PLAI ES DE LA MOELLE

11 est quelquefois possible de faire de la thérapeutique causale en matière de lésions médullaires. Voici, par exemple, une fracture ou une luxation rachidienne qui s'accompagne de troubles médullaires : on réduit le déplacement, on maintient la correction par un corset plâtré, on décomprime le moelle, et souvent l'orage s'apaise. C'est d'autre part, une fracture ouverte, avec fragments esquilleux blessant le cordon médullaire : on débride, on trépane, on excise les débris irritants, et il arrive parfois que l'ablation de la cause supprime l'effet symptomatique. Mais ces succès supposent des lésions médullaires réparables; une pareille intervention peut bien supprimer une compression ; elle ne peut réparer une lésion destructrice.

Aider la réparation est du moins une indication qu'on peut remplir. L'immobilité dans une gouttière de Bonnet est pour la moelle le meilleur des antiphlogistiques et l'asepsie de la blessure le plus sûr prophylactique de l'inflammation méningée. Toute excitation fonctionnelle, toute irritation réflexe, seront écartées.

Quand les sphincters sont incontinents, la propreté scrupuleuse est de rigueur : toute souillure cutanée peut devenir 1' « amorce » d'eschares de décubitus. Placer le malade sur un matelas d'eau ; prévenir toute pression anormale sur un même point ; assurer de régulières évacuations ; se rappeler que, par suite de son anesthésie, le blessé ne se plaint point et que c'est au chirurgien de surveiller son dos, son sacrum, ses trochanters.

Si la vessie retient l'urine, il faut l'évacuer par un cathétérisme régulier et strictement aseptique : une sonde sale peut faire éclater une pyélonéphrite qui tuera vite le blessé. La position des membres paralysés sera surveillée : il faut craindre les difformités par contractures, par vicieuses attitudes, par rupture d'équilibre des muscles antagonistes. Les muscles atrophiés sont améliorés par les courants continus : l'application des mêmes courants à la moelle peut n'être point inutile pour sa restauration.

SPINA BIFIDA.

A. — Indications opératoires.

Le spina-bifida est, dans quelques cas rares, spontanément curable, soit que le pertuis de communication de la poche s'oblitère, soit que la fenêtre vertébrale se ferme : il reste alors un kyste isolé qui subit une rétraction progressive. Parfois, il arrive qu'une rupture spontanée de la poche en évacue le contenu : ce peut être pour la tumeur un accident salutaire, mais l'antisepsie la plus rigoureuse devra s'observer pour parer à la méningite.

D'autre part, des cas bien observés démontrent la compatibilité avec la vie d'un spina-bificla persistant. Calender en a vu un chez un vieillard âgé de soixante-quatorze ans, et ne provoquant que des troubles fonctionnels médiocres de la vessie, du rectum et des extrémités inférieures. Le malade de Smith était un homme dans la force de l'âge qui ne souffrait point de symptômes paralytiques et s'acquittait très normalement de ses fonctions de mari. Holms a traité pour un calcul vésical un homme de quarante-trois ans atteint de spina-bifida.

Si l'on considère cette curabilité spontanée et cette compatibilité avec l'existence de certains spina-bifida d'une part, et, de l'autre, si l'on tient compte de la léthalité qui assombrit nos interventions contre ce mal, on verra que notre chirurgie doit être prudente. Toutefois, n'oublions pas que sur 98 enfants non opérés, on note : 28 morts dans la première semaine, 5 dans la deuxième, 1 dans la troisième, 3 après un mois,

SPINA-BIFIDA. H 7

S après six mois, 3 après un an, 20 après cinq ans. Nous accordons que ceux qui ont succombé dans le premier ou dans le deuxième septénaire étaient pour la plupart de véritables monstres condamnés à mort par d'autres difformités. Mais pour ceux qui ont dépassé la troisième semaine, on peut admettre qu'une intervention était rationnelle. Aussi, lorsqu'il ne s'agit pas de ces larges « éventrations » vertébrales qui s'accompagnent d'hydrocéphalie et de pieds-bots accentués, lorsque l'enfant est d'ailleurs bien conformé, qu'il a dépassé la troisième semaine et présente des troubles médullaires qui vont s'accentuant chaque jour, le chirurgien est autorisé à intervenir.

B. — Méthodes opératoires.

1° Ponction et compression. — Il n'y a pas à compter sur la ponction simple. Elle est inefficace et dangereuse. Gunther a poussé l'opiniâtreté jusqu'à ponctionner un spina-bifida soixante-dix fois en moins de vingt semaines. Young s'est arrêté à la trente-cinquième ponction, et Vacca Berlingheri à la vingt-septième, mais seulement parce qu'une méningite emporta son malade. La compression est aussi infidèle comme résultat, et l'on doit être incrédule sur l'efficacité des couches de collodion que quelques-uns ont vantées. L'application d'une pelote concave sur la tumeur, ou d'un pansement ouaté compressif sont des palliatifs applicables seulement lorsque l'absence de symptômes médullaires permet d'espérer la guérison spontanée.

2° Injections. — Les injections ont été longtemps redoutées : « Qui osera, écrivait Velpeau, porter le premier la teinture d'iode dans un spina-bifida, sachant que l'inflammation des méninges peut devenir rapidement mortelle? » Brainard le tenta et parut réussir. A sa suite, plusieurs chirurgiens français et étrangers s'y hasardèrent. Mais quelques catastrophes, comme celles de Serres (1) et de Maisonneuve, discréditèrent la méthode. Actuellement la teinture d'iode est dépréciée et l'on accorde la préférence à la solution iodo-glycérinée de Morton.

La solution de Morton est ainsi formulée : iode 0sr,6; iodure de potassium lsr,8; glycérine 30 grammes. On attend, pour opérer, que l'enfant ait atteint sa deuxième ou troisième semaine : on ponctionne au trocart fin dans une région cutanée saine ; il faut fuir ces points où la peau se couvre d'arborisations vasculaires serrées, ceux où elle est amincie, violacée, malade. On n'évacue que 4 à 12 grammes de liquide ; et, pendant qu'un doigt appuyé au voisinage de la fente vertébrale s'efforce d'en faire l'occlusion, l'on injecte, suivant la spaciosité du sac, de quelques gouttes à quelques grammes, généralement 2 à 4 grammes. La tumeur se tend, s'indure et même rougit. Il est rare qu'une injection suffise : cependant Voigt dit avoir guéri en huit jours, après une injection de lgr,8 de solution de Morton, un spina-bifida de la grosseur d'un œuf

(1) In Debout, Bull. gèn. de thérapeutique, 1858, t. L1V, p. 248 et 301.

de poule. Mais le plus souvent il faudra réitérer l'injection : d'après les conseils de Morton, on poussera, au bout de trois à quatre semaines, une nouvelle quantité de liqueur iodo-glycérinée.

Voici le bilan de cette méthode tel que Moi ton (1) le traçait en 1887 : sur 71 cas de spina-bifida, 35 ont été guéris, 4 ont été enrayés et sont restés stationnaires, o ont péri; il y a eu 27 décès. Et la mort peut être la suite rapide de l'injection. Mark Lenz voyait son petit malade succomber vingt-quatre heures après l'opération; Burton (2) injecte chez un enfant nouveau-né 2 grammes de la solution de Morton dans une grosse tumeur dorso-lombaire : au troisième jour, l'enfant meurt dans des convulsions. Quand cela ne va pas si loin, des collapsus causent parfois de très sérieuses alertes. Ackworth (3) voit, dix minutes après l'injection de 2 grammes de liqueur, un enfant nouveau-né tomber en syncope. Quelques observations mentionnent une terminaison curieuse : la mort par hydrocéphalie après guérison du spina-bifida traité par l'injection. Ainsi des enfants opérés par Hovard Davis (4) et par Smith (o). Chez ce dernier, l'hydrocéphalie ne se développa qu'au bout d'un an et demi et aboutit en six mois à la mort.

Le procédé de Morton, s'il est efficace dans la moitié des cas, n'est donc point sans péril et on s'explique bien ses dangers : tel spina-bifida contient dans sa cavité la moelle et d'importantes branches nerveuses sur lesquelles l'iode aurait parfois de graves effets. Puis dans les fissures vertébrales larges, le liquide injecté peut fuser au loin. Si, au contraire, l'orifice de communication est étroit, si même, comme on l'a observé, les méninges rachidiennes forment à son niveau une véritable valvule, on comprendra que l'inflammation oblitère le pertuis communicant et ferme au liquide cavitaire cette porte du rachis.

Aussi le traitement de Morton, n'est-il applicable qu'aux spina ne contenant ni moelle ni cordons nerveux importants, aux spina finement pédicules et à étroite fente vertébrale. Mais, ces cas répondent aussi aux meilleures conditions pour le succès de l'excision. D'ailleurs, s'il est possible d'établir par la palpation, surtout après évacuation partielle de la poche, les dimensions de la fissure rachidienne, le diagnostic de l'inclusion nerveuse est au contraire obscur. Sans doute, on redoutera . cette complication surtout pour les tumeurs lombaires ou dorso-lombaires qui souvent sont des méningo-myélocèles, tandis qu'à la région cervicale, on a plus de chance de n'avoir affaire qu'à des méningocèles pures; mais il s'en faut que cette règle soit constante. La production de symptômes médullaires graves par la compression de la poche; une ombilication particulière de la tumeur qui déprime sa surface et traduit, suivant Yirchow, l'insertion médullaire sur sa paroi ; son opacité partielle

(1) Mortox, The treament of spina-bifida by anew method. London, 1887.

(2) Bcrton, British med. Joum., 13 mars 1875.

(3) Ackworth, British med. Joum., 17 avril 1875.

(4) Howard Davis, The Lancet, 18 niai 1879.

(5) Smith, The Lancet, août 1884.

SPINA-BIFIDA : EXCISION. 119

et sa base large : voilà des signes qu'un chirurgien doit consulter avant d'intervenir; mais ils ne sont point absolus.

3° Méthode de l'excision. — Aussi — et à plus -forte raison lorqu'on soupçonne une inclusion nerveuse importante et une large baie fissuraire des vertèbres — il semble que, depuis l'antisepsie, le mode d'intervention le plus inoffensif soit d'inciser la peau suivant le grand axe de la tumeur; libérer le sac constitué par la hernie méningée; l'ouvrir, reconnaître les éléments nerveux, les dégager si possible ; réséquer la portion exubérante du sac après l'avoir fermé au niveau de son pédicule par une suture de quelques points au catgut; suturer, par dessus, les muscles et la peau. Car, il ne saurait plus être question de tous ces procédés aveugles qui s'efforçaient d'éviter l'incision cutanée : compression avec des clamps, ligature élastique. Ces méthodes ont l'inconvénient de n'agir que par le sphacèle lent de la poche, d'exposer aux complications septiques, de laisser après elle une surface qui met longtemps à cicatriser ; mais leur plus grand tort est d'être aveugles et d'entraîner la destruction des parties nerveuses incluses ; elles doivent disparaître devant les opérations clairvoj'-antes qui voient ce qu'elles font, et font ce qu'elles veulent.

§ 1er. Soins préopératoires. — L'asepsie préopératoire doit être minutieuse : quand des ulcérations ou des surfaces de granulation se sont produites, il convient de les désinfecter par l'application de pansements humides et même de cautériser au thermocautère, comme le conseille John Berg, la couche bourgeonnante. L'enfant, bien emballé dans de l'ouate, est placé sur le ventre ou légèrement sur le côté, de manière que la région lombo-sacrée soit la plus élevée. L'opération doit être faite dans une narcose assez profonde pour empêcher tout effort ou mouvement; mais on doit surveiller soigneusement les premières menaces ducollapsus.

§ 2. Dissection du sac — Pour parer à ce péril, il faut accélérer l'intervention; ne pas perdre de temps à disséquer les téguments trop souvent amincis et adhérents, c'est-à-dire consentir d'emblée au sacrifice d'une bande médiane ovalaire, compensée d'ailleurs par la distension des parties voisines ; partant, tracer ses incisions, en deux croissants opposés parleurs pointes Q, à distance de la ligne sagittale, aux limites de la membrane pellucide, ulcérée ou cicatricielle, qui recouvre le sommet de la tumeur, c'est-à-dire au niveau des parties tégumentaires saines. On dissèque, à coups de ciseaux, jusqu'à la base, ces deux lambeaux latéraux — qui doivent être suffisants pour être suturés sans tiraillement et faire un revêtement de peau saine, bien nourrie. Il faut éviter d'ouvrir le sac, avant la fin de cette dissection : une fois mise à nu, la poche sera ouverte, sur un côté, d'un coup de pointe; on laissera écouler lentement le liquide contenu dans le sac et on examinera son intérieur.

Deux points dominent la technique opératoire de ces excisions et ont suscité diverses solutions : d'une part, il s'agit de ménager les parties nerveuses incluses et le manuel doit évidemment se subordonner aux conditions anatomiques des diverses variétés de spina-bifida; d'autre part,

120 RACIIIS ET MOELLE : VICES DE COHFOKHÀTION.

on s'est proposé d'obtenir l'obturation parfaite du diverticule méningé et de la fente vertébrale, de façon à empêcher l'issue du liquide encéphalorachidien, la récidive de l'hydrorachis et à protéger la moelle.

§ 3. Conservation des parties nerveuses incluses. — Le diagnostic préopératoire de l'importance des parties nerveuses contenues est incertain, nous l'avons dit. Seule, l'incision exploratrice permet de le trancher. On a créé, pour les besoins de la description, des catégories schématiques qui nous paraissent compliquer la question thérapeutique. Il est, nous dit Chipault, des cas où toute la région contient des éléments nerveux : soit que toute la face interne se tapisse d'une mince couche médullaire, distendue par la dilatation du canal central ; soit qu'une bande médullaire, ou la moelle elle-même à peu près normale, longeant le sac de haut en bas, émette transversalement une série de nerfs qui rentrent dans le canal. Dans une autre catégorie de faits, la face interne du sac est longée de haut en bas, par la moelle ou par une bande médullaire dont se détachent des ne=rfs qui, sans contourner les parties latérales du sac, rentrent directement dans le canal, d'arrière en avant. Enfin, un troisième type anatomique répond aux cas où la paroi du sac ne contient d'éléments nerveux qu'aux points où s'insèrent des cordons venus du canal, soit qu'il s'agisse de la moelle qui, se coudant, s'attache à la face interne de la poche, soit qu'il s'agisse du filum terminale, de rameaux nerveux sans valeur physiologique, ou même d'une production surajoutée, d'un véritable « médullome » comparable aux encéphalomes décrit à propos des encéphalocèles.

A priori, les conditions opératoires se subordonnent à ces variétés. Dans les myélocèles du premier type, l'incision risque de blesser, où qu'on la place, une partie nerveuse importante et l'excision de la paroi qu'elles doublent est irréalisable. Dans celles de la deuxième espèce, le chirurgien doit respecter l'aire médiane, occupée par la bande médullaire et ses cordons efférents : sur les côtés, il peut inciser la poche sans grand dommage. Dans la troisième hypothèse, il peut détacher et réduire les cordons nerveux insérés, d'autant que leur importance physiologique est habituellement secondaire ; après cette désinsertion. il a toute tranquillité pour traiter la poche à la façon d'un hydrorachis pur, sans éléments nerveux, et pour réaliser l'excision totale du sac.

En réalité, c'est en face de cette dernière éventualité que se trouvera habituellement le chirurgien. Néanmoins, il est raisonnable de se comporter, dans le doute, comme si l'on avait affaire à une importante inclusion nerveuse. Les conseils formulés par le professeur John Berg (de Stockholm), qui a bien voulu nous instruire de sa pratique, sont d'un bon enseignement. « Je fais, nous écrit John Berg, une incision courbe de deux à trois centimètres, sur un des côtés du kyste; ce dernier une fois ouvert, je soulève les bords de l'incision, je les débride avec précaution après avoir inspecté l'intérieur du sac pour me renseigner sur la présence et la direction des éléments nerveux dans cette moitié du kyste. S'il s'agit d'une méningocèle pure, l'opération s'achève sans difficulté :

SPINA-BIFIDA : EXCISION. 12î

on poursuit, grâce à deux incisions opposées serni-lunaires la dissection de la poche, le dégagement du collet du sac et sa ligature au catgut ou à la soie. Si l'on trouve une myélo-méningocèle, La méthode à suivre peut varier suivant les cas. Rencontre-t-on, insérés au sac, des cordons nerveux de valeur physiologique nulle, se perdant sur la paroi, en petit nombre, il est loisible de les détacher et de les réduire : on rentre alors dans le cas d'un hydrorachis.

Quand les parties nerveuses sont plus importantes, ne faisant que traverser le sac pour rentrer dans le canal, il devient nécessaire, dans l'incertitude où l'on demeure d'ailleurs sur leur signification anatomique, de les conserver avec grand soin. Sur ce point, la méthode de John Berg est rationnellement réglée: elle consiste essentiellement à isoler les parties nerveuses, habituellement médianes, axiles, par deux excisions semi-lunaires, portant sur les aires latérales, épithélio -séreuses, de la tumeur ; puis à refouler dans le canal rachidien la zone centrale conservée, et à suturer, par-dessus elle, les bords des deux incisions méningées latérales. En disséquant les nerfs adhérents à la paroi, sur chacun des côtés de la tumeur, on laisse l'aire médiane, « médullo-vasculeuse » en continuité, non seulement avec les parties normales de la moelle épinière situées céphaliquement et caudalement par rapport au spina-bifida, mais aussi avec les nerfs plus ou moins normalement développés qui partent de cette aire. — Dans d'autres cas, nous dit Berg, cette double excision semi-lunaire latérale n'est point possible sans risquer de couper les nerfs collés à la paroi du sac. Il faut alors se contenter d'ébarber à coups de ciseau l'épiderme du kyste sur toute la portion médiane, de façon à supprimer sur cette zone le revêtement cutané du sac, puis à dégager par. dissection les méninges des lambeaux tégumentaires latéraux, de façon à déprimer, à enfoncer dans le canal rachidien les parties médullaires et méningées de la poche et à tirer sur ce sac, réduit en masse, les lambeaux cutanés.

§ 4. Occlusion du sac et de la brèche rachidienne. — L'occlusion parfaite du sac et de la brèche rachidienne constitue le second point intéressant du manuel opératoire. Son importance se subordonne aux dimensions de l'orifice vertébral. Dans le cas où ce dernier est étroit, l'obturation suffisante est assurée par la ligature du collet du sac et par le soin dessutures cutanées, faites au crin ou au fil métallique.

I. Autoplastie musculaire de Bayer. — 11 est avantageux, quand la brèche est large, de consolider l'occlusion du sac par l'appui de sutures profondes; et, dans notre service d'enfants à Montpellier, nous avons employé le procédé de Bayer. Il consiste à décoller la peau circulairement, autour de l'orifice i-achidien, sur une étendue de deux à quatre centimètres; dans l'aponévrose dorso-lombaire, ainsi mise à nu, et dans le muscle sous-jacent, on taille deux lambeaux semi-lunaires, de grandeur suffisante pour, après avoir été retroussés de dehors en dedans sur lo pédicule du sac, entrer en contact par leurs bords et le recouvrir : leur face aponévrotique devient ainsi profonde et leur face musculaire super-

ficielle; leur suture au catgut sur la ligne médiane renforce solidement la fermeture du sac.

II. Obturation osseuse. — Il était logique de chercher à boucher, avec de l'os, la brèche osseuse. On eut recours d'abord à la greffe osseuse : en 1882, Mayo Robson (1), après avoir suturé le sac, le recouvrit de lambeaux périostiques pris au fémur et au frontal d'un lapin et suturés au périoste des lames voisines ; Hayes se contenta d'une greffe fragmentaire en semis. Ce que nous avons dit ailleurs des greffes osseuses juge la méthode : les greffes ne vivent point, sont vouées à la résorption et ne sauraient servir que de charpente temporaire à l'ossification issue des tissus ostéogènes avoisinants; elles comportent d'ailleurs pour l'asepsie des risques; et, en pareille intervention, l'asepsie prime tout.

Restent les procédés d'autoplastie osseuse, au moyen de pièces prises au voisinage de la fente rachidienne. S'il existe de part et d'autre de cette fente des rudiments de lames vertébrales, les débarrasser des insertions des muscles sacro-lombaires, les sectionner près de leur base à la pince coupante, puis les pousser l'une vers l'autre sur la ligne médiane et les y suturer : tel est le plan opératoire que Dollinger réalisa, en 1886. Rochet l'a imité en mobilisant, à droite et à gauche de la fissure, deux bandes ostéofibreuses constituées de chaque côté par deux rudiments de lames et de ligaments. Senenko (2), dans deux cas de spina-bifida sacrés, joignit à ces deux volets latéraux un lambeau formé de la couche superficielle de la crête postérieure de l'os iliaque.

Cela nous mène au procédé de Bobroff (3) : ce chirurgien, en 1892, après avoir désinséré de la crête iliaque droite les fibres du grand fessier, y tailla une pièce ostéopériostée, longue de trois centimètres, large de deux, épaisse de un, qui, demeurant adhérente en dedans par son périoste, pivota et fut rabattue, face osseuse en haut, sur une large brèche sacrée, avivée et fixée au lambeau par deux points de suture. Bobroff estime qu'un procédé analogue est applicable à la région dorsale, en empruntant la pièce ostéoplastique aux côtes voisines. C'est ce procédé que nous emploierions plus volontiers, dans le cas d'une large fissure vertébrale : le procédé de Dollinger, que nous avons essayé une fois, demande des lames d'un développement suffisant pour être portées au contact ; de plus, leur dégagement prend quelque temps, fait perdre un peu de sang et l'un et l'autre sont ici précieux. Le lambeau de Bobroff est régulier, plus vite découpé, capable de se greffer et de faire une obturation ferme.

§ o. Résultats de l'excision. — L'asepsie a supprimé le péril de la méningo-myéUte; les progrès techniques réalisés ici sont capables de sauvegarder les éléments nerveux et de bien obturer la brèche. S'ensuit-il que nous ayons acquis ici des résultats thérapeutiques pleinement satis-

(1) Mayo Robson, A new opération for spina-bifida. Brifish mea. Journal, 1883, t. I, p. 558, 1885, t. I, p. 985 et Transactions Clin. Soc. of London. 1885, t. XVIII, p. 210,1'20.

(2) Senenko, Centralblatt fur Chirurgie, n° 25, p. 444, 22 juin 1880.

(3) Bobroff, Ein neuer osteoplastiches Verfahren bei Spina-bifida. Centralblatt fur Chirurgie, 1892, p. 4C5, 467.

SPLXA-BIFIDA : EXCISION. 123

faisants? Loin de là. Les morts rapides, après l'intervention, ne sont point rares et n*ont rien à voir avec l'infection : c'est surtout l'écoulement du liquide encéphalo-rachidien qui les provoque et qui a enlevé un de nos petits opérés ; aussi faut-il se garder contre ce danger par une évacuation lente du contenu du sac et par la fermeture méthodique de son pédicule. D'autre part, les infections secondaires ne sont point toujours faciles à éviter : il est malaisé, surtout pour les spina-bifida bas situés et voisins de la rainure interfessière, de garder un pansement aseptique, bien fermé, non infiltré par l'urine ou les matières fécales. A cet égard, le meilleur pansement est l'occlusion simple avec le collodion, la kollasine, ou la pâte à la gélatine et à l'oxyde de zinc, employée par Broca. Quand des troubles paralytiques et atrophiques existent, l'intervention court grand risque de ne les point amender; cependant, avec la méthode de John Berg, conservatrice des parties nerveuses incluses, une amélioration peut s'observer et ce chirurgien nous écrit qu'il l'a observée dans deux de ses cas. Enfin, il faut compter avec une complication trop fréquemment notée à la suite de ces excisions de spina-bifida et sur laquelle Broca insistait avec raison au Congrès de chirurgie de 1894 : à savoir, l'hydrocéphalie. Si bien qu'on peut conclure que ces interventions, légitimes, bien réglées, de mortalité opératoire très réduite, sont, au point de vue du succès thérapeutique, une chirurgie précaire, répondant peu aux premières espérances.