FRACTURES DU RACHIS : RÉDUCTION

première semaine ; trois blessés ont succombé dans le courant du premier mois, cinq durant le deuxième ; d'autres ont duré plusieurs mois. Sur douze fractures lombaires avec une issue fatale, six se sont prolongées au delà de deux mois. Mais, quel que soit le délai, c'est, comme on peut le voir d'après les tracés graphiques de Burrell, la mort qui termine le plus souvent ce misérable état.

§101'. Indications de la réduction. — On ne restera donc pas spectateur impuissant de cette mort progressive. Au niveau de la fracture, et dans le cas d'inflexion en avant, c'est sur le fragment inférieur du corps de la vertèbre, saillant dans le canal rachidien, que la moelle, pressée, d'autre part, par l'arc vertébral, se coude et s'écrase. Dans les premières heures, ce n'est encore que de la compression, accident curable et corrigible. Si, comme l'observe Burrell (1), on attend trente-six à quarante-huit heures, un véritable ramollissement ulcéreux se sera produit aux points comprimés: lésion irrémédiable ou difficilement réparable. Et les recherches plus récentes ont confirmé la précocité de ces lésions traumatiques et trophiquesde la moelle. Il est illogique d'arguer delà curabilité de certaines plaies de la moelle, guéries par régénération spontanée, et d'attendre cette réparation naturelle. Loin d'être une excuse à l'inaction, cette régénération possible est une invitation à agir vite et à libérer la moelle avant qu'elle ait subi de trop graves lésions.

§2. Réduction non opératoire. — Voilà donc réédité le précepte formulé par Desault dès le commencement du siècle : « Réduire les fractures du rachis quand elles s'accompagnent de déplacements marqués et de phénomènes médullaires graves. » La difficulté est de mettre en pratique ce précepte : les manœuvres sont difficiles. Cependant quelques chirurgiens ont réussi au moyen de l'extension continue par le simple poids du corps, le blessé étant placé sur un plan incliné à 45 degrés. C'est ce que fit Malgaigne, qui aida la réduction par des coussins soulevant la région fracturée et réduisant l'angle de déplacement. Gay (2) essaya de l'extension continue par des poids : le malade guérit, mais avec des troubles paralytiques persistants.

Les premières observations de réduction immédiate ont été publiées par Tuson en 1844. Chez un malade atteint de paraplégie sensitive et motrice et de priapisme, Tuson « fit fixer la tête et tirer graduellement sur les jambes; le mouvement et la sensibilité reparurent; le malade dit qu'il était guéri; il leva les jambes et les agita en tous sens; le priapisme cessa ». Parise (3) fut le premier en France à réduire une fracture rachidienne. « Le blessé fut placé sur le ventre ; quatre aides vigoureux pratiquèrent l'extension, en tirant les uns sur les malléoles, les autres sur les condyles du fémur : d'autres aides firent en même temps la contreextension en soutenant le blessé par les aisselles. » Trois reprises de traction vigoureuse furent faites; et comme il n'obtenait point la

(1) Burrell, Boston med. and surg. Journal, vol. CXVII, n° 9, 1887.

(2) Gay, The Lancet, 11 mars 1876, p. 350.

(3) Pakise, Gaz. des hôpitaux, 1873, p. 346.

réduction, même en appuyant sur la saillie avec l'éminence thénar de sa main droite, Parise monta sur le lit, poussa la saillie avec le genou droit, pesant ainsi de tout son corps, en même temps que l'on continuait l'extension et la contre-extension. La réduction fut obtenue. Les tractions avaient duré environ quinze minutes. Le malade fut retourné avec précaution en le maintenant par les épaules et les côtés du bassin. On put constater que la paraplégie avait complètement disparu. - — Le succès seul légitime une semblable violence et voici des moyens mieux gradués pour obtenir la réduction :

Kônig (1) à Gottingen et Coskery (2) à Baltimore semblent avoir eu, en 1879, la même idée thérapeutique : appliquer à la réduction des fractures la suspension cervico-axillaire de Sayre, et son corset plâtré à l'immobilisation des fragments. Dans les quatre cas signalés par ces chirurgiens, le succès vint démontrer que le moyen était efficace. On peut hésiter à pendre un malade atteint de fracture dont les fragments sont exposés à subir des déplacements périlleux pour la moelle; mais on évite alors de faire cette suspension totale : il est plus simple de suivre la pratique de Burrell. Le trépied est installé sur le lit: deux aides soutiennent le patient par-dessous les aisselles et atténuent d'autant la pendaison cervicale ; le malade est porté prudemment du décubitus horizontal à la position assise dans le lit; et c'est dans cette attitude, tandis que le bassin et les membres inférieurs ne quittent pas le lit, que se fait l'extension et que le chirurgien dirige la coaptation des fragments. Cette variante garantit des périls de la suspension céphalique. Le corset plâtré est confectionné avec les soins qui règlent sa fabrication dans le cas du mal de Pott. Il faut redoubler de précautions pour éviter la compression irrégulière de l'appareil : elle exposerait à des eschares, en raison de la déchéance trophique des tissus.

Le rachis doit être manipulé avec la plus grande douceur, et l'application de la jaquette plâtrée par bandelettes suivant la méthode de Furneaux-Jordan, exposée à propos du mal de Pott, rend ici de signalés services. Dans les fractures portant sur le segment cervical, personne n'osera suspendre le blessé par la tête. Et, d'autre part, le jersey plâtré s'applique difficilement à cette lésion. Voici la façon de procéder : le' poids du corps faisant la contre-extension, deux compresses matelassées sanglent, l'une le menton, l'autre la nuque : on les coud à leur intersection en forme d'une fronde sous-maxillo-occipitale à laquelle vient se fixer une corde réfléchie sur une poulie et supportant un poids de 1 à 4 kilos. C'est un parfait moyen de réduction et d'immobilisation.

Konig eut trois succès sur trois cas. Les deux premiers, il est vrai, concernaient des malades chez lesquels les symptômes paralytiques n'étaient point très accentués; mais le troisième, qui ne pouvait plus détacher ses extrémités inférieures du lit, vit, dès le lendemain, disparaître

(1) Konig, Centralblatt fur Chirurgie, n° 7, 1880.

(2) Coskery, Neiv-York med. Journal, mars 1880, p. 265.