INCISION DES ABCÈS OSSIFLUENTS

migrateur. Si, au cou, les collections' sont presque toujours appréciables à l'exploration, aux lombes on ne les découvre que dans les trois quarts des cas, et au dos que dans la moitié. Donc ces abcès, quand ils sont de médiocre volume, peuvent nous échapper et guérir, sans donner de signe, par résorption. Pour cela, il faut un bon état général, des lésions limitées et des abcès peu volumineux. Chez les enfants surtout, cette terminaison favorable s'observe. S'il est un caractère par lequel la tuberculose des jeunes se différencie de celle de l'adulte, c'est par celui-là : chez l'enfant domine la déformation rachidienne, et que de fois nous l'avons vue, dans notre service à Montpellier, constituer le signe initial, attirant l'attention des parents ? Chez l'adulte, sans gibbosité, parfois sans douleurs nettes, évoluent, issues vraisemblablement de lésions érosives et superficielles des corps vertébraux, de volumineuses collections remplissant la fosse iliaque ou bombant à la cuisse.

§ 1er. Incision des abcès ossifluents. — La cure spontanée de ces abcès est un argument qu'on a invoqué en faveur des méthodes non sanglantes, et surtout des injections d'éther iodoformé. Mais, après avoir trop cru au grattage des abcès et des vertèbres, il ne faut point accorder trop de foi aux injections iodoformées. A l'étranger, la cure sanglante conserve son crédit, bien qu'au Congrès de chirurgie allemand de 1890, Bruns, Trendelenburg, Eischberg et quelques autres aient plaidé, chiffres en main, la cause des injections iodoformiques.Dans sa thèse récente, van Stockum (1) insiste sur ce point : sur 4 gibbeux ainsi traités, un seul a guéri ; 18 abcès par congestion, incisés et curettes, ont donné 7 guérisons, 4 tistulettes persistantes, 6 morts de tuberculose et une mort par septicémie. — Léser (2) nous donne une statistique de 58 malades traités par l'incision et le lavage : il n'y a pas eu de mort opératoire, et, dans 23 cas, on a obtenu la réunion par première intention. Léser estime que, chez ces 23 malades, l'affection osseuse était certainement guérie, et fait observer que les abcès du mal de Pott sont très souvent tardifs.

I. Ses indications et ses conditions de succès. — Nous sommes du même sentiment et tendons de plus en plus à délaisser les injections iodoformées pour l'intervention sanglante. Dans le cas d'une collection fermée, et, partant, préservée de toute infection mixte, laguérison radicale et prompte est possible, à la condition expresse de maintenir l'asepsie absolue de la poche: Lister, qui fut ici l'initiateur, avait formulé ce point avec une particulière rigueur; si, après lui, des résultats défavorables ont été observés, c'est que l'on a, moins que lui, sauvegardé ces amples cavités contre la pénétration de microbes secondaires et qu'à l'abcès bacillaire ont succédé, par l'insuffisance de l'asepsie de l'opération et surtout des pansements, des foyers pyogènes tenaces inoculés par le staphylocoque ou le streptocoque. Cette sévérité dans l'asepsie immédiate et secondaire nous parait importer davantage que la suppression totale des éléments tuberculeux :

(1) Van Stockum, De Behandeling van koude abcessen (Leidener Inaug. Diss., 1888).

(2) Léser, Ueber die Behandlung der Senkungs-abcesse (Ce?îtralblatt fur Chirurgie, n" 24, 1836).

certes, il est indiqué de nettoyer à la curette la face interne de la poche, mais qui peut se flatter de la mettre au net en tous ses points et, surtout, d'atteindre le foyer osseux originel ! Or, en clinique, nous observons maintes fois ce succès: un gros abcès ossifluent, par exemple, venu de la colonne lombaire par la gaine du psoas, est ouvert aseptiquement audessus de l'aine, curette dans ses parties accessibles, drainé pendant quelques jours; il guérit par première intention en quinze à vingt jours, sous deux à trois pansements aseptiques. Il faut bien, en pareil cas, que la lésion osseuse pyogène soit préalablement réparée, car, la plupart du temps, le point lombaire vertébral demeure inaccessible par l'incision de l'aine ou n'est que superficiellement atteint par la curette. La poche en est devenue quasi indépendante : vidée de son pus, modifiée dans sa paroi par la curette ou le chlorure de zinc, elle revient sur elle-même, accole ses faces et guérit par première intention.

C'est, nous semble-t-il, une erreur que d'assimiler complètement ces collections ossifluentes aux abcès froids des parties molles, aux « tuberculomes », abcédéspar ramollissement central. Dans ce dernier cas, la paroi tuberculogène est épaisse, formée de toute la partie périphérique, crue et envahissante, de lanéoplasie bacillaire. Dans les abcès froids venus des vertèbres, suivant les trajets anatomiques habituels, le clinicien est surpris, au contraire, de la faible épaisseur de la membrane tuberculogène ; c'est, à la face interne d'un sac fibreux, une couche mince de fibrine, facilement détachée par lambeaux. L'excision de la poche que quelques-uns ont conseillé est inutile : comment la réaliser dans un abcès de la fosse iliaque ; à la rigueur, on pourrait disséquer une partie de la paroi antérieure ; mais c'est tout. Cette excision du plan fibreux de la collection est d'ailleurs superflue : il suffit de le débarrasser du dépôt, en membrane, qui le tapisse, des détritus caséeux qui occupent ses recoins, de l'assainir, et de l'aviver.

II. Sa technique. — Aussi, convient-il, en pareille intervention de faire de larges incisions, découvrant bien la poche et ses diverticules. Cette incision se placera au point de saillie maximade la collection.

1° Abcès de la fosse iliaque. — Pour les abcès de la fosse iliaque, on incisera, au-dessus de l'arcade fémorale, en suivant les règles classiques pour la découverte de la ligature de l'iliaque externe, en pénétrant par décollement du péritoine dans l'espace de Bogros, de façon à en faire l'ouverture en dehors de la séreuse. La chose d'ailleurs est bien simplifiée par le soulèvement de la poche qui s'applique à la paroi abdominale et refoule les anses intestinales. Si le pus forme une tumeur volumineuse au-dessous du ligament de Poupart, il est quelquefois avantageux de pratiquer en ce point une seconde incision; mais l'évacuation de cette poche annexe se fait généralement bien par la seule incision sus-fémorale. L'index, introduit par l'incision, atteint la colonne lombaire; sila poche, vers son extrémité supérieure, montre de nombreux, et étroits diverticules, difficiles à nettoyer à la curette en raison de leur situation profonde, comportant une prolongation du drainage et des risques de récidive, il est plus sûr

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de pousser dans le fond une grosse sonde cannelée, de faire une contreouverture lombaire et de drainer par une anse transfémorolombaire. — Nous nous sommes trouvés plusieurs fois en présence d'abcès fistuleux de la fosse iliaque, originaires non de la colonne lombaire, mais de la région lombo-sacrée, et surtout de l'aileron sacré ou de l'articulation sacro-iliaque : en pareil cas, nous avons été conduits, en suivant les trajets, à aborder la collection en passant sous l'arcade fémorale, à mobiliser celle-ci par la dissection de ses adhérences avec le fascia iliaca et à nous créer ainsi un suffisant accès vers les diverticules fongueux de la fosse iliaque, grâce à un large écarteur soulevant fortement l'arcade, la paroi et le péritoine, d'ailleurs refoulé en haut et préservé par ses lésions de défense.

La poche une fois ouverte, le doigt, suivant le conseil de Trêves (1) , pourra reconnaître les diverticules de la poche, effondrer les cloisons mitoyennes, enlever les paquets tuberculogènes et guider, dans la profondeur, le travail de la curette prudemment maniée dans les points où sont des artères ou des nerfs. Il faut s'aider aussi d'épongés stériles ou de tampons montés sur pinces, qu'on promènera avec quelque rudesse sur la paroi et auxquels on imprimera des mouvements de rotation dans les diverticules. Il convient d'avoir à sa disposition plusieurs litres d'eau bouillie, à -45°, sublimée à 1/6000 ou simplement salée, de façon à faire fonctionner de temps en temps l'irrigation qui fait des chasses et entraîne les débris. Ces manœuvres seront continuées jusqu'à ce que les parois semblent nettes, que la curette ne ramène aucun tissu fongo-caséeux, que les éponges ressortent propres. L'opération terminée, le liquide restant est étanché avec des tampons; on touche au chlorure de zinc au dixième les points de la paroi éloignés de gros vaisseaux. On mène, au plus profond de la cavité, un double ou triple drain, de gros volume, fixé d'un point métallique à la paroi et on suture le reste de l'incision. Le pansement doit être très soigneusement compressif : il y faut une abondante masse d'ouate et la pression doucement élastique de bandes de flanelle. Six. huit jours après, on fait le premier pansement; on enlève les fils, raccourcit ou supprime les drains: l'asepsie doit être aussi rigoureuse que pour l'opération.

2° Abcès de la région dorsale. — Ici, l'intervention est généralement plus complexe : elle nécessite le résection de la partie postérieure des côtes recouvrant le foyer para-vertébral et même, si l'on veut serrer de près le flanc des vertèbres, l'excision des apophyses transverses correspondantes; de plus, le voisinage de la plèvre, heureusement écartée par la collection et protégée par une sclérose de défense, impose de particulières précautions. Enfin, il faut savoir, comme Ménard y a insisté, que ces abcès, restant le plus souvent sessiles, dans le thorax, formant sur les côtés des vertèbres des tumeurs « en nids d'hirondelles », ne prennent qu'un contact partiel avec la région postérieure de la paroi thoracique, parce qu'ils ne trouvent point, pour les diriger vers l'extérieur, un chemin de migration

(1) Trêves, A clinical lecture on t lie Ireatment of spinal tuberculous abscesses. The Lancet, 1891, t. I, p. 1122.

comme la gaine du psoas aux lombes et les intervalles musculaires au cou. Il en résulte que leur présence reste souvent méconnue : il faut baser ce diagnostic sur l'existence d'un zone desubmatité, correspondant au niveau de la gibbosité, et que Ménard a trouvée chez tousses malades, même chez ceux dont les abcès étaient fort peu volumineux. Donc, à larégion dorsale les abcès doivent être ouverts par la création d'une voie latérale, suivant les règles qu'ont établies Schaeffer,Auffret, Vincent et que nous décrivons plus loin, à propos du traitement des lésions initiales rachidiennes : aussi bien, ce n'est point pour la simple évacuation de ces abcès, peu volumineux en général, capables de rétrocession spontanée, et de diagnostic malaisé, qu'on intervient ; mais seulement à l'occasion de troubles paralytiques et pour parer à la compression médullaire.

3° Abcès de la région cervicale. — La voie cervico-latérale est la voie d'élection pour l'incision de ces abcès. Auffret a cependant recommandé la voie buccale, dans les altérations des deuxième, troisième et quatrième cervicales ; nous pensons, comme Boéchat et Reverdin qu'en ce qui concerne les abcès rétro-pharyngiens tuberculeux, la lenteur inévitable de la cicatrisation, la persistance de l'écoulement, sont dangereuses avec l'incision buccale, soit par le fait de la pénétration des produits tuberculeux dans les voies digestives ou respiratoires, soit plutôt en raison de l'infection de la poche par les substances alimentaires ou les microorganismes buccaux.

Le procédé d'incision antéro-latérale du cou, décrit par Burckhardt en 1888, est d'une exécution facile et permet de faire bénéficier les malades des garanties de l'asepsie, de l'effet des topiques modificateurs et des avantages de l'anesthésie. Il nous semble donc, comme l'estime Reverdin, le procédé d'élection pour les abcès rétro-pharyngiens symptomatiques du mal de Pott cervical. Une incision de quelques centimètres est menée le long du bord interne du sterno-mastoïdien : elle rencontre quelques branches veineuses superficiellesqu'onrécline ou qu'on sectionne entre deux ligatures. On marche vers la carotide primitive, comme pour une ligature de ce vaisseau : on la fait écarter en dehors. Il s'agit de pénétrer dans le tissu cellulaire rétropharyngien : « Sur le cadavre, nous dit Reverdin, si l'on fait une petite boutonnière au tissu cellulaire immédiatement en dehors du bord du pharynx, le doigt peut alors facilement pénétrer derrière celui-ci; un second doigt introduit dans la bouche sent facilement le premier, qui en est séparé par l'épaisseur de laparoi pharyngienne. En cas d'abcès il m'a paru préférable de laisser de côté le bistouri et de forcer avec un instrument mousse ou mieux avec le bout du doigt le tissu cellulaire à la fois induré et friable qui enveloppe la collection ; cette manœuvre, que j'ai employée dans mes derniers cas, m'a très bien réussi. Le doigt peut alors pénétrer profondément et explorer aisément la cavité : dans mon premier cas, en particulier, j'ai pureconnaîtrelaprésence de séquestres et les extraire, celle d'une ulcération vertébrale et l'attaquer àla curette. »

Le même procédé est applicable aux abcès issus d'une lésion plus basse de la colonne cervicale. Un autre procédé, réglé par Chiene