RÉSECTION TEMPORAIRE DU' CRANE

ample crâniotomie exploratrice, d'accroître notre diagnostic et la valeur de nos interventions, c'est la résection temporaire du crâne, qui remplace le trépan, perte de substance définitive, par le déplacement momentané d'un panneau osseux capable de se rabattre tout en conservant avec les parties molles des connexions suffisantes pour assurer sa reprise. Ollier a eu l'idée de cette méthode; Chalot l'a exposée en 1886; Wagner l'a méthodisée. Wagner donne à son incision la forme d'un Q ; Chalot et Bruns celle d'un trapèze à petit côté inférieur. Ce sont les formes de choix : après la section des parties molles, on incise le périoste le long du lambeau rétracté ; quelques trous étroits de trépan permettent d'amorcer l'ouverture sur plusieurs points; puis l'os est attaqué à la scie du polytriteur ou du moteur électrique, obliquement de dehors en dedans; l'os sous-jacent au pédicule est sectionné au ciseau sans toucher aux parties molles : quand le lambeau ostéo-cutané est assez mobilisé, on le récline, le laissant adhérent au crâne par un pédicule souple de 3 centimètres de large au moins. Après l'exploration et le traitement des lésions intracrâniennes, on le rabat et l'on suture les parties molles. C'est un véritable procédé à tabatière.

4° Après l'opération. — Le plus souvent le drainage est indiqué, soit qu'il se borne à drainer les parties superficielles, soit qu'il draine le cerveau même. Mais le séjour du drain doit être abrégé, suivant le précepte de Horsley et des chirurgiens américains. S'il est possible, la duremême sera suturée au catgut fin stérile : la déperdition du liquide encéphalo-rachidien n'est point indifférente, surtout chez les enfants. On fait un pansement antiseptique légèrement compressif : une capeline de bandes de mousseline souple ou de flanelle, tenant sous le menton.

Certes, nous sommes armés contre l'hémorragie; l'asepsie nous a délivrés de la méningo-encéphalite, échec fatal des interventions durant toute la période préantiseptique de ce siècle, ce qui explique bien l'éclipsé de la trépanation. Mais il ne faut point s'abuser : la chirurgie cérébrale garde une gravité immédiate considérable, et le s/wck est malheureusement un péril avec lequel il convient de compter largement : sur huit cent deux opérations sur le cerveau, Chipault compte une mort par shock pour soixante interventions ayant atteint le cerveau antérieur, 30 pour 400 ayant attaqué la convexité du cerveau moyen, 11 pour 50 ayant porté vers la base du crâne. La pathogénie en est débattue; la thérapeutique précaire : mettre le malade en position de tête déclive; le réchauffer; faire des injections d'éther ou de sérum ; c'està peu près tout.

TRAUMATISMES DU CRANE

A. — Lésions traumatiques des parties molles.

Un malade est atteint de traumatisme limité aux parties molles : s'il y a eu au début un peu de commotion, l'absence de phénomènes généraux

graves ou leur disparition rapide rassurent le chirurgien. D'ailleurs, de deux choses l'une : ou l'on a affaire à une plaie des parties molles, ou à une contusion sans plaie. Dans le premier cas, il n'est point défendu de faire un examen aseptique : une sonde ou l'index exploreront le foyer et reconnaîtront les éraillures périostiques, les dénudations osseuses, les corps étrangers et tous les accidents de surface de la table externe.

Dans le second cas, la bosse sanguine mérite toute l'attention : « Rien ne ressemble mieux à l'enfonçure du crâne », disait J.-L. Petit. Si l'on palpe les téguments, de la périphérie vers le centre, on a l'illusion de sentir la paroi crânienne, alors que peu à peu l'on en demeure séparé par une lame œdémateuse d'épaisseur croissante. Puis, tout à coup, il semble que l'index plonge dans une dépression bordée par un anneau résistant, analogue au cadre dur du céphalématome, et comme lui formé d'un bourrelet inflammatoire. On croit à un enfoncement osseux à marsre nette, et l'erreur est surtout facile lorsque la violence a été grande, qu'il y a eu de la commotion cérébrale concomitante, des ecchymoses palpébraies, de l'épistaxis, du ralentissement du pouls. — Kônig a vu ce phénomène tromper des chirurgiens en renom : ils ont cru à une fracture avec enfoncement et ont agi en conséquence. Bruns cite un cas où il épargna au blessé les chances d'une trépanation. Un bon moyen pour éviter cette méprise est d'exercer une longue pression de l'index sur l'encadrement œdémateux ; on peut ainsi modifier et reculer ce bourrelet limitant.

1° Hémostase. — La superficialité des lésions une fois établie, le traitement est simple. On s'occupera de l'hémostase avant tout. Les troncs artériels doivent être liés. Au oioyen de deux pinces à pression qui l'ont d'excellents écarteurs, on éverse les deux lèvres de la plaie, et l'on guette sur la tranche de section les petis jets sanguins ou les bouts de vaisseaux apparents. La ligature des petites branches réussit d'autant moins qu'elles sont plus adhérentes à la trame dense du derme; et les pinces de Kocher, avec leur croc terminal qui mord en pleins tissus, sont supérieures aux modèles qui dérapent et lâchent. Le ténaculum rend aussi d'excellents services : grâce à lui, on saisit les parties molles au voisinage du point saignant, et on lie en masse. Il faut des cas exceptionnels pour qu'on soit obligé à la ligature méthodique des troncs de la temporale ou de l'occipitale; chacun sait les règles de ces opérations et nous n'insistons pas. Ces ligatures valent mieux que celle de la carotide externe, pratiquée par quelques chirurgiens trop entreprenants. A la tête, du reste, grâce au plan osseux sous-jacent de la gaze iodoformée qu'on chiffonne et tamponne sur la plaie vient à bout de la plupart des hémorragies.

2° Antiseptisation. — On rasera les cheveux dans le voisinage de la plaie. J.-L. Petit voulait, avec quelque raison, qu'on rasât toute la tête : c'est le moyen de bien explorer et de désinfecter complètement. De plus, le cuir chevelu doit être mis au net par un savonnage à la brosse qui balaye les enduits gras et les pellicules : un rapide lavage à lether complète cette toilette antiseptique.