HYDROCÉPHALIE

et réductible sous une pression extérieure grâce à la souplesse de sa boîte et aux fontanelles fibreuses persistantes. De plus, la distension ventriculaire est énorme, refoulant excentriquement la substance cérébrale, réduite à une mince écorce appliquée contre la face interne du crâne : toute ponction, à une profondeur de plus de trois centimètres, évacuera sûrement le ventricule.

Dans les hydrocéphalies acquises, les circonstances anatomiques sont tout autres. On n'a plus affaire à ces ventricules amplement et également dilatés, à cavité peu distante de la paroi, accessibles sur presque tous les points. Le crâne est ossifié, cessant d'être réductible et de se laisser traverser d'un coup de trocart : il faut donc trépaner l'os pour se donner un accès vers le ventricule et placer cet orifice de trépan au bon endroit, pour atteindre ce ventricule le plus sûrement, à travers la moindre épaisseur de l'encéphale, et dans ses points habituellement distendus ; de plus, puisque la compression ne peut plus exercer ici son rôle adjuvant, il convient par le drainage de donner issue continue aux liquides qui exercent sur le cerveau leur dangereuse compression excentrique. De là, la méthode de la « trépano-ponction » : Wernicke fut le premier en 1881 à faire cette proposition opératoire; Zenner la reprit en 1886; en 1888, Keen apportait, à son appui, trois observations. — Une autre proposition a été faite : puisque les ventricules sont alors d'accès difficile, contentezvous, a-t-on dit, d'ouvrir et de drainer l'espace sous-arachnoïdien : cet espace et les ventricules communiquent par plusieurs orifices; il suffît donc, après trépanation et résection d'un fragment de dure-mère, de pratiquer l'ouverture de l'espace sous-arachnoïdien pour donner issue au liquide ventriculaire. — Enfin, un troisième procédé réalise indirectement cette évacuation du liquide céphalo-rachidien : c'est la ponction du canal rachidien qu'on ouvre dans la région lombaire, car au-dessous de la deuxième vertèbre lombaire chez l'adulte, de la troisième chez le jeune enfant, la queue de cheval existe seule.

2° Traitement de l'hydrocéphalie congénitale. — Les ponctions répétées et aseptiques sont donc ici le traitement de choix. On laissera tranquilles les hydrocéphales qui présentent en même temps des anomalies incompatibles avec une longue survie, ceux dont l'accumulation ventriculaire est trop volumineuse, ceux qui ont un spina-bifida, un becde-lièvre compliqué, ceux que la cécité et la paralysie clouent au lit ; ceux encore dont l'affection évolue lentement, car il en est qui ont vécu quatre, cinq, dix, et même, d'après les exemples fameux de Frank, soixante-douze et soixante-dix-huit ans, et il n'en est peut-être aucun qui ait survécu autant à une intervention. Certains disent, avec Trousseau : « A quelle déplorable existence sont condamnés les malheureux dont les jours se prolongent! Tant qu'on les porte dans les bras, ils peuvent à peine supporter le poids de leur tête; plus tard, quand ils commencent à marcher, ils sont vacillants ; le mal faisant des progrès, ils ne peuvent plus se tenir debout, ils sont obligés de garder le lit. » Mais ils vivent, du moins ; si l'on intervient chirurgicalement, voici ce qui se passe

d'ordinaire: on fait, à quelques jours d'intervalle, deux, trois, quatre, cinq évacuations aspiratrices de 100 à 300 grammes de liquide ventriculaire ; l'enfant les tolère ; telle tête de 50 centimètres de tour arrive, la compression aidant, à présenter quelques centimètres de réduction; finalement, des accidents d'encéphalo-méningite, toujours à prévoir puisqu'ils peuvent apparaître spontanément chez ces malades, emportent le jeune enfant.

C'est dans les degrés moyens d'hydrocéphalie, c'est lorsque, dans le cours d'une hydrocéphalie peu accusée, on observe une brusque aggravation des symptômes traduisant des phénomènes de compression, de la dyspnée, de l'œsophagisme, du laryngisme, des convulsions, que l'intervention opératoire est le mieux indiquée. N'eût-elle alors, suivant la comparaison de West, que la valeur de la ponction abdominale dans l'ascite, ne pût-elle qu'influencer à titre palliatif ces complications d'hypertension crânienne, l'évacuation aspiratrice n'en est pas moins un secours à ne pas négliger: aseptique, progressive, capillaire, elle peut être répétée sans les dangers d'autrefois. L'aiguille sera plongée à une profondeur de 2 à 5 centimètres vers l'un des angles latéraux de la fontanelle antérieure; l'écoulement du liquide sera gradué et ralenti; la quantité évacuée peut aller de 100 à 300 grammes au maximum; elle se mesure d'ailleurs à la tolérance cérébrale de l'enfant, et s'arrête s'il survient des convulsions, de la perte de connaissance. L'antisepsie du point de ponction est de rigueur; un pansement iodoformé ouaté couvre le crâne ; des tours de flanelle ou des bandes de gaze mouillées réalisent la compression.

La reproduction rapide du liquide est d'un fâcheux pronostic; si la mensuration montre un gain notable, la réduction sera poursuivie par des ponctions répétées, à des intervalles de 12 à 15 jours, et la compression ne se suspendra à aucun moment du traitement. Mais il ne faut point s'illusionner sur la valeur curative de celui-ci ; dans notre service d'enfants,, à Montpellier, nous l'avons employé chez trois jeunes malades sans résultats de quelque valeur. Dieulafoy n'a observé que des améliorations temporaires ; West, en 1842, enregistrait 16 guérisons sur 50 interventions par la ponction: or, ce ne sont là, comme il l'a dit lui-même, que des résultats trompeurs, trop peu suivis, manquant de détails probatoires: toutes corrections faites, ces seize guérisons se réduisent à quatre, et encore une demeure-t-elle très suspecte. La ponction avait échoué entre les mains de Dupuytren, de Breschet, de Malgaigne : en dépit de l'asepsie et des aspirateurs perfectionnés, nous risquons fort d'échouer comme eux dans la presque totalité des cas ; et les observations colligées par Niiyens (1) nous confirment en cette crainte.

3° Traitement des hydrocéphalies acquises. — Ponction du ventricule après trépanation : ouverture de l'espace sous arachnoïdien cérébral après trépanation ; ou drainage éloigné du liquide encéphalo-rachidien

(I) NiïYENS, Du traitement chirurgical de l'hydrocéphalie. Annales de la Société demédecine d'Anvers, p. 147-163, 1894 .