TRAITEMENT OPÉRATOIRE DU FOYER TUBERCULEUX VERTÉBRAL

en 1877, appliqué par Boéchat, Wastson Cheyne et Phocas, passe en arrière du bord postérieur du sterno-mastoïdien : Reverdin estime que l'opération est moins simple, le contrôle de la vue moins complet, le passage en arrière des vaisseaux moins favorable. Chipault, au contraire, le déclare plus commode : « Après incision de l'aponévrosesuperficielle, on soulève à l'aide de deux écarteurs le stermo-mastoïdien, l'omoplatohyoïdien et le paquet vasculo-nerveux du cou. On a dès lors sous les yeux le plan musculaire prévertébral. » Nous partageons l'avis de Reverdin et croyons la voie antéro-latérale plus commode, mieux repérée, d'autant que la présentation et la saillie antérieure de l'abcès conduisent habituellement à placer en ce point l'incision.

§2. Traitement du foyer vertébral pyogène. — La chirurgie contemporaine vise une intervention plus radicale, portant sur le foyer vertébral lui-même. Les résultats et la technique en sont différents suivant le siège de la lésion.

I. Traitement des lésions suppurées portant sur l'arc vertébral. — Quand la tuberculose rachidienne siège sur les arcs vertébraux postérieurs, l'opération est facile et peut être complète. Ici, la lésion est sous la main et sous le grattoir du chirurgien : une incision parallèle au grand axe de la collection purulente sessile, un consciencieux grattage des masses fongueuses et de l'infiltration tuberculeuse des parties molles, puis l'exploration au stylet et au doigt des fistules fongueuses, des clapiers décollés, des dénudations périostiques, voilà des temps opératoires simples. Le tissu osseux, raréfié, infiltré de fongosités, se laisse facilement entamer à la curette forte ou à la gouge à main : un coup de ciseau fait sauter une apophyse épineuse ou articulaire. Les petits séquestres sont enlevés à l'ongle ou à la spatule.

Dans ces formes mêmes, le chirurgien, se laissant entraîner de proche en proche à la poursuite des points malades, n'hésitera plus à réséquer les lames vertébrales, à mettre à nu la dure-mère sur un tronçon plus ou moins étendu du rachis, à attaquer à coups de curette les masses fongo-caséeuses de la pachyméningite externe et les bourgeonnements fongueux extra-dure-mériens. Ainsi sont intervenus Lane (1), qui, après ablation des apophyses épineuses et des lames des neuvième, dixième et onzième dorsales, vit se hernier une « masse de tissu granuleux, ressemblant à une synoviale tuberculeuse et contenant du pus », et gratta la dure-mère jusqu'à ce qu'elle devînt nette ; Abbe (2), qui réséqua les lames des huitième, neuvième et dixième dorsales, et enleva à la curette une masse de « tissu dense et fongueux, emplissant le canal sur une hauteur de 2 pouces et demi et comprimant la moelle avec force contre la paroi antérieure ». Deux jours après-, l'opéré de Lane remuait sa jambe gauche; au bout d'un mois, il avait pleinement recouvré les mouvements; l'opéré d'Abbe, paraplégique, marchait avec des béquilles trois mois après, et depuis deux ans est complètement guéri.

(1) Lane, The Lancet, 5 juillet 1890, t. II, p. 11.

(2) Abbe, New York mecl. Record, 9 février 1889 et 26 juillet 1890, p. 149.

II. Traitement des lésions suppurées portant sur le corps des vertèbres. — Mais quand le foyer a pour origine ou pour siège dominant le corps vertébral, cpiand l'abcès ne communique avec lui que par un trajet sinueux, éloigné, l'intervention est plus malaisée et risque de demeurer incomplète. Toutefois, dans ces derniers temps, grâce aux travaux de Trêves (1) et de Delorme (2), pour la région lombaire et dorsolombaire, grâce à ceux de Quénu et Hartmann, de Schaeffer, d'Auffret et Vincent pour la région dorsale, de Burckhardt, de Ghiene et Chipault pour la région cervicale, notre technique est bien précisée.

1° Technique applicable à la région lombaire. — En général, l'incision se fera le long du bord externe de la masse sacro-lombaire ; il est toujours possible de la modifier ensuite, suivant les trajets des fistules, par des traits en T, enL. Chez l'enfant, nous dit Chipault, le bord externe de cette masse sacro-lombaire se trouve à peu près au niveau de l'extrémité de la troisième apophyse transverse et à très peu de distance de celles des première, deuxième, quatrième et cinquième, tandis que chez l'adulte il les déborde largement de cinq centimètres au moins, même pour la troisième qui est toujours la plus longue. Après incision de l'aponévrose du grand dorsal, on découvre le sacro-lombaire, dont le bord externe est recherché et écarté en dedans. « La partie antérieure de la gaine du muscle, écrit Trêves, est alors découverte : il ne lui adhère en effet ni en avant ni en arrière. On cherche, à travers le feuillet antérieur, les apophyses transverses, et surtout celle très longue et très saillante de la troisième lombaire : on le divise au niveau de leurs sommets et l'on tombe sur le carré des lombes, mince, formé de fibres obliques mêlées de fibres tendineuses partant de ces sommets. Cette nouvelle couche est aussi coupée, à coups de ciseaux mousses, à l'extrémité des apophyses transverses, et l'incision agrandie avec prudence jusqu'à ce que le muscle soit divisé dans toute l'étendue delaplaie cutanée. Le bord interne du carré est dépassé par le psoas, si bien que celui-ci apparaît alors. L'intervalle, entre les deux muscles est occupé par une couche mince de tissu cellulaire. Quelques fibres tendineuses du psoas, sont coupées au niveau d'une apophyse, puis on insinue le doigt sur la face antérieure de celle-ci jusqu'à ce qu'on ait atteint les corps vertébraux. »

En incisant le carré aussi près que possible des apophyses transverses, on évitera d'ouvrir le tissu rétro-péritonéal et la séreuse. Pendant qu'on décolle la masse sacro-lombaire de son aponévrose antérieure, on rencontre des branches superficielles des artères lombaires, courant dans ce feuillet aponévrotique : Trêves dit que leurs troncs, aussi gros parfois que la linguale, passent entre les apophyses transverses et qu'en rasant ces derniers on les évite ; les recherches de Chipault modifient un peu ce détail; mais peu importe. Les fibres du psoas souvent friable, seront décollées au doigt qui, pénétrant au milieujdu pus jusqu'aux foyers osseux, reconnaît les dégâts, agrandit l'ouverture dans l'étendue néces-

(1) Trêves, Medico-chirurgical Transactions, LXV1II, 1884.

(2) Delorme, in Thèse de Faucillon. Paris, 1887.

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saire, détache les séquestres parcellaires, évacue les paquets fongueux, guide le travail de la curette. Si les abcès viennent de l'os iliaque ou de l'articulation sacro-iliaque, il est facile d'aborder le point malade : par l'incision lombaire prolongée, Trêves et Delorme ont gratté des abcès de l'os iliaque qu'ils avaient cru originaires des vertèbres. — Un gros drain est placé des lombes vers l'aine, ou bien des plis de gaze iodoformée font le drainage et le tamponnement de la cavité.

2° Technique applicable à la région dorsale. — Un abcès froid a mené le chirurgien sur une lésion costale; puis l'a conduit, guidé par les fongosités et les lésions scléreuses, vers le médiastin postérieur : dans le foyer, le doigt a reconnu le flanc de vertèbres dorsales, dénudées et cariées, dont on fait le grattage : cela était arrivé à Bœckel en 1882 ; depuis, les études de Schaeffer, de Vincent, d'Auffret, de Michaut, de Ménard, ont méthodisé cette voie d'accès latéral vers les corps dorsaux. Le plan est constant : il consiste à créer une brèche grâce à l'excision de la partie postérieure d'une ou plusieurs côtes et des apophyses transverses correspondantes. La technique que décrivait Auffret, au Congrès de chirurgie de 1894, est recommandable. Après une incision paraépineuse de dix à douze centimètres, « je décolle, nous dit-il, toutes les parties molles adhérentes aux apophyses et lames correspondantes. Arrivé à l'articulation de la côte avec l'apophyse épineuse, je la dépouille très complètement. Je détache l'apophyse transverse d'un coup de gouge bien tranchante appliquée à la base, je la soulève avec un davier et je détruis les dernières adhérences à la côte avec la pointe du scalpel. Je dégage chaque côte correspondante, et en nombre suffisant pour me donner une large voie; je scie nettement, au niveau très précis du périoste relevé, avec la scie de Larrey, la scie à chaîne ou encore avec la pince tranchante de Mathieu : la conservation du périoste a le double avantage de garder la substance ostéogène et de protéger la plèvre et les vaisseaux qui doivent rester invisibles. Je saisis alors le fragment de côte avec un davier ordinaire, et je le soulève ; j'opère de proche en proche et de dehors en dedans le décollement du périoste et de la face profonde avec un détache-tendon, je porte la pointe d'un scapel en accent circonflexe sur l'articulation costo-vertébrale pour l'ouvrir, et j'arrache la côte par torsion. »

3° Technique applicable à la région cervicale. — La voie antérolatérale de Burckhardt est, comme nous l'avons indiqué et décrit plus haut, la voie de choix quand le chirurgien est conduit à intervenir par la présence d'un abcès froid rétro-pharyngien ou cervical antérieur. Si la- collection bombait vers la nuque ou si des trajets fistuleux s'y formaient, on pourrait passer en arrière du sterno-mastoïdien.

4° Résultats thérapeutiques. — L'échec de* ces interventions sur les parties cervicales et dorsales du rachis, n'est point dans le péril opératoire; il est dans leur trop fréquente impuissance. On découvre souvent au sommet de la poche un couloir qui va se perdre dans un foyer inabordable, on laisse surplace de la graine à tubercule, et les fistules persistent, et l'on voit succomber des malades dont on s'était trop hâté

d'annoncer la guérison. En dehors des régions lombaires et sacrées, mieux accessibles, siège de lésions moins destructives, le traitement opératoire des lésions osseuses n'a donc point fourni les résultats cliniques attendus : c'est néanmoins une chance à courir dans le cas d'une suppuration abondante, de fistules intarissables menaçant la vie, et à la condition que l'état général et les lésions pulmonaires ne le contre-indiquent pas.

2° Traitement opératoire des paralysies pottiques. — D'autres interventions, discutables encore, ont été récemment réalisées. En face de paralysies rapides ou progressives sans arrêt, quelques chirurgiens ont tenté de décomprimer la moelle, soit que, dans le premier cas, ils aient voulu parer à une compression osseuse brusque, soit que, dans la seconde hypothèse, ils aient eu le projet de supprimer un agent de compression en voie de progrès : abcès intrarachidiens à haute tension, bourgeonnements fongueux émanés des vertèbres, pachyméningite fongocaséeuse engainante.

§lep. Ses indications suivant la variété anatomique. — Tels sont, en effet, les divers modes pathogènes des paralysies liées au mal de Pott. Or, leur distinction importe au pronostic thérapeutique de semblables interventions. Est-il dans le pouvoir du chirurgien d'en faire le diagnostic préopératoire ? Trop souvent, l'indécision persiste. Si, dans la région de la gibbosité, ne se montrent ni abcès, ni tuméfaction douloureuse, on en pourra conclure avec quelque exactitude qu'il s'agit d'une paraplégie pottique antérieure, c'est-à-dire estimer que les lésions compressives n'occupent point la zoneépidurale sous-jacente aux arcs, mais sont situées en avant de la moelle. Et cette première constatation a son importance: dans l'hypothèse — bien rare d'ailleurs — d'une paralysie pottique postérieure l'intervention rencontrer a des conditions favorables : l'excision des arcs vertébraux malades, le grattage de la plaque de pachyméningite tuberculeuse rétro-médullaire, peuvent fournir des résultats; les observations, néanmoins, en demeurent exceptionnelles.

Dans l'éventualité habituelle d'une paralysie pottique de type antérieur, la compression s'exerce-t-elle par une arête osseuse au niveau du coude intravertébral de la gibbosité ou par un tuberculome préméningé — amas de f ongosités ou abcès froid — refoulant la moelle d'avant en arrière ? La compression osseuse est rare : elle ne se rencontre que dans un cinquième des cas d'après Kraske. On peut la soupçonner quand la gibbosité est angulaire et quand la paraplégie est apparue brusquement. Rien à tenter contre elle : la résection des lames et l'attaque opératoire du saillant vertébral, ne sauraient qu'affaiblir les soutiens du rachis et aggraver son affaissement. Et ce danger est tel qu'il suffit à contre-indiquer toute intervention, dans le cas de fortes gibbosités, témoignant d'une diffusion du mal à plusieurs vertèbres.

Restent donc ces deux cas : compression par des fongosités péridurales ou par le diverticule préméningé d'un abcès. Leur distinction importerait à un double point de vue : d'abord, au point de vue de la valeur des indications d'opérer; en second lieu, à celui du choix de la façon d'opérer.

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Un abcès est une indication d'intervenir moins discutable qu'un fongus des méninges spinales : sa rétrocession spontanée, possible cependant chez les jeunes, offre de médiocres chances ; une fois la collection évacuée et nettoyée, la cure risque d'être stable.

Au contraire, la pachyméningite fongueuse est très capable de curabilité spontanée : on peut dire qu'ordinairement les paraplégies pottiques — ■ dont elles sont, dans la grande majorité des cas, l'agent producteur — arrivent à la guérison, si la suppuration et les tuberculoses viscérales n'emportent pas le sujet. Et cette évolution curatrice des fongosités dure-mériennes, entraînant la rétrocession naturelle des troubles médullaires, demeure possible même quand la contracture indique des dégénérations scléreuses secondaires, même après quatre et dix ans de paralysie, comme Gibney en a relaté des exemples dans ses recherches statistiques, comme Charcot et Bouchard l'avaient indiqué. Il y a dans ces paralysies curables à longue échéance une particularité si heureusement distincte de l'ordinaire évolution des paraplégies qu'elle comporte une sage réserve opératoire. D'autant que, par contre, ces pachyméningites fongueuses, spontanément curables en majorité, offrent à nos interventions des causes d'échec: sans doute, après une laminectomie, on peut en réelinant le cordon médullaire, découvrir et gratter successivement chaque moitié de la face médullaire du corps vertébral, dans l'intervalle de deux racines ; mais comme Gross le constate, l'intervention radicale est malaisée ; les fongosités continuent leur puliulation ou récidivent, comme l'ont vu Kraske, Lane, Chipault. À cela s'ajoute cette condition défavorable : c'est que les paralysies ne sont pas le résultat d'une compression directe par les paquets fongueux ; elles auraient pour cause, d'après Kraske, la stase de la circulation lymphatique et veineuse et les lésions médullaires qui en résultent. Cela explique que l'amélioration fonctionnelle suive si rarement, en clinique, la décompression médullaire. § 2. Sa tecrnique. — Deux voies ont été proposées : l'une attaque les lésions préméningées — abcès ou fongus — par le canal vertébral, grâce à la résection des arcs et à la réclinaison du cordon médullaire ; l'autre, paravertébrale, contourne le rachis et aborde le foyer par le flanc des vertèbres.

Mais l'emploi de cette dernière suppose que la lésion n'est pas limitée à la face médullaire du corps vertébral, qu'elle communique avec un foyer péri ou prévertébral qui conduira vers elle. C'est dire qu'elle n'est point applicable aux tuberculomes restés préméningés, aux paquets fongocaséeux, souvent envoie de ramollissement, qui demeurent inclus dans le canal et circonscrits à la face prémédullaire du corps vertébral. Dans ces cas, qui sont vraisemblablement la majorité, la voie vertébrale directe est le procédé obligé : on fera la laminectomie ; mais, suivant le conseil de Chipault et de Gross, il faut la faire large dans le sens transversal et ne s'arrêter qu'à la partie postérieure du pédicule et des trous de conjugaison : sinon, il est impossible de découvrir, même en réelinant le fourreau méningé, les fongosités ou l'abcès venus d'en avant.

Fougue et Reclus. — II. 10

Au contraire, le procédé paravertébral, recommandé par Ménard, est le procédé de choix quand la lésion compressive est un abcès avec diverti cul e pénétrant dans le canal rachidien : le siège d'élection de ces collections, juxtaposées aux corps vertébraux, est la région dorsale ; on les aborde, par résection costale et transversaire, suivant le procédé plus haut décrit; l'abcès s'ouvre le plus souvent au moment de l'arrachement du bout postérieur de la côte ; la sonde cannelée, le bout de l'index, servent à agrandir l'ouverture, et à conduire vers le foyer tuberculeux, dans l'angle rentrant des vertèbres ; l'opération est terminée par le lavage et le drainage de la cavité.

L'une et l'autre voie ont donc leurs indications spéciales; et l'on conçoit combien il serait important à priori d'établir le diagnostic entre ces deux modes de compi'ession : foyers préméningés et collections paravertébrales. Malheureusement ce diagnostic demeure souvent imprécis : il faut chercher soigneusement, par la palpation et la percussion, les collections périverté braies ; le mal de Pott dorsal, avec grosse gibbosité, est particulièrement exposé à ces abcès sessiles, se prolongeant dans le canal et comprimant la moelle; un bon signe en est une zone de submatité qu'on trouvera, de chaque côté, dans la région de la bosse. En l'absence de signes certains d'abcès paravertébraux et étant donnée la fréquence des paralysies pottiques antérieures par tuberculome préméningé, le praticien sera porté à choisir la voie vertébrale directe.

§ 3. Ses résultats- — Les résultats sont médiocrement encourageants. On a vu des morts opératoires immédiates ou rapides : ainsi sont morts le jeune opéré de Southam (1), succombant avec des troubles respiratoires après trépanation de la troisième dorsale ; celui de Burrell (2), mourant à la trente-sixième heure, cyanose et dyspnéique, après résection des lames des troisième, quatrième, cinquième et sixième dorsales ; la femme hémiplégique chez laquelle Deaver (3) trépana la troisième cervicale, et qui succomba trois jours après avec des troubles du type Cheyne- Stokes : il est vrai que sa moelle avait été très inopportunément piquée par l'aiguille exploratrice. Et ces accidents respiratoires sont d'autant plus à redouter que l'on trépane un tronçon élevé du rachis : or ce sont précisément les compressions médullaires à ce niveau qui forcent la main par l'urgence des symptômes. Horsley, Mac Ewen, Démons, Kraske ont vu succomber, en quelques semaines, des gibbeux trépanés; mais ils achevaient de mourir de leur tuberculose, peut-être accélérée dans un cas de Mac Ewen et de Kraske.

En regard de ces échecs, où sont les vrais et durables succès ? Maintes observations signalent l'instabilité du résultat thérapeutique obtenu. Et cela s'explique vraisemblablement par les dégénérescences produites secondairement dans le tissu médullaire, par la récidive des fongosités dans le foyer opératoire. Les cas sont rares des succès stables et complets:

(1) Southam, in Thornburx, British med, Journ., ¥2 septembre 1888.

(2) Burrell, Boston med. Journ., 24 octobre 1880, p. 405.

(3) Deaver, The Americ. Journ. of med. Sciences, vol. XCVI, 1880, p. 564.