SCOLIOSE : INDICATIONS DE SON TRAITEMENT

court; mais surtout, par une surveillance de tous les instants, par un rappel continuel à l'attitude rectifiée, on fera l'éducation du maintien de l'enfant qui prendra l'habitude d'exercer ses extenseurs vertébraux, comme se redresse le conscrit sous le commandement de l'instructeur.

2° Des conditions de la correction en général. — Nous voici en présence d'une scoliose confirmée. C'est ordinairement une jeune tille, en période de croissance, entre dix et quatorze ans. Les parents ont remarqué qu'une épaule est plus forte que l'autre. Prenons les types habituels : le médecin a constaté soit une scoliose avec courbure principale de la région dorsale, à convexité droite; — scoliose en C — ; soit une déviation 4u même genre, compensée par une courbure secondaire, à convexité gauche, au niveau de la région lombaire — scoliose en S.

§ 1er. Correction de la déviation latérale. — Étant donné un arc dont on veut redresser la courbure, la mécanique élémentaire indique qu'.on peut arriver à ce but : 1° en exerçant des tractions inverses aux deux extrémités de l'arc ; 2° en défléchissant sa courbure par une force adverse de l'action de la corde sous-tendante ; 3° en plaçant simplement un appui sur la partie culminante de cette courbure. Voilà le schéma des manœuvres correctrices ; et c'est de l'un ou de l'autre de ces procédés, •ou de leur utilisation combinée, qu'elles s'inspirent.

§ 2. Correction de la torsion suivant l'axe. — Mais cette déviation latérale, courbant le rachis en arc, n'est qu'un des éléments et le plus corrigible — de la scoliose confirmée.

— Un autre déplacement est moins accessible à notre action correctrice :

c'est la rotation, la torsion en spirale, de la colonne pivotant suivant son axe. Dans ce mouvement de pivot, pendant que l'apophyse épineuse se porte vers la concavité de l'arc scoliotique, le corps vertébral tourne vers la convexité de cet arc, entraînant, dans la région dorsale, les côtes correspondant à cette convexité et déterminant ainsi la saillie exagérée •de l'angle costal postérieur, la gibbosité latérale. î=- Nous ne pouvons opérer la« détorsion » du rachis, qu'en poussant sur cette gibbosité costale, et, grâce à la solidarité des côtes et des apophyses transverses, en faisant pivoter, sous cette pression, les corps vertébraux. Or, on le comprend, ce refoulement, qui a d'ailleurs le désavantage de diminuer la capacité thoracique, ne s'exerce que de façon indirecte, par l'intermédiaire des jointures costo-transversaires, et n'a point chance d'être efficace si l'on

Fig. 25. — Redressement d'uu arc.

A, par la pression directe. — B, par les tractions opposées. — C, par la déflexion.

intervient tard, alors que des rétractions graves du surtout ligamenteux prévertébral ou des déformations osseuses, dues au rachitisme de la colonne, fixent l'attitude vicieuse.

De là l'utilité d'un précoce diagnostic de cet élément grave, la rotation suivant l'axe. Et l'on se gardera, à ce propos, d'une cause d'erreur : il ne faut point s'en tenir, dans l'examen d'une déviation latérale du rachis, au simple tracé de la ligne épineuse. En effet, grâce au pivotement vertébral, la rangée des apophyses épineuses, portée vers la concavité de l'arc de déviation, s'écarte beaucoup moins de la ligne verticale que lesapophyses transverses et surtout les corps, qui sont, eux, déplacés suivant la convexité de l'arc : elle ne mesure donc qu'une part de la déviation réelle. Cela explique ces scolioses « paradoxales » signalées par Kirmisson, où une gibbosité costale accentuée coïncide avec une médiocre déviation latérale du rachis. A. ne considérer que cette dernière, et le déplacement épineux qui la manifeste, on s'exposerait à méconnaître la scoliose et la torsion en spirale qui en est le plus grave élément : aussi faut-il faire toujours incliner le tronc en avant, de façon à bien juger de l'inégalité des deux moitiés du thorax.

B. — Des moyens de traitement de la scoliose.

1° Méthodes ayant pour but la décharge du rachis. — § 1er. Repos dans l'horizontalité. — « Dans l'immense majorité des cas, comme le dit Judson(l), il est évident que la courbure etla rotation diminuent lorsque l'on supprime le poids de la partie supérieure du corps s'exerçant sur la colonne vertébrale : ce poids peut être supprimé en faisant coucher le malade ou en suspendant le corps par les mains. » Il y a longtemps déjà que Bouvier et Bouland ont signalé l'influence de la surcharge exercée par le poids de la tête, des viscères thoraciques et des membres supérieurs, sur une colonne vertébrale, affaiblie dans sa consistance osseuse par le rachitisme et devenue, grâce à la faiblesse des muscles spinaux, incapable de rester droite sous la pesée de ses fardeaux naturels. — Placez le malade en décubitus horizontal : la pile des corps vertébraux est, du coup, allégée de toute la charge transmise, dans l'axe du corps, par les parties hautes ; chacun de ses segments repose à plat, sans pesée verticale à supporter, ne transmettant au matelas que son propre poids et celui des viscères qui s'appuient perpendiculairement à lui ; le contact régulier corrige les déformations osseuses dues à des pressions anormales; les muscles se mettent au plein repos; par surplus, on peut rectifier la courbure par le décubitus en supination sur le côté convexe. Tels sont les grands avantages du repos dans l'horizontalité. Ils justifient le précepte humoristique de Judson : « Plutôt que de dire à un enfant de se tenir droit, il vaut mieux le forcer à rester couché ».

Sans aller jusqu'à la planche et au « lit de camp » auquel quelques

(1) Judson, Déductions pratiques tirées d'observations cliniques sur la scoliose. /A'e session de f American Orthopédie Association, 5 mai 189G.

SCOLIOSE : DÉCHARGE DU RACUIS. lui

rigoristes condamnent les scoliotiques, il faut que le plan du lit soit résistant : un matelas de varech ou de crin végétal ; entre ce matelas et le sommier, une planche de même dimension, légèrement inclinée de la tête aux pieds. — Doit-on maintenir le malade dans le décubitus continu? « Supposez, dit de Saint- Germain, qu'il se présente un cas de scoliose faisant des progrès rapides, chez une jeune fille très souple, très anémique, au moment même où la menstruation s'établit d'une manière pénible. Je n'hésite pas à promettre un succès éclatant au praticien qui osera prescrire l'immobilité dans la gouttière de Bonnet pendant le temps au moins qu'il faudra pour que la menstruation se régularise, trois mois, six mois. » Peut-être, mais cette attitude et cette inaction sont peu favorables au développement physique : bien des malades s'affaiblissent, leur musculature se débilite encore, et quand on les sort du lit, la déviation se reproduit ou s'aggrave. Nous partageons l'opinion de Lannelongue et préférons le repos horizontal discontinu : le coucher de la nuit durera de douze à quatorze heures; dans la journée, le malade s'étendra sur le lit ou la chaise longue, toutes les heures ou toutes les deux heures durant un quart d'heure à une demi- heure; les leçons de piano seront très réduites ; tous les travaux assis, d'aiguille ou de crochet, seront défendus.

§ 2. Allégement du raciiis par la suspension. — I. Suspension par les bras. — Un scoliotique se suspend par les bras à la barre fixe : le poids des parties inférieures du corps agit comme puissance extensive, et tend à redresser le rachis. Mais dès que les muscles se fatiguent, la scoliose, comme le fait remarquer de Saint-Germain, tend à se reproduire. La suspension ne doit donc point être prolongée jusqu'à la lassitude des muscles du bras. Aux anneaux, au trapèze, la suspension peut s'associer des mouvements de pendule et d'oscillation rachidienne qui réalisent en même temps la correction vertébrale et l'exercice des muscles spinaux. A Stockholm on combine souvent, nous dit Lagrange, la suspension avec la pression directe : le malade étant suspendu par les deux mains, l'aide repousse le corps et l'éloigné de la verticale, en faisant porter la pression sur la partie la plus convexe de l'arc scoliotique. — La suspension a, de plus, l'avantage de développer la capacité thoracique, « comme la traction et la contre-traction des mains élargit la cavité d'un soufflet, nous dit Judson. En effet, dans cette attitude, les muscles qui vont des côtes à l'humérus relient les extrémités sternales des côtes à la barre de suspension par l'intermédiaire du bras, de l'avant-bras et de la main, tandis que les extrémités vertébrales des côtes sont puissamment attirées en bas par les poids combinés de la partie inférieure du coi'ps et des membres inférieurs, produisant une inspiration forcée. »

II. Suspension par la méthode de Sayre. — Suspendre complètement le malade par la tête et par les aisselles, défléchir son rachis par la pesée des membres inférieurs, voilà le principe de l'autosuspension de Sayre : l'appareil et le procédé sont décrits à propos de la tuberculose vertébrale. Surprendre le rachis ainsi étendu et défléchi, et le mouler, le « figer » en

132 RACHTS ET MOELLE : DEVIATIONS RACHIDIENNES.

cette position rectifiée dans un corset de plâtre, voilà la seconde partie de cette méthode américaine . La méthode de Sayre mérite donc d'être envisagée à ce double point de vue. En ce qui concerne le redressement du rachis, la pendaison céphalo-axillaire exerce assurément une extension plus puissante que la suspension par les bras et agit sur la totalité de la tige vertébrale. Mais, il est des enfants nerveux que cette pendaison impressionne vivement ; elle supprime cet avantage de l'ampliation thoracique qui résulte de la suspension par les bras. Cette dernière objection est supprimée par les appareils qui associent, à la suspension céphalique, les tractions sur les bras : tel le redresseur vertébral de Schmidt, modifié par Schrantz, de Montpellier, que nous avons avec avantage employé dans notre service de chirurgie infantile. La pendaison céphalo-axillaire de Sayre a reçu d'ailleurs d'autres améliorations : Kirmisson lui associe la pression directe au moyen de tiges coussinées, fixées aux montants d'un grand cadre ; Hoffa a proposé, pour corriger simultanément la flexion latérale et la torsion, un ingénieux appareil. Mais, ce sont là autant de complications d'outillage ; et, en dehors des cliniques, il faut s'en tenir aux appareils simples, souvent aux appareils improvisés. § 3. Allégement et soutien du rachis par les corsets. — 1. Corset

plâtré. Quant au maintien de ce redressement par le corset plâtré,

c'est un point qui nous laisse sceptique. La « self-suspension » ne remédie qu'aux flexions réductibles, et l'exacte adaptation du corset au thorax ne saurait être parfaite, ni inaltérable. En admettant même ce résultat, qui reste très contestable, quelle que soit l'expérience qu'on ait de ces jaquettes plâtrées et si étroitement qu'on les ajuste, l'occlusion du thorax, pour deux ou trois mois, dans une cuirasse inamovible qui gêne la gymnastique vertébrale et laisse le scoliotique capable seulement de se pendre quotidiennement au trépied, nous paraît contraire à la formule actuelle du traitement de la scoliose qui met au premier rang l'exercice musculaire des masses spinales. — Sayre a conseillé de fendre le corset plâtré, d'articuler ces deux pièces à charnière et de s'en servir comme corset d'attitude : nous l'avons fait, en incorporant au plâtre des buses de corsetière, destinés à lacer l'appareil ; en clientèle pauvre, cela peut rendre des services ; mais c'est perdre l'avantage de ce soutien compact, bien moulé et collé au corps, de la crête iliaque au-dessous des aisselles, par lequel se recommande le corset de Sayre. Plus tard, quand les muscles sont devenus valides, quand la statique rachidienne s'est à peu près rétablie, qu'on enferme le thorax en un plâtré, rien de mieux : le corset de plâtre a le mérite de s'appliquer bien et de rester en place, tandis que l'impatience des parents ou l'intolérance des malades suppriment, avant l'heure, le corset orthopédique. Or, le principe thérapeutique est formel : un rachis scoliotique a longtemps besoin de tutelle ; les corsets seront longtemps maintenus, mais progressivement atténués comme force et réduits aux proportions d'un corset de vêtement.

II. Corsets orthopédiques. — Quelle est la valeur, correctrice ou simplement contentive, des appareils portatifs, ceintures ou corsets? On