LUXATIONS DES VERTÈBRES : RÉDUCTION

un blessé paraplégie, incapable de retenir ses selles, ne présente qu'une légère saillie au niveau de la septième cervicale. La nécropsie montre une luxation de la septième cervicale, et un caillot rougeâtre intramédullaire, de 4 millimètres de diamètre, s'étendant jusqu'à 7 centimètres au-dessus du point comprimé : c'est de cette « hématomyélie » que mourait au huitième jour le malade, et la correction du déplacement n'y eût rien changé. D'autant qu'il faut compter avec la congestion et la commotion médullaire, et avec ces troubles paralytiques post-traumatiques dont Leudet et Erichsen nous ont donné le tableau : qu'un chirurgien croie en pareil cas trouver une déformation rachidienne, il essaye de réduire et le voilà lancé dans une intervention inopportune.

Or, de telles manœuvres ne doivent pas toujours être inoffensives. « M. Causse, dit Malgaigne (1), fut appelé près d'un homme qui venait de se laisser tomber d'un chariot, la tête en arrière sur la roue d'une voiture qui était à côté. Aucun symptôme de luxation ; point de paralysie ; le blessé se plaignait seulement beaucoup lorsqu'il remuait les épaules. Il alla bien jusqu'au troisième jour: alors un rebouteur ignorant imprima à la tête des mouvements inconsidérés qui déterminèrent un bruit de craquement et une douleur déchirante. Le blessé fut frappé aussitôt de paralysie, et succomba quatre jours après. L'autopsie fit voir une luxation complète en avant de la cinquième vertèbre cervicale. Il y eut procès : l'un des médecins entendus dans l'affaire pensa que la chute avait produit une semiluxation que les manœuvres du rebouteur auraient rendue complète. Cette opinion n'est peut-être pas sans vraisemblance : mais alors la semi-luxation n'aurait donné lieu à aucun accident grave avant (nous dirons : sans) les manœuvres du rebouteur. »

§ 3. Ses cointre-indications. — Avec un diagnostic exact, quels que soient la lésion de la moelle épinière et les symptômes observés, le chirurgien a le droit de tenter la réduction. Richet (2) conseille l'abstention lorsqu'on soupçonne des lésions médullaires graves, « la réduction n'ayant pas le pouvoir de faire cesser des accidents qui tiennent à une lésion accomplie du cordon rachidien ». Non, mais elle peut au moins les enrayer. On n'est jamais sûr du degré de la lésion médullaire, et si c'est de compression simple ou de contusion qu'il s'agit. Dans la discussion soulevée par les communications de Wagner, Czerny demandait à ce chirurgien quels symptômes lui permettaient en pratique d'asseoir le diagnostic différentiel si important pour la décision thérapeutique à prendre ; Wagner répondit qu'il n'avait, comme considération déterminante, que l'étude des réflexes, supprimés dans la compression simple. Au reste, lors même qu'il y aurait de la contusion médullaire, la notion de la régénération de la moelle, si bien démontrée par les travaux récents, n'est-elle point la condamnation de l'abstention?

Que l'on considère de plus la destinée du blessé dans le cas de ces luxations cervicales à symptômes médullaires immédiats. C'est le plus souvent

(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, t. II, p. 368. ("2) Richet, (oc. cit., p. 50.

la mort avant les quarante-huit premières heures ; rares sont les survies de quelques jours. Les luxations unilatérales sont moins promptes en leurs effets et la réduction peut attendre; n'empêche que, le plus souvent, elles tuent en un mois ou deux quand on s'abstient de réduction. Celan'autoriset-il point une tentative, même désespérée? Ce que nous savons des réductions hardies de fractures rachidiennes nous est une leçon. D'ailleurs dans quelques cas on a vu — c'est Richet qui le déclare — « les symptômes les plus graves se dissiper comme par enchantement ». Le malade de Vrigonneau était complètement paralysé; le lendemain, sa respiration stertoreuse, son pouls imperceptible annonçaient une mort imminente ; le chirurgien tente la réduction : dès lors tous les accidents cessent, et deux mois après l'homme pouvait travailler. Chez les deux blessés de Barny, les membres inférieurs étaient paralysés : la paralysie disparut au moment même de la réduction, et l'un des blessés ne garda le lit que deux jours. Le malade de Witfeld (1) reprit son travail le lendemain; celui de Miguonneaux de Luynes (2) était suffoqué et en instance d'asphyxie : un craquement annonça la réduction, et « immédiatement l'opéré put respirer et se servir de ses jambes ». Le blessé de Ceely avait les quatre membres paralysés; sa respiration était stertoreuse; la cyanose s'accentuait de plus en plus. « Si l'on n'intervenait pas, dit Ceely, il était clair que la mort allait survenir »; aussitôt la réduction faite, « la sensibilité reparut; deux heures après il pouvait remuer bras et jambes, et ne se plaignait plus que d'une légère douleur à la nuque ».

2° Technique de la réduction. — § 1er. Manipulations. —La réduction de ces luxations est donc rationnelle et possible. Reste sa technique : Richet l'a bien réglée. Le malade assis à terre, tournant le dos au chirurgien, sera maintenu par deux aides qui, faisant une pesée sur chaque épaule, assureront la contre-extension. Le chirurgien embrassant de la main droite le menton, de la main gauche l'occiput, exercera une traction céphalique continue, régulière, sans à-coup ni déviation latérale. « Si l'on a affaire à une luxation complète en avant, dit Richet, pour dégager les apophyses articulaires inférieures qui ont sauté en avant des supérieures de la vertèbre sous-jacente, on doit exagérer un peu le mouvement de flexion, puis reporter lentement et doucement la tête et le cou en arrière. » C'est rationnel, mais il n'est point démontré que ce puisse être suffisant. Les réductions de luxation bilatérale n'abondent point : Boinet qui croit avoir réduit une luxation complète de la troisième cervicale dut, après deux minutes de traction progressive croissante, donner d'un coup de genou appuyé au niveau de la région cervicale inférieure, un « renfoncement » à ce segment rachidien. Ayres (3) coucha son malade en décubitus dorsal et dut réclamer pour l'extension céphalique le concours de deux aides, superposant leurs mains aux siennes : la tête, portée d'abord en arrière et en haut pour opérer le dégagement des apophyses articulaires,

(1) Witfeld, Gaz. méd., 1843, p. 381.

(2) Miguonneaux -de Luynes, Gaz. des hôpitaux, 1848, p. 80.

(3) Ayres, New-York med. Jouvn., January 1857, p. 9.