et sous lequel l'os apparut rugueux.

II. Technique opératoire. — Vers le cervelet, on a préconisé l'accès par une couronne de trépan placée sur l'écaillé de l'occipital, au milieu d'une

pjo. jg. — Les procédés : rétro-mastoïdien (A) ; sus-auriculaire (B) et mastoïdien (C).

ligne joignant la protubérance occipitale externe à la pointe de la mastoïde. — Pour aborder le lobe temporal, autre siège habituel de ces abcès, les procédés sont multiples. Broca les catégorise en : préauriculaires, susauriculaires, sus-mastoïdiens, mastoïdiens. Les sus-auriculaires fixent le lieu d'élection à une hauteur variable au-dessus du méat: à 19 millimètres (Hare et Bail), à 25 millimètres (Lloyd) à 30 millimètres (Poirier), Dans les procédés sus-mastoïdiens, le trépan a été porté aux points suivants : à 25 millimètres au-dessus et en arrière du méat par Randall ; à 40 millimètres au-dessus et en arrière du méat par Paterson ; Wheeler préconise l'ouverture de l'antre mastoïdien au lieu d'élection: il ouvre le crâne à la hauteur du méat auditif, en avant de la verticale qui partage la mastoïde en deux parties égales.

C'est ce procédé qu'avec Picqué et Février, Broca surtout, et actuellement

(1) TUFFIER, loc. Cil.

(2) Von Bergmann, loc. cit., p. 80G et 807.

ABCÈS ENCÉPHALIQUES OTITIQUES : TECHNIQUE OPÉRATOIRE. 83

Mac Ewen, nous adoptons. Soit qu'il n'existe que des phénomènes encéphaliques diffus, soit que des symptômes assez nets aient permis de localiser le siège de l'abcès dans le lobe temporal ou le cervelet, elle nous paraît également avantageuse. Dans les deux cas, elle remplit l'indication commune : la désinfection du foyer initial. Dans la première hypothèse, elle est, comme le dit Broca, la seule qui permette de passer du cerveau au cervelet sans une nouvelle trépanation, qui permette aussi d'opérer en un seul temps diverses lésions associées. Dans la seconde, la voie mastoïdienne est encore la meilleure : elle assure l'incision des collections extradurales développées au contact du point osseux malade; elle remplit les conditions de déclivité nécessaires au drainage, si bien qu'Owen, ayant trépané à six centimètres au dessus du méat, dut faire un contre-ouverture. Quand l'apophyse, l'antre et la caisse ont été évidés, il suffit d'effondrer en haut la voûte de l'aditus et de la caisse pour se donner accès dans la fosse temporale, ou de perforer la paroi postérieure pour aboutir à la fosse cérébelleuse; dans ce dernier cas, nous dit Broca, on passe franchement en dedans et au-dessus du sinus latéral qu'on ne risque pas de blesser. Sur l'heure, en élargissant simplement au ciseau et à la pince-gouge la brèche d'évidement pétro-mastoïdien, on se crée donc une brèche praticable vers l'encéphale. Il est loisible d'ailleurs, s'il existe des signes de localisation, de lui combiner une trépanation au point de choix.

Il peut arriver que l'on trouve une collection purulente entre la duremère et le crâne : cela est arrivé, entre autres, àSchondorff, à Bergmann, à Lane (1). Ne savons-nous pas que l'abcès péripétreux est fréquent, que ces fusées sous la dure-mère décollée sont une des voies de propagation de l'inflammation, et Bothholz (2) n'a-t-il point trouvé, dans un cas d'abcès cérébelleux lié à une otite, toute « une chaîne de suppurations » allant de la cavité tympanique vers l'arrière-fosse du crâne, en suivant le facial ? — Dans un plus grand nombre de cas, il existe un abcès profond, sous-méningé, intracérébral associé ou non à une suppuration extradure-mérienne. Avant d'aller plus loin, on examinera la dure-mère : elle est parfois fongueuse ; le signe de Boser-Braun est à consulter : Greenfield, Bergmann, Ferrier et Horsley ont trouvé la dure-mère immobile et sans pulsations : c'est, en somme, un bon indice de l'abcès sousjacent.

Beste à chercher l'abcès profond : c'est avec l'aiguille tubulée de Pravaz ou un trocartfm de Dieulafoy que l'on procédera à l'exploration. Il ne faut point redouter ces ponctions ; on les orientera en divers sens; Spitzka en a démontré l'innocuité. Lorsque le pus a été découvert, le trocart sert de guide au bistouri pour le débridement ; Barker s'est servi de pinces, introduites fermées, puis écartées, pour agrandir l'incision ; le procédé est moins hémorragique. La cavité sera lavée avec une solution peu offen-

(1) Lane Arbuthkot, Two cases of subdural abcess. British med. Journ., juin 1890, p. 1301.

(2) Rothholz, Zeitschrift fur Ohrenheilhunde, 1885, Bd. XIV, p. 184.

sive pour les éléments nerveux: un drain de caoutchouc, poussé dans la cavité, restera à demeure jusqu'à ce que l'écoulement soit tari. La prescription est formelle : Barker, par exemple, veut supprimer le drain dès le neuvième jour: aussitôt la température s'élève et l'état général s'altère; on remet le drain, que l'on supprime sans danger sept jours plus tard ; Horsley l'a enlevé le treizième jour, Greenfield le dix-huitième.

Au point de vue des indications opératoires, concluons. En présence de symptômes encéphaliques, l'intervention précoce s'impose. On trépane l'apophyse dans son quadrant antéro-supérieur ; on ouvre le crâne en creusant par en haut la brèche mastoïdienne ; on peut ainsi évacuer une collection ou gratter des fongosités extradure-mériennes. Si les accidents encéphaliques sont pressants et nets, on procède séance tenante, par la voie mastoïdienne agrandie, à la recherche de l'abcès profond; sinon — et ce sera l'éventualité habituelle — on peut surseoir pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, observer si les symptômes s'amendent, si la fièvre s'abaisse ; et, dans le cas contraire, aller à la découverte du foyer profond.

III. Résultats thérapeutiques. — C'est là une intervention toujours grave; elle l'est d'autant plus, comme l'observe Bergmann, qu'on la retarde trop. Avec l'antisepsie et les progrès de la technique, nous avons le devoir de devancer la période où le diagnostic devient indubitable, mais où la gravité des symptômes frappe d'impuissance notre trépanation : Bergmann n'a-t-il point opéré un malade en plein coma, avec un pouls à peine sensible, et une respiration si défaillante qu'il fallut pratiquer la respiration artificielle : ce malade a succombé, c'était à prévoir. Et, cependant, Mac Ewen a trépané au trentième jour un enfant très déprimé, somnolent, atteint de parésie faciale et de ptosis; six semaines après, il sortait guéri. Par l'intervention précoce, on verra se multiplier les succès : Kôrner enregistrait 29 guérisons sur 55 opérations, Heymann 17 sur 32, Beck 15 sur 36. Et ces résultats s'améliorent encore quand il s'agit de statistiques personnelles, émanant de chirurgiens rompus aux interventions crânio-cérébrales: en 1887, au Congrès de l'Association médicale britannique, Pratt disait avoir sauvé par le trépan six opérés sur huit, Wheeler, quatorze sur seize, et Mac Ewen sur quatre cas compte quatre succès.

Avec leurs couteaux de silex, les hommes de l'âge de pierre faisaient la trépanation pour donner issue aux malins esprits, ainsi qu'en témoignent les crânes perforés et les amulettes de l'époque néolithique ; dans les montagnes de l'Aurès,Championnière et le médecin inspecteur Védrènes, ont vu les T'bibs kabyles continuer cette pratique et l'appliquer aux convulsions, aux migraines, aux névralgies. Voici que, sous le couvert de

l'antisepsie, et à la faveur de ce renouveau dont le trépan est l'objet, la chirurgie reprend contre l'épilepsie essentielle l'intervention de l'époque préhistorique et des empiriques arabes. Et il faut bien reconnaître que, comme ses superstitieux devanciers, l'opérateur de l'ère actuelle marche encore trop souvent à l'aveugle contre ce « mal sacré ».

1° Des conditions anatomiques et cliniques de l'intervention. — § 1er. Épilepsie jacksonienne. — Sans doute, dans le groupe des épilepsies, nous avons isolé nettement une espèce : l'épilepsie partielle, l'épilepsie jacksonienne. L'expérimentation, infirmant le dogme erroné de l'inexcitabilité de l'écorce cérébrale, nous a montré des animaux rendus épileptiques par des excitations corticales modérées, mais répétées et additionnées. La clinique a établi d'autre part quelques types d'épilepsie limitée, « parcellaire », qu'annonce une aura motrice bien localisée à un groupe musculaire: ils peuvent rester à l'état de «monospasme » circonscrit à la face, au membre supérieur; ou ils deviennent un « hémispasme » envahissant tout un côté du corps; ou bien enfin, après limitation initiale, ils se généralisent et passent à l'état d'épilepsie totale. Dès lors, il était rationnel de soupçonner l'origine corticale de ces épilepsies partielles ; et, partant, il fallait essayer d'agir sur la région de l'écorce correspondant au groupe musculaire primitivement ou essentiellement intéressé par les secousses convulsives. Il était logique de supposer, à ce niveau, soit dans l'os, soit dans les méninges, soit dans le « manteau cérébral » lui-même, pour parler comme les Allemands, une lésion « épileptogène », dont la suppression entraînerait la disparition des manifestations convulsives. De fait, quand le chirurgien est intervenu dans ces conditions, il a parfois obtenu le succès. Horsley qui, le premier, eut recours à la trépanation pour guérir l'épilepsie jacksonienne non traumatique, pouvait, dès 1886, présenter à l'Association médicale britannique quelques malades guéris. Or, au point de vue opératoire, deux éventualités peuvent s'offrir : ou bien le chirurgien est conduit, par des signes de localisation, à une lésion grossière de l'os, des méninges ou de l'écorce et peut la supprimer ; ou bien il ne rencontre aucune altération du crâne, il trouve une dure-mère d'apparence saine et, s'il l'incise, une écorce d'intégrité anatomique parfaite en apparence. Dans la première hypothèse, il n'est, à vrai dire, plus question d'épilepsie essentielle: c'est un néoplasme, un reliquat cicatriciel de traumatisme, une lésion syphilitique ou tuberculeuse qui crée l'irritation corticale, et l'ablation de la production pathologique peut, dans les limites que nous avons discutées à propos des tumeurs cérébrales et de l'épilepsie traumatique, amener la cessation des accès convulsifs.

Pour l'épilepsie essentielle, en général, il n'existe point de lésion apparente des méninges et de l'écorce. Et le chirurgien se bornait jusqu'à présent à une trépanation purement exploratrice, à l'ouverture d'une brèche crânienne dans la région rolandique plus ou moins nettement désignée par le symptôme local, à l'incision de la dure-mère dans l'étendue correspondante. Que peut réaliser, au juste, une semblable intervention?

Une décompression locale du cerveau? En toute hypothèse, un certain nombre d'opérés ont été ainsi guéris.

On nous dit maintenant : l'écorce a beau être saine, en apparence, elle présente dans 'ces épilepsies partielles des lésions histologiques, des altérations cellulaires et une sclérose névroglique, que démontrent les études microscopiques récentes. Dès lors, on propose d'exciser ces « champs corticaux », siège et cause de ces épilepsies partielles. Horsley, qui fut le promoteur de ces interventions, cherche, en électrisant l'écorce avec un excitateur faradique, au moyen d'un courant peu intense, supporté sur la langue, le centre cortical exact du mouvement par lequel débute l'attaque; puis il excise cette portion de l'écorce. Nous avons, à l'occasion de l'épilepsié traumatique, débattu les arguments d'ordre théorique qui sont ici présentés. Les faits cliniques ont plus d'importance : or, jusqu'à présent ils n'affirment point, de façon décisive, la supériorité de l'excision des centres. Ce n'est ni de l'aggravation opératoire, ni des paralysies, d'ailleurs temporaires, que nous tirons nos objections; c'est de l'insuffisante netteté du résultat thérapeutique, incomplet ou trop peu suivi. Jusqu'à plus nombreux contingent de faits, la trépanation simple, décompressive, d'action aussi empirique que jadis, produit des résultats qui ne semblent point inférieurs à l'opération d'Horsley. D'ailleurs, de l'Amérique même s'élèvent des protestations contre les illusions et les abus de cette chirurgie cérébrale : à des travaux hâtifs, relatant des cas confus et mal observés, suivis de guérisons précocement proclamées, succède une critique plus rigoureuse et plus loyale des faits, et la récente monographie de Mason (1), reflète bien cette plus exacte appréciation des choses.

§ 2. Épilepsie essentielle. — L'incertitude opératoire s'accroît quand il s'agit de l'épilepsié vraie, à convulsions générales sans aura motrice nette, sans spasme localisé qui puisse orienter l'action du chirurgien. Sans doute, l'opérateur se tiendra sur la région des centres : mais de quel côté, si les deux se convulsent également? Et encore, dans le cas d'aura sensorielle, de trouble de l'ouïe ou de la vue, dont on a cité des exemples, ne sera-t-il point tenté de déserter la zone rolandique pour se porter vers la région du pli courbe, vers le lobe occipital? Aussi est-il forcé d'accepter, comme guide, des indices peu décisifs. Chez [un malade, Championnière trépane à droite vers la région postérieure du pariétal, parce qu'à ce niveau existe un point douloureux fixe ; chez un autre, il ouvre le crâne dans la région des centres à gauche, parce qu'il y a de la difficulté dans l'élocution ; ce sont encore des troubles de la parole qui, chez un troisième, le conduisent à pratiquer clans la région temporale gauche une grande baie osseuse de 6 centimètres sur 5.

On objectera qu'il ne s'agit point là d'une intervention réclamant une orientation précise : il suffit de « desserrer » le cerveau, et la couronne de trépan y réussit où qu'on la place. Mais que sont les résultats? Il est certes difficile de les juger sur les statistiques, en somme mal composées

(1) EmviN Gaillard Mason, De la valeur de l'intervention opératoire dans le traitement de l'épilepsié, Médical News, 21 mars 189G.

de cas inégaux et sans histoire. Comme statistique rigoureuse, celle de Mason offre les meilleures garanties: elle ne compte comme guéris que les cas où il n'y a pas eu de récidive dans les trois ans qui ont suivi l'opération ; or, sur 70 cas d'épilepsie, elle n'enregistre que trois guérisons stables.

2° Des résultats de l'intervention. — Et l'on comprend ces insuccès. Sur les épileptiques pèse souvent une hérédité nerveuse, dont cependant les acquisitions récentes sur la pathogénie des épilepsies tendent à réduire l'influence. De plus, quand ils viennent au chirurgien, ce sont, la plupart du temps des épileptiques déjà invétérés, bromures et douchés en vain depuis de longues années : le système nerveux a pris l'habitude des manifestations convulsives, et le mal est incurable. Que, dans un cas d'épilepsie récente, chez un sujetà hérédité favorable, dont les crises vont croissant rapidement en durée et en intensité, on intervienne, surtout quand une aura motrice ou des spasmes limités dirigent le trépan, nous acceptons l'indication devant l'insuffisance des moyens médicaux et la navrante situation sociale de l'épileptique ; et nous croyons, pour eux, à de bons résultats possibles. — Mais chez les vieux épileptiques généraux, issus de souche nerveuse, la guérison définitive n'est point à espérer. Von Bergmann (1) est, à bon droit, sceptique sur les statistiques « fallacieuses et insignifiantes » qui enregistrent les guérisons opératoires de l'épilepsie. Dougalls (2) n'a-t-il point compté avec confiance 179 guérisons sur 296 trépanations pour épilepsie : succès opératoires, rectifie von Bergmann, mais non succès thérapeutiques ; car la plupart de ces faits ont été publiés dans le premier mois. Or, tout médecin qui a observé dans un asile d'épileptiques, a eu l'occasion de voir des suspensions d'attaques aussi longues suivre des périodes de crises journalières. Maclaren (3) a bien montré, en un travail intéressant, que, chez les épileptiques opérés pour un cancer, une maladie articulaire, etc., l'acte opératoire suffit pour provoquer des trêves semblables. Et la ligature des vertébrales, que Chalot a essayé de remettre en vogue, n'a probablement point d'autre action.

Au total, la question ne saurait se trancher, ni par un optimisme opératoire trop confiant, ni par une abstention trop systématique. A défaut d'une guérison définitive, possible mais rare, il faut savoir se contenter d'une amélioration notable. La suspension des crises pendant quelques mois, l'atténuation de leur violence sont des résultats qui valent une trépanation ; d'autant que le résultat opératoire peut être consolidé par l'emploi du bromure, « aliment de l'épileptique guéri», comme dit Grasset. « J.e pourrais, dit Championnière (4), citer le cas d'un sujet qui avait des attaques nocturnes, d'une extrême intensité, qu'il fallait garder à vue. Depuis dix ans, les attaques, tout en se reproduisant, sont beaucoup plus

(1) Von Bergman?!, Die chirurgisctie Behandlung der Ilirnkrankheiten. Archiv fiir klin. Chir., Bd. XXXVI, 1887, p. 843.

(2) Mac Dougalls, Journal of'nervous and mental diseuses, 188-3, p. 417.

(3) Maclaren, Edinb. med. Journal, January 1875.

(4) Lucas Cbampionnière, Elude clinique sur G4 cas de trépanation du crâne. Journal de médecine et de chirurgie pratiques, "J."> mai 189i.

rares et si peu violentes qu'il n'a plus besoin d'aucune surveillance nocturne. Dans un autre cas, un enfant qui était renvoyé de toutes les écoles a pu reprendre ses études et les faire avec une entière intelligence. » Nous pensons d'ailleurs que les crâniotomies, largement exploratrices, avec résection temporaire, pourront avoir de plus complets effets que les couronnes étroites autrefois employées et que la nécessité d'une technique sans défaut doit faire réserver ces interventions aux chirurgiens expérimentés et outillés. Nous estimons aussi que les résultats seront d'autant meilleurs que l'intervention sera entreprise plus précocement, avant que la sclérose névroglique ou que la lésion cérébrale épileptogène ne se soient constituées de façon immuable : en opérant tôt, on peut compter davantage sur l'action curative d'une large trépanation qui n'a pas besoin de toucher au cerveau lui-même, qui agit, soit en décomprimant l'encéphale, soit en y provoquant des changements de circulation et de nutrition cellulaire.