RÉPARATION DES PERTES DE SUBSTANCE DU CRANE

dessous de la pince. Si la branche vasculaire est dans un canal ou sillon osseux, on peut faire un tamponnement à la gaze stérile sous le rebord osseux ou saisir ce rebord entre les deux mors d'une forte pince à forcipressure. — Quand un sinus est ouvert, il ne faut point s'émouvoir : Terrier, Bergmann, Weir ont pu lier le sinus longitudinal supérieur; le plus souvent, on arrête l'hémorragie par le tamponnement à la gaze iodoformée ou par le bourrage au catgut.

V. Exploration du cerveau et de ses enveloppes. — Le crâne une fois ouvert, la dure-mère apparaît. L'examen doit porter : 1° sur sa couleur; 2° sur ses modifications de saillie et de battement. La dure-mère normale, recouvrant un cerveau normal, est d'un bleu très clair, presque blanche : lors d'hémorragie intradurale, elle est d'un bleu foncé; elle est jaunâtre lors d'un abcès peu profond. — Fait-elle saillie par l'orifice de trépanation? Les battements normaux sont-ils absents? C'est qu'il y a hypertension, soit par tumeur, soit par collection de pus ou de sang, dans l'espace sous-arachnoïdien ou dans les cavités ventriculaires.

Devant la constatation de ces phénomènes, il est indiqué de fendre la dure-mère pour aller explorer le cerveau : on la saisit entre deux pinces et l'on -sectionne aux ciseaux le pli soulevé. Puis l'incision est agrandie en croix, et chacun des quatre petits lambeaux récliné par une pince. Le chirurgien peut ainsi tomber sur des lésions immédiatement sous-durales : pachyméningite interne hémorragique ; tumeurs énucléables ou non de la pie-mère et de la surface cérébrale ; kystes d'origine hémorragique ; lésions traumatiques du cortex ou esquilles superficiellement refoulées ; foyers limités d'infection méningée.

Si la lésion est profonde, centrale, il faut explorer le cerveau. Le toucher digital s'insinuant, au delà des limites de l'orifice, sous ses bords, permet de constater les changements de consistance, par rapport aux parties voisines. La ponction exploratrice, surtout dans le cas d'abcès présumé, fournira d'utiles renseignements. L'incision du cerveau, déjà conseillée par Quesnay, est légitime si elle paraît indiquée : les expériences de Flourens nous ont, dès longtemps, enseigné la possibilité de faire subir à l'encéphale des exérèses étendues ; celles de Spitzka ont montré avec quelle facilité le cerveau supporte et répare les ponctions et incisions. Le bistouri sera plongé sur la crête des circonvolutions, parallèlement à la couronne rayonnante : on peut le faire pénétrer à 2 centimètres, inciser sur une longueur de 2 à 3 centimètres, ce qui permet d'introduire le petit doigt dans la substance cérébrale et d'en faire l'exploration.

3° Réparation des pertes de substance du crâne. — Une perte de substance crânienne ne se comble point par régénération osseuse. Le péricrâne, la dure-mère et les expansions médullaires venues du diploé concourent à cette réparation ; mais cette triple source d'ossification est impuissante — les faits cliniques et expérimentaux le prouvent — à obturer complètement une perforation crânienne, sauf chez un sujet très jeune et pour un orifice très réduit. Or, c'est pour les conditions inverses que cette obturation esta souhaiter afin d'empêcher, après une large excision

osseuse, la hernie du cerveau et son défaut de protection, qui nécessite le port d'un appareil prothétique, formé d'une plaque de cuir bouilli. En général, la brèche crânienne n'est fermée que par un tissu fibreux, surmonté d'une cicatrice molle, quelquefois douloureuse.

De là des tentatives de divers ordres pour obturer ces pertes de substance du crâne. Or, cette « ostéoplastie crânienne » est inutile ou contreindiquée dans maintes interventions : les esquilles qu'on enlève pour un traumatisme sont des portions sacrifiées sans retour; toutes les fois qu'il faut maintenir, pour le drainage, une ouverture permanente, il ne saurait non plus être question d'autoplastie ; quand on fait une crâniectomie libératrice pour épilepsie, pour microcéphalie surtout, le maintien de la brèche osseuse est le but de l'intervention. — Au contraire, il est avantageux parfois de disposer de moyens capables de nous découvrir le cerveau le plus largement possible pendant l'opération sans le priver, sur une trop grande étendue, de sa protection crânienne : tel est le cas des tumeurs et des abcès de l'encéphale. Ici, comme pour le ventre, l'intervention a d'autant plus de chance d'être complète et exacte que l'incision exploratrice a plus d'ampleur; mais cela suppose une réparation possible de ces vastes brèches.

§ 1er. Réimplantation osseuse. — Une rondelle de trépan, réimplantée dans son trou, peut elle s'y greffer et y vivre sans résorption? Le résultat est possible, démontré expérimentalement par Adamkiewicz et Mossé, cliniquement par les faits de Wedemeyer et Mac Ewen. Mais, en général, ces greffes sont condamnées à une résorption progressive et à une transformation fibreuse. Elles ne sauraient d'ailleurs convenir qu'à de petites pertes de substance, au trou même de la rondelle : en pareil cas, l'ostéoplastie, de succès inconstant, est superflue.

§ 2. Greffe osseuse. — Emprunter un fragment osseux au squelette du sujet lui-même, comme le fît Seydel qui employa un lambeau ostéopériostique pris au tibia ; ou recourir à une greffe animale, comme Mac Ewen qui choisit une portion de pariétal de chien, Ricard et Schmitt qui taillèrent leur lambeau dans l'os coxal du même animal, ou nous-même qui l'avons emprunté à l'omoplate d'un jeune chien : tels sontles procédés de l'hétéroplastie. Ils sont, eux aussi, incapables de faire un tissu osseux stable et se résorbent. — Ils ne valent donc pas mieux que les pièces d'os décalcifié, employées par Kummel, qui, comme nous l'avons vu en étudiant la greffe osseuse, servent de charpente au travail de réossification ; or, comme ce travail est incapable ici d'aboutir à une obturation, mieux vaut s'abstenir de l'emploi de ces corps étrangers.

§ 3. Autoplastie par glissement. — Couvrir une perte de substance, en empruntant aux parties voisines du crâne, un lambeau comprenant la peau, le périoste et une couche d'os et tenant par un pédicule cutané : c'est un procédé dont Ollier, Wolff et Konig ont montré la réalisation possible, mais qui n'est susceptible que d'applications restreintes.

§ 4. Résection temporaire du crâne. — Au contraire, s'il est un procédé opératoire capable d'améliorer la chirurgie cérébrale, de permettre une