SECTION I

TRAUMATISMES DE L'OEIL.

Si la pathologie descriptive des traumatismes de l'œil comporte de longs développements, leur étude thérapeutique est simple et brève.

1° Antiseptisation de la plaie. — Assurer l'antisepsie primitive et secondaire de la plaie oculaire; simplifier la blessure; conserver, conserver le plus possible, autant du moins que cela paraît compatible avec l'utilité fonctionnelle que peut garder l'œil blessé et l'absence d'une menace sympathique pour son congénère : telle est la formule. Encore convientil de dire que la sympathie est excessivement rare depuis l'antisepsie. L'antisepsie oculaire a ses ressources spéciales que nous avons développées ailleurs, que nous compléterons au chapitre prophylactique de la panophtalmie, et que nous ne pouvons que résumer ici: irrigations et applications antiseptiques locales; lavages de la chambre antérieure, dans le cas de plaie cornéenne infectée avec un liquide antiseptique de titre très faible et en prenant de grandes précautions ; cautérisations ignées des blessures souillées de la cornée, du corps ciliaire, de la sclérotique, de leurs points infiltrés ou sphacélés; les injections sublimées en plein vitré, à la façon d'Abadie, sont abandonnées ; mais les injections sous-conjonctivales sont très employées et donnent des résultats remarquables dans les infections commençantes de la cornée.

2° Simplification de la plaie. — Simplifier la blessure, c'est préparer la coaptation correcte de telle plaie de la cornée, de la sclérotique, de la conjonctive; c'est la débarrasser des corps étrangers; c'est enfin supprimer au plus tôt les lésions concomitantes qui la compliquent. — Examinons chacun de ces points. Pour la cornée, le bandeau compresseur suffit à assurer la coaptation des bords de ses plaies. Au contraire, dans le cas de grande déchirure de la conjonctive, on préparera une cicatrisation plus prompte et plus régulière en fermant la plaie, même si elle est dilacérée, par quelques points de fine soie phéniquée. Cette réunion est réclamée d'urgence, comme l'observe de Wecker, si, avec la dénudation d'une certaine étendue du globe oculaire, coexiste un arrachement de la conjonctive palpébrale; car, dans ces conditions, la réunion spontanée peut

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entraîner la formation d'un symblépharon postérieur total ou partiel. — Les blessures de la sclérotique ne seront réunies que si elles ont une certaine étendue, si elles ne se sont point compliquées de corps étranger inextirpable ou de contusion grave du globe et laissent échapper du vitré en abondance : pour les petites plaies, le bandeau suffit. En présence d'une hernie limitée du corps vitré, voici la conduite à suivre: anesthésie chloroformique ; résection de la hernie; suture de la sclérotique, ou mieux, quand c'est possible, de la conjonctive. Everbusch, dans les plaies de la cornée et de la sclérotique, avec hernie du vitré, de l'iris, du corps ciliaire ou du cristallin, en un mot clans les traumatismes très graves, conseille le traitement suivant: anesthésie générale — indispensable; antisepsie ; résection des parties herniées ; suture conjonctivale et sclérale. S'il y a infection commençante, anesthésie générale et attouchements multiples au galvanocautère.

3° Extraction des corps étrangers. — § 1er. Corps étrangers de la conjonctive. — Les. corps étrangers de l'œil méritent toute l'attention du chirurgien. Un grain de charbon, de cendre, un éclat de pierre, une glume de graminée, peuvent se loger clans le repli du cul-de-sac conionctival supérieur et échapper à l'examen : lorsqu'on renverse le tarse, le malade serre fortement les paupières et emprisonne le corps dans ce cul-de-sac. Il est arrivé aux plus attentifs praticiens de commettre cette méprise et de prescrire des collyres ou des topiques infructueux, jusqu'au jour où un examen plus profond ou un confrère mieux inspiré découvre le corps, parfois en train de s'enkyster déjà dans des bourgeons charnus. Aussi, après avoir retourné la paupière, fera-t-on toujours l'exploration soigneuse du cul-de-sac supérieur: on le déprimera à la spatule, ou mieux on fouillera cette « cachette », en passant une curette sous le tarse renversé, le long de son bord adhérent et dans le profond repli conjonctival : avec une pince fine, un stylet, une aiguille à cataracte, on arrivera toujours à déloger le corps. Pour les parcelles ténues et non adhérentes, le moyen populaire est le bon : la paupière supérieure, saisie par les cils, est attirée sur la paupière inférieure dont la rangée de cils fait office de « brosse » et en essuie la face conjonctivale.

§ 2. Corps étrangers de la cornée. — Il est généralement aisé d'extraire les corps étrangers de la cornée : l'anesthésie cocaïnique nous a été ici du plus grand secours. Le malade est assis en face du jour; le chirurgien, placé derrière lui, appuie sa tête sur sa poitrine, embrasse son front du bras gauche, et de l'index gauche relève la paupière supérieure : on fait varier l'orientation du regard de l'œil blessé, jusqu'à ce que l'incidence lumineuse présente les plus commodes reflets pour la perception nette du corps étranger : l'extraction est faite avec l'aiguille à cataracte qui accroche et chasse le corps. Parfois, ce dernier résiste, enclavé clans les lames cornéennes; d'autre part, chez les ouvriers, les éclats de limaille, les petits copeaux de 1er, frappant l'œil à l'état incandescent, sont entourés d'une zone concentrique de tissu brûlé, véritable escarre, qui, très adhérente dans les premiers jours, peut ensuite aisément se détacher. Dans le cas de

corps étranger enclavé et résistant, ou de malade indocile, il est plus sûr de placer un blépharostat et d'agir des deux mains: l'une immobilise le globe avec la pince à fixation, l'autre taille avec le couteau de Graefe, au devant du corps étranger, un petit lambeau cornéen clivé d'arrière en avant, comme si l'on voulait faire une kératotomie n'intéressant pas les couches les plus internes de la cornée ; ce lambeau est soulevé avec une curette de Daviel, et comme sa base s'adosse au corps étranger, celui-ci vient faire saillie au dehors et peut être pincé et extrait. Quelquefois on réussit en poussant derrière le corps une aiguille à paracentèse; en renversant ensuite le manche de l'instrument et en comprimant avec le plat de l'aiguille le tissu cornéen, on voit le corps saillir et se présenter: il est simple alors de l'extraire à la pince, ou d'en achever la bascule avec l'aiguille à cataracte. L'éclairage latéral aide quelquefois ces manœuvres et ces recherches, d'autant que certains éclats de pierre, entourés d'un halo inflammatoire, peuvent aisément être pris pour un point d'infiltration ou de suppuration cornéenne.

Quand le corps est tombé dans la chambre antérieure, le couteau de Graefe ouvrira vers le bord inférieur de la cornée, ou, dans quelques cas particuliers, au niveau même du corps, une incision de 4 à 5 millimètres : il peut arriver qu'en laissant brusquement s'échapper l'humeur aqueuse, le corps étranger, entraîné et tombé dans l'encoignure déclive de la chambre, sorte avec le liquide. Si cette manœuvre échoue, la spatule, la curette ou la gouge iront le « cueillir ». Ces manipulations seront précédées d'instillations réitérées d'ésérine, jusqu'à myosis accentué. On éprouve souvent une grande difficulté à extraire les corps tombés dans la chambre antérieure. — Dans le cas où le corps étranger est implanté ou accroché dans le tissu iridien de telle façon que la spatule ou la pince ne puisse le dégager, on aura recours à une excision de l'iris, en comprenant la paillette métallique — car c'est l'observation la plus fréquente — dans un pli de ce diaphragme.

§ 3. Corps étrangers du cristallin et du vitré. — Pour les corps étrangers du cristallin et du corps vitré, les manœuvres deviennent plus délicates et plus incertaines. Dans le premier cas, mieux vaudra, comme le conseille de Wecker, différer l'intervention, attendre que les symptômes irritatifs se soient apaisés et que la cataracte se soit complétée, à moins que le corps étranger n'irrite l'iris et ne se trouve logé en partie dans l'iris, en partie dans la cristalloïde. Les corps étrangers du cristallin sont parfois très bien tolérés : aussi la conduite à tenir se subordonne aux accidents qu'ils déterminent. S'ils provoquent une cataracte, avec gonflement très rapide des masses cristalliniennes, on peut différer chez l'enfant, mais chez l'adulte ou le vieillard, le glaucome, qui surviendra fatalement, forcera la main du chirurgien : infection et glaucome, voilà les deux complications des corps étrangers du cristallin qui commandent l'intervention. Ces corps sortent d'ordinaire très facilementavec le mstallin opacifié qui les contient, pourvu que l'incision cornéenne soit très large. Quelquefois ils sont accrochés à la cristalloïde postérieure et doivent être extraits à la pince après la sortie du cristallin.

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Les corps étrangers de la moitié postérieure de l'œil sont encore aisément accessibles s'ils demeurent partiellement engagés dans la slérotique : en débridant la plaie sclérale, il est possible de les libérer et de les extraire. Quand ils sont tombés dans le vitré, l'embarras opératoire devient extrême : si l'on veut avoir des chances de succès, il faut agir promptement car les symptômes de réaction inflammatoire se développent et se diffusent avec une grande rapidité.

Ici, il faut distinguer : les corps magnétiques et ceux non magnétiques. Pour ces derniers, les difficultés d'extraction sont grandes. C'est pour eux qu'on peut tenter une extraction en s'aidant de l'ophtalmoscope et au besoin en débridant le sclère en arrière du corps ciliaire . Mais les cas heureux sont rares où, en calculant par l'exploration ophtalmoscopique l'emplacement du corps étranger, on ait placé l'incision sclérale avec assez de précision pourvoir, comme de Graefe, le corps entraîné au dehors par la première issue de vitré. Le plus souvent, la recherche est infructueuse, tâtonnante, avec des instruments qui prennent au miroir des dimensions démesurées, et dont on ne peut diriger le sens ni la profondeur de l'excursion. Trop souvent on reste incertain sur la présence réelle du corps étranger dans l'œil. Pour ces raisons — difficultés d'extraction et incertitude du diagnostic, — mieux vaut attendre, dans le cas de corps non magnétiques, d'autant qu'à l'exception du cuivre l'œil tolère les corps étrangers aseptiques, les grains de plomb en particulier.

Pour les corps magnétiques, on a trouvé dans l'emploi d'instruments aimantés des moyens de découverte et d'extraction des paillettes métalliques intraoculaires. L'aiguille aimantée, un galvanomètre très sensible, peuvent, dit-on, servir d'instruments de diagnostic : c'est possible, mais en dépit des faits de Pooley et de quelques autres, la démonstration clinique n'en est point faite. Pour l'extraction, au contraire, les preuves sont fournies : Knap'p (1) et Galezowski (2) ont publié des faits concluants. Galezowski a fait construire une série d'instruments aimantés destinés à cet usage : une aiguille ; une petite renette analogue à celle dont les vétérinaires se servent pour évider le sabot ; une pince fine à mors ténus ; une sonde à bout olivaire ; une curette. La cause paraît donc entendue : on peut tenter l'extraction par l'électroaimant avant de faire l'énucléation. Toutefois, les auteurs ne sont pas encore d'accord sur cette question : vaut-il mieux employer un électroaimant très puissant non introduit dans l'œil ou un électroaimant faible, dont la pointe est introduite en plein vitré ; nous préférons ce dernier procédé.

Dans les blessures du cristallin, avec lésion de la capsule antérieure sans complication d'autres dégâts oculaires, le pronostic et le traitement se subordonnent, comme l'a dit de Wecker, à la condition suivante : la blessure lenticulaire est-elle ou non accompagnée d'un changement de situation de l'organe ? Si la chambre antérieure reste normale, si le cristallin n'a point été déplacé par le traumatisme, il

(1) Knapp, Archiv fur Aur/enheillkunde, vol. X, p 1-8, 1881.

(2) Galezowski, Becueil d'ophtalmologie, novembre 1885.

n'y a qu'à attendre : plus tard, une ou plusieurs discissions hâteront la résorption, qui parfois se fait spontanément chez les jeunes ; dans quelques cas, chez les adultes, on devra procéder ultérieurement, comme nous l'avons fait, à une extraction du cristallin cataracte. — Si une subluxation cristallinienne accompagne la blessure capsulaire, si l'iris, repoussé contre la cornée par les masses opacifiées ou enclavé par le fait du traumatisme, réduit la chambre antérieure, si des névralgies périorbitaires ou des symptômes glaucomateux apparaissent, il faut employer l'ésérine en instillations répétées, renoncer absolument à l'atropine, et, devant la continuation de phénomènes d'hypertension, procéder à une iridectomie dont l'emplacement sera quelquefois indiqué par le point le plus réduit de la chambre. Plus tard seulement ou pratiquera l'extraction : faute d'espacer ces deux temps opératoires, on s'expose à des sorties massives du vitré, à une évacuation incomplète des masses cristalliniennes, à une réopération pour achever de débarrasser le champ pupillaire. La pratique est prudente de fuir la phase glaucomateuse du traumatisme, et de ne s'occuper de l'extraction ou de la discission du cristallin cataracte que dans des conditions de retour à la normale de la filtration et de la tension oculaires.

Telles sont, en matière de traumatismes oculaires, les interventions de la première heure, celles qui visent la simplification antiseptique de la blessure et sa préservation contre les accidents inflammatoires ou infectieux. Mais la souillure initiale, les retards du traitement, la gravité du trauma, empêchent que ces complications puissent toujours être écartées : si l'œil est tellement détruit qu'il soit inconservable, il faut bien l'énucléer ; les inflammations des diverses membranes oculaires, la panophtalmie, l'ophtalmie sympathique, les accidents glaucomateux seront combattus par les moyens indiqués à chacun des chapitres correspondants.