TUMEURS MÉDULLAIRES

près semblable. — Ou bien, parmi les faits contemporains, c'est Wright (1) extirpant chez un homme de trente-huit ans, un fibro-sarcome de la nuque qui comprime le plexus brachial et pousse un diverticule par le troisième trou intervertébral : Wright introduit par ce trou une petite curette et « gratte avec soin et douceur » le prolongement de la tumeur.

— Mais, en vérité, il n'y a pas lieu de taire à ces interventions l'honneur d'une place dans la chirurgie médullaire : ce sont des temps complémentaires devant lesquels aucun chirurgien ne reculerait.

L'opération de Horsley se présente avec un tout autre caractère. Un homme souffre depuis trois ans de douleurs qu'on attribue à une névralgie intercostale : depuis mars 1887, parésie et paresthésie des membres inférieurs. Au moment de l'opération, paraplégie complète, anesthésie totale jusqu'au niveau de l'appendice xiphoïde, douleurs en ceinture au niveau des sixième et septième nerfs intercostaux, crampes cloniques et toniques des jambes et des cuisses ; paralysie vésicale. — Gowers diagnostique une tumeur bénigne de la moelle : Horsley, consulté, note un léger épaississement sur la partie gauche de la sixième vertèbre dorsale.

— L'incision des parties molles va de la troisième à la septième apophyse épineuse dorsale : ouverture de l'arc de la cinquième avec une tréphine ; ablation des quatrième, cinquième, sixième arcs. Après incision duremérienne, la moelle apparaît normale : l'exploration au doigt et avec une aiguille à anévrysme ne montre rien de pathologique ; l'ablation de deux autres arcs ne fait rien découvrir encore ; mais un arc supérieur est encore enlevé, et l'ouverture de la duremère montre à ce niveau, dans la partie gauche, une tumeur ronde, foncée, de 3 millimètres de diamètre, accolée à la moelle et aux racines. C'était la partie inférieure d'un néoplasme que l'ablation d'un autre arc et la prolongation de l'incision dure-mérienne mirent complètement à découvert : son énucléation fut aisée ; dès le sixième jour, le malade urinait spontanément ; au treizième, la hanche se mouvait; un mois et demi après, la motilité était progressivement revenue dans les membres inférieurs. Un an après l'opération, le malade peut se livrer à un travail journalier de seize heures qui exige de longues stations debout et de fréquentes marches.

Tel est cet exemple opératoire ; il fixe les conditions de diagnostic et de technique chirurgicale.

2° Conditions de l'intervention. — La condition première de semblables interventions est un diagnostic ferme ; diagnostic de nature de la tumeur qui doit être bénigne ; diagnostic de son siège qui doit être extramédullaire méningé, et qu'il faut préciser autant que possible pour ne point ouvrir le rachis sur une trop grande longueur : on se souviendra de l'obliquité intrarachidienne et intramédullaire des racines, et l'on cherchera la tumeur toujours plus haut que le trou de conjugaison correspondant aux névralgies radiculaires, plus haut que la zone paresthésique ou paraly-

(I) Wright, in Thornburn, A contribution to the surgery of the spinal cord. — London, 188D, p. 168.

tique. Les symptômes musculaires, paralysies ou atrophies limitées à un groupe, fourniront d'utiles renseignements, si l'on consulte les lois de distribution des racines motrices dans les muscles, que l'un de nous a établies dès 1883 (1). La trépanation rachidienne a, moins que la trépanation crânienne, le droit d'être exploratrice. Au surplus, une intervention analogue n'est jamais que le résultat de la collaboration de la médecine et de la chirurgie : c'est affaire à la première de nous préparer un diagnostic précis.

3° Technique de l'intervention. — L'incision devra suivre la ligne épineuse : la spatule, la rugine ou le bistouri détacheront les muscles spinaux des apophyses et des lames ; il sera utile, à l'instar de Horsley, de débrider, perpendiculairement à l'incision, la très forte aponévrose superficielle qui gêne l'écartement de la plaie. L'hémorragie qui accompagne ce « désossement » des lames est assez considérable : la « spongiopressure » suffit à la suspendre. Il s'agit d'ouvrir le canal rachidien: dans nos recherches chez les animaux, nous avons, à ce sujet, expérimenté tous les modes opératoires. Il importe d'abord, comme l'a recommandé Horsley, de couper à sa base l'apophyse épineuse ; puis, on peut « amorcer » l'ouverture avec un coup de petit trépan sur la face ainsi sapée. L'important, en effet, est de « prendre voie » : le rachitome type est inutilisable, car toute échappée de scie est périlleuse pour la moelle ou les racines. Quand un arc a été enlevé, il devient commode de poursuivre l'ouverture de la « tranchée » rachidienne à la gouge et au maillet; et pour atténuer l'ébranlement médullaire, nous avons trouvé utile d'amorcer, d'un coup superficiel de scie sur les lames, leur division au ciseau.

La dure-mère est recouverte d'un tissu conjonctif spécial très vasculaire : il faut, pour éviter l'hémorragie, le sectionner sur la ligne médiane. De petits écarteurs l'éloignent de part et d'autre; la dure-mère est incisée longitudinalement, et des pinces mordent et écartent ses lèvres. «Aussitôt après l'incision de la dure-mère, nous dit Horsley, il sort un flot de liquide céphalo-rachidien qui remplit la plaie et rend pendant quelques instants son exploration impossible. Le mieux est de l'étancher avec une éponge. Si l'on ne remue pas le patient et surtout qu'on ne relève pas sa' tête, l'écoulement s'arrête vite. » Cependant Saenger et Krause attribuent la mort de leur opéré à l'évacuation brusque du liquide céphalorachidien. L'exploration médullaire est le temps délicat : « En pressant avec le doigt la moelle contre les corps vertébraux, on peut apprécier toutes les modifications de sa consistance ». Il est préférable de fermer, au fin catgut, l'incision dure-mérienne, afin d'éviter l'issue du liquide céphalo-rachidien et l'infection secondaire.

4° Résultats de l'intervention. — Horsley avait conclu dans un sens très interventionniste. « Les tumeurs des méninges, écrivait Chipault, sont et resteront l'une des plus belles conquêtes de la chirurgie médullaire. »

(1) Forgde, Distribution des racines motrices dans les muscles des membres. Montpellier, 1883.

TUMEURS MEDULLAIRES. 165

Théoriquement, il semble qu'aucune intervention ne soit plus motivée que l'ablation d'un lipome, d'un kyste hydatique, incapables de rétrocession spontanée et capables de tuer par la simple compression médullaire. De même, une indication favorable paraît fournie par certains néoplasmes formant tumeur unique, circonscrite, bénigne, de petit volume, isolée de la moelle par une capsule, abordable grâce à sa situation sur les parties postérieures ou latérales de l'axe médullaire : tel, un fibrome, un fibro-sarcome, un sarcome angiolithique inséré sur la face interne de la dure-mère et même un sarcome fascicule qui cependant a en général une base d'implantation assez large. Au contraire, les tumeurs multiples et les gros sarcomes à évolution diffuse et rapide échappent à nos moyens. Mais, pratiquement, combien souvent le diagnostic demeure imprécis! Bruns (1) opère un malade pour une tumeur qu'il croit circonscrite à la région lombaire : il ouvre le canal entre la deuxième lombaire et la neuvième dorsale et ne trouve rien ; l'autopsie montra qu'il s'agissait d'un sarcome fusiforme en nappe.

Déjà Chipault, dans son Traité de chirurgie médullaire, comptait, ainsi que le rappelait Kirmisson au Congrès de chirurgie de 189-4, 10 morts opératoires sur 19 interventions contre les tumeurs du rachis et des méninges. Il est entendu maintenant qu'on doit mettre hors de compte les néoplasies malignes, des vertèbres auxquelles il ne faut plus toucher. Mais, en s'en tenant aux tumeurs des méninges, les faits plus récents sont peu encourageants. Sur sept interventions, nous comptons cinq morts rapides : trente-six heures après l'intervention meurt l'opéré de Watson Cheyne et Ferrier (2), atteint d'un fibro-myxome de l'arachnoïde dans la région dorsale ; le malade de Saenger et Krause (3) reste dans le collapsus quarante-huit heures et succombe vingt-quatre heures après, avec un épanchement sanguin sous la dure-mère cérébrale, dû à la décompression brusque du liquide céphalo-rachidien ; chez le second opéré de Bruns, la tumeur s'étendait très haut dans la région dorsale, elle ne fut que partiellement enlevée et le malade entra dans le collapsus final dès le soir de l 'opération. L'opéré de Ranson et de Thompson (4) fut emporté en quarante-huit heures.

On le voit, entre les mains de chirurgiens aseptiques et de grande expérience, la léthalité de ces interventions est énorme et — détail important — elle répond à des morts rapides. L'infection opératoire n'en est point la cause habituelle, car la septicémie n'est expressément notée que chez l'opéré de Torney et Clutton (5): ce sont des échecs moins évitables, dus vraisemblablement au shock, à l'écoulement du liquide rachidien. — En revanche, combien sont rares les succès qui peuvent se ranger à côté de la belle opération d'Horsley et des deux interventions

(i) Bruns, Société neurologique et psychiatrique de Berlin. Séance du 14 janvier 1895.

(2) Ferrier and Watson Cheyne, The Lancet, 24 mars 1894.

(3) Saenger und Krause, MUnchen med. Wochens chr., n° 22, 1894, p. 431.

(4) William Ranso.m and Joseph Thompson, British med. Journal, 24 février 1894.

(5) Tlrney and Clutton, The Lancet, 21 mars 1894.

166 RACUIS ET MOELLE.

de Roy et de Laquer : nous trouvons dans la bibliographie récente deux seules observations heureuses ; mais l'une, celle de Caselli (1), concerne un ostéome occupant la face interne du cinquième arc dorsal et non une tumeur méningée ; et l'autre, celle de Wyeth (2) est relative à un tuberculome intradural, lésion capable de rétrocession naturelle. C'est là, nous dit Chipault, une série fâcheuse au delà de laquelle il convient de regarder et d'espérer : peut-être ; mais, en tous cas, il en faut conclure que de pareilles interventions comportent, pour des effets thérapeutiques à confirmer, des risques considérables.

SECTION INTRARACHIDIENNE DES RACINES POSTÉRIEURES POUR NÉVRALGIES REBELLES.

La section, dans le rachis, des racines postérieures, pour névralgie rebelle des nerfs spinaux, est un moyen qui paraît rationnel, puisqu'il sauvegarde la conduction motrice, et radical, puisqu'il supprime tous les aboutissants médullaires de la sensibilité. C'est, toutefois, un acte opératoire laborieux et grave, et les faits sont jusqu'à présent insuffisants à le juger. La première observation qui ouvre cette brève série est celle d'Abbe (3). L'histoire de son malade n'est qu'un long martyre chirurgical : à la suite d'une blessure dans l'épaule gauche, il présenta des symptômes de névrite ascendante, avec crises douloureuses, contracture et atrophie musculaire, dans la main et l'avant-bras droit. Au printemps de 1888, cet homme subit sans succès l'élongation du cubital; en juillet, l'amputation intradeltoïdienne : c'est alors le moignon lui-même qui devient douloureux ; de plus, il a une tendance à tomber vers la droite et de la trépidation épileptoïde. En toute hypothèse diagnostique, on trépane : après résection des lames des quatre dernières cervicales, pas trace de tumeur ni de processus inflammatoire ; Abbe sectionne au dehors de la dure-mère les deux racines du sixième et septième nerf ; quarante-huit heures après, devant la persistance des crises douloureuses, l'opérateur incise la dure-mère et résèque un quart de pouce de la racine postérieure du huitième nerf. La douleur diminua beaucoup ; ce ne furent plus que des tiraillements dans le moignon qui s'atrophia rapidement et s'anesthésia jusqu'au niveau de la clavicule. Au bout d'un an les crises douloureuses reparurent.

En somme, Abbe n'est intervenu que pour un moignon douloureux : puisqu'il s'est décidé à couper en dehors de la dure-mère les deux racines du sixième et du septième nerf, il aurait plus simplement réalisé cette névrotomie totale au niveau du plexus; avant de recourir d'ailleurs à cette

(1) Caselu, Ri forma medica, 1893, t. IV, p. 380.

(2) John Wyeth, Annals of Surgery, 1894, t. II, case I.

(3) Abbe, A contribution to the surgery of the spine. New York med. Record, 9 février 1889, n° 5, p. 149.

NÉVROTOMIE RADICULAIRE. 167

« énervation » du moignon, il y avait à tenter 1 elongation des troncs nerveux, si remarquablement efficace contre ces troubles douloureux. — Horsley et Bennett (1) sont intervenus pour des névralgies rebelles des membres : le premier a coupé, avec un résultat notable, les huitième et septième racines postérieures gauches chez un enfant de quinze ans atteint de douleurs vives, de troubles vaso-moteurs et d'atrophie dans le territoire correspondant. Bennett ouvre le canal médullaire chez un homme qui souffrait de douleurs'violentes avec contracture dans la jambe gauche : ne trouvant rien, il sectionne les racines postérieures des première, troisième, quatrième, cinquième paires lombaires, première et deuxième sacrées. Les douleurs disparurent, mais le quinzième jour le malade mourut. Chipault et Demoulin sont intervenus en 1894 pour une pseudo-névralgie de la huitième racine cervicale droite : le malade avait infructueusement subi la résection du nerf cubital dans la gouttière épitrochléenne, l'élongation de sa branche dorsale cutanée ; la section des racines postérieures des septième, huitième cervicales et première dorsale a amené une remarquable disparition des douleurs; mais, étant données les récidives à longue échéance, il faut attendre pour la déclarer définitive.

Voilà les faits; ils sont rares et peu décisifs. Des objections surgissent d'ailleurs auxquelles on n'a point encore répondu. Ne faut-il pas redouter les dégénérescences médullaires ascendantes établies expérimentalement par Hayem? — Si l'intervention est indiquée pour une névralgie rebelle des membres, on ne sait point à quelles racines postérieures doit se limiter la section; nous ignorons encore les lois de distribution des racines sensibles; il est logique de supposer que leur territoire de distribution se superpose aux territoires d'innervation radiculaire motrice, mais ce n'est qu'une présomption. L'intervention s'éclaire quand des troubles d'atrophie musculaire se joignent aux symptômes douloureux ; mais, en leur absence et dans le doute, étendra-t-on la section à toutes les racines sensibles d'un plexus? — L'embarras est moins grand quand il s'agit de névralgies occupant les nerfs dorsaux: ici, la racine à sectionner se désigne plus nettement, puisqu'elle ne passe pas par l'emmêlement d'un plexus; Horsley a eu une guérison partielle après la section des racines sensibles des huitième et neuvième nerfs dorsaux. Mais, puisque l'innervation musculaire compte peu, n'est-il pas plus commode d'aller sectionner ces nerfs spinaux en dehors du rachis? Enfin suffira-t-il de faire unenévrotomie radiculaire? Nous ne le pensons pas ; Bennett voyait, avant le quinzième jour, disparaître l'anesthésie post-opératoire : pour se garder contre la régénération, il faudra pratiquer une véritable névrectomie radiculaire, qui augmentera encore les difficultés de l'intervention.

(I) Bennett, Subdural division of posterior roots of spinal nerves. Royal med. and . chir. Society. The Lancet, 27 avril 1889, t. I, p. 839.