ULCÈRES DE LA CORNÉE

les applications chaudes d'agents non irritants: l'acide borique surtout. S'il s'agit de malades mal surveillés, on aura recours à un pansement occlusif; après instillation de 2 à 3 gouttes d'un collyre au sulfate d'atropine au 100e, on insérera gros comme un grain de blé de pommade à l'iodoformeàop. 100. Plus tard, quand sous l'abri chaud des lotions, l'ulcère s'est vernissé d'épithélium, et quand sa cicatrisation s'attarde, les collyres ou les applications d'irritants peuvent hâter le processus réparateur. Mais il importe que cette stimulation se proportionne à la tolérance du tissu cornéen : si l'œil s'enflamme et sécrète, on revient aux applications chaudes. La pommade au précipité jaune, à dose tempérée de 0,10 à 0,20 pour 10 grammes de vaseline, et le collyre au laudanum (laudanum et eau distillée £>), sont les plus anodins agents de cette médication irritante: il faut se délier davantage des collyres argentiques ou plombiques, qui ont, au surplus, l'inconvénient de tatouer d'incrustations métalliques le parenchyme cornéen avivé. Dans le cas d'ulcères asthéniques, les attouchements discrets à la teinture d'iode donnent d'excellents résultats.

§ 2. Injections sous-conjonctivales de sublimé. — Dès 1889, Secondi les a recommandées dans les affections septiques de la cornée ; Darier et Abadie en ont systématisé l'emploi; et, dans les récents congrès, les ophtalmologistes se sont accordés à proclamer leurs bons effets. Avec de Wecker et Bergmeister, nous conseillons l'usage d'une solution — non alcoolique pour atténuer les phénomènes douloureux — de sublimé à 1/2000. L'œil a été cocaïnisé et la conjonctive lavée à l'eau boriquée; Darier fait l'injection à 2 millimètres du bord cornéen, Bergmeister l'éloigné à 3 ou 4 millimètres du limbe. On injecte une demi-seringue de la solution, une seringue au maximum; de Wecker répète l'injection pendant deux ou trois jours. La douleur est généralement vive : elle l'est d'autant plus qu'on se rapproche de la cornée et que l'injection est faite au côté interne de celle-ci. On atténue ces phénomènes douloureux en n'usant pas de solutions alcooliques, en s'éloignant du limbe cornéen, en poussant l'injection avec une certaine lenteur, en appliquant sur le globe des compresses qui activent l'absorption du liquide.

§ 3. Cautérisations ignées. — Le fer rouge est assurément le plus puissant des modificateurs, et en même temps le plus énergique des désinfectants. Martinache et Gayet nous ont appris quels services il peut rendre en la thérapeutique cornéenne. Une de ses meilleures indications est la suivante : il s'agit d'un ulcère kératique rebelle, quelle que soit son origine; les lotions chaudes ne peuvent décider le travail de cicatrisation ; le fond du godet ulcéreux « en coup de burin », pultacé, atone, est tapissé d'un détritus blanc grisâtre d'élimination difficile ; le pourtour s'opacifie d'un infiltrât diffusé. Si l'on vient à toueher au fer rouge cet ulcère incicatrisable, on observe souvent une remarquable amélioration : le nuage d'infiltration se résorbe, le fond se déterge, s'exhausse, se répare en quelques jours. La technique est ultra-simple ; on emploie généralement la pointe fine du thermo ou du galvano ; mais voici qui est plus à la portée de toutes les pratiques : une aiguille ù tricoter, piquée dans un bouchon, sera le manche

du cautère improvisé. L'autre bout est porté au rouge cerise, et non au rouge brun, car, à cette dernière température, le tissu cornéen adhère à la pointe : l'ulcère est touché et cautérisé sur tout son fond pultacé. Il n'y a point à redouter les opacités cicatricielles : te tissu cornéen tolère bien le feu, et on n'aura de leucomes à craindre que ceux que l'infiltration sclérosante aura eu le temps de préparer.

§ 4. Raclage des ulcères et des abcès ulcérés. — De "Wecker et Badal ont établi qu'on peut appliquer à la cornée le procédé de curettage usité dans le traitement des ulcères à tissus sphacélés et infectés. Quand, autour d'un corps étranger, d'une phlyctène ulcérée, s'observe une zone d'infiltration blanchâtre, ramollie, limitée, il est indiqué de curetter toutes les parties nécrosées, infiltrées de microbes, et d'activer ainsi le bourgeonnement réparateur des bords sains. La technique est simple : avec une gouge à corps étrangers ou une petite curette, on nettoie l'ulcère, enlevant tout le tissu ramolli, tout le pus qui le comble, et quand on sent sous l'instrument la résistance fibreuse du tissu sain, on s'arrête. Ce curettage est suivi d'une irrigation antiseptique ; la pommade iodoformée ou l'iodoforme en poudre fine maintiennent une antisepsie continue, sous le pansement occlusif.

3° Traitement des suppurations cornéennes. — Quand il y a du pus dans la cornée, ou dans la chambre antérieure, l'action chirurgicale doit être plus vigoureuse.

§ 1er. Antisepsie secondaire. — S'agit-il d'une plaie cornéenne, opératoire ou accidentelle, dont les lèvres s'infiltrent, on pourra peut-être réaliser l'antisepsie interstitielle de la cornée, grâce à un jet d'eau boriquée ou sublimée au 3000° qu'une seringue pousse et brise contre les bords de la plaie kératique entre-bâillée. Mais il est plus sûr de compter sur la cautérisation ignée des bords infiltrés et infectés de la plaie et sur les injections sous-conjonctivales de sublimé. — A-t-on affaire à la kératite ulcérophagédénique, à l'ulcère infectant et abcédé de la cornée, l'indication capitale pressante est, ici comme ailleurs, d'évacuer le pus dès que sa formation est manifeste. Sans doute, chez les enfants, on arrive parfois, avec le bandeau compressif, avec les lotions chaudes, les lavages fréquents au sublimé, à amener la résorption du pus de la chambre antérieure ; et cela parce que, comme l'observe Dehenne, ces kératites ulcéreuses des jeunes sont le plus souvent spontanées. Mais ces moyens simples sont insuffisants chez l'adulte, où ces kératites à onyx et à hypopion proviennent, dans la presque totalité des cas, d'inoculations infectieuses traumatiques. On lutte tant qu'on peut par les instillations de sublimé au 3000°, par les lavages désinfectants, parles applications antiseptiques continues, par le curettage de l'ulcère, les insufflations de poudre d'iodoforme; mais quand la tendance à la suppuration s'accentue, quand l'infiltration périulcéreuse s'étend et se diffuse, l'action chirurgicale reprend ses droits et ses indications urgentes.

§ 2. Thermocautérisations. — Deux moyens se proposent et se discutent : la cautérisation ignée et l'opération de Sœmisch. Dans les cas pressants, le plus sage est de les combiner. Le fer rouge a pour lui ses

l'atropine dans les kératites. 197

hautes qualités modificatrices et désinfectantes ; mais il ne peut faire, dans les formes graves, que le pus collecté se résorbe tout seul. S'il s'agit d'un simple abcès central de la cornée, la pointe du thermo ou de l'aiguille à tricoter fera en même temps l'ouverture de la pustule et la cautérisation de ses parois : elle expose moins que le « sœmisch » aux projections et aux adhérences iriennes; d'autant qu'on peut l'associer aune paracentèse faite à la partie la plus déclive. Mais pour les ulcères infectieux, à nappes purulentes interstitielles, à hypopions abondants, il s'agit d'ouvrir une large porte de sortie à ce pus, qui est concret, bourbillonneux, d'élimination malaisée.

§ 3. Opération de Sœmisch : Kératotomie transulcéreuse. — Et c'est pour cela que l'opération de Sœmisch a été un bienfaisant progrès et demeure le moyen par excellence de préservation partielle de la cornée et de salut du bulbe dans les ulcères larges, profonds, en instance de perforation. Un couteau de Graefe plonge dans la cornée à un millimètre de l'un des bords boursouflés et blanchâtres de l'ulcère, de façon à le fendre au niveau de son diamètre médian transversal : le couteau pénètre dans la chambre antérieure, se glisse sous le fond aminci de l'ulcère, et fait la contreponction à 1 millimètre de l'autre bord ; avec le tranchant de l'instrument tourné en dehors, on achève la section à travers l'ulcère ou l'abcès. Par cette ouverture, on évacue les paquets bourbillonneux et purulents : à l'aide d'une pince à cupule, on continue tous les jours, jusqu'à détersion complète. Or, il est manifeste, et nous l'avons plusieurs fois constaté, que ce nettoyage des produits purulents et du fond ulcéreux est très accéléré par la combinaison avec l'ignipuncture qu'il faut pratiquer toujours avant le sœmisch, avant que la chambre antérieure ne soit vidée : l'attouchement au cautère rougi de l'ulcère, des bords de la plaie et de leur zone infiltrée, hâte remarquablement la période réparatrice ; cette combinaison est surtout utile dans les grands ulcères, car la section « à la sœmisch » ne doit guère excéder un demi-diamètre cornéen.

4° Emploi de l'ésérine ou de l'atropine dans les kératites. —Il est de tradition, dans les kératites, d'associer au traitement les instillations d'atropine ou d'ésérine : or, il arrive souvent que le praticien instille l'un ou l'autre de ces antagonistes, « au petit bonheur » et sans règle bien assise. Et, de fait, en matière d'inflammations cornéennes, les indications respectives de ces deux alcaloïdes rivaux sont restées longtemps indistinctes. Voici ce que l'expérience établit : l'ésérine ne vaut rien dans les kératites superficielles, à fleur de cornée, douloureuses, photophobiques ; les instillations d'atropine à la dose de 10 centigrammes pour 30 grammes d'eau ont, au contraire, un excellent effet : on fera, par jour, deux ou trois instillations de 4 à 6 gouttes, en modérant la dose dès que la pupille sera dilatée. Si la photophobie est intense, on mélangera à l'atropine 15 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne. — Les instillations d'atropine conservent le même avantage dans le cas de kératite interstitielle diffuse : car, trop souvent, ces infiltrats cornéens de l'hérédo-syphilis se compliquent d'inflammations de la partie antérieure du tractus uvéal. Ce sont

FiS. 37.

Stapliytome partiel de la cornée et de l'iris.

elles aussi qu'il faut préférer dans le traitement de la kératite ponctuée, car cette forme s'accompagne d'une irido-capsulite dont le danger est d'établir, avec la capsule, des adhérences « en griffes ». L'indication est de rompre au plus tôt ces synéchies jeunes encore et déchirables : fréquemment, les premières instillations mydriatiques montreront déjà une pupille en trèfle ou en rosace gothique.

Mais, dans les kératites ulcéreuses et abeédées, l'indication de l'ésérine est formelle. Voici en effet la situation : la cornée est sous la menace d'une perforation brusque ; si cette perforation se produit, il y a danger

que l'iris se projette vers elle, y adhère et s'y soude ; de là ces complication? graves qui vont des synéchies antérieures et des leucomes adhérents jusqu'aux cicatrices ectasiques et aux staphylomes ; le péril est d'autant plus grand que l'ulcère perforant est moins central et plus large. Or, en pareille occurrence, que va faire l'atropine? Elle va repousser l'iris vers le limbe, c'est-à-dire augmenter les chances d'engagement dans l'ulcère marginal. Elle va, en refoulant l'iris vers l'encoignure de la chambre antérieure et en accroissant la tension oculaire, favoriser la poussée glaucomateuse et la distension de la cicatrice irido-kératique.

L'ésérine réalise salutairement les effets inverses : par la contraction des vaisseaux intrabulbaires, elle abaisse le tonus oculaire, et provoque

cette détente utile qui prévient les projections iriennes brusques vers un ulcère perforé et les déplacements cristalliniens qui en peuvent résulter. Par le myosis forcé, elle dégage l'angle iridien, maintient le diaphragme étalé et, dans une large mesure, s'oppose aux enclavements. De plus, ■ elle contracte les vaisseaux conjonctivaux et diminue l'immigration diapédétique dans la trame cornéenne ; elle réduit la sécrétion purulente conjonctivale et améliore, par contre-coup, la suppuration cornéenne. L'ésérine, on peut le dire, a constitué le plus grand progrès contre ces cicatrices ectatiques et ces staphylomes opaques que préparait l'emploi routinier de l'atropine. — Toutefois l'atropine peut trouver indication quand l'iris participe vivement à l'inflammation dans ces kératites ulcéreuses : au clinicien d'apprécier quel est le péril dominant : si l'iritis et les synéchies postérieures qui en peuvent résulter paraissent plus graves que l'affection cornéenne, il faut laisser là l'ésérine et instiller l'atropine. — Si l'iris s'engage et s'enclave, on le réséquera d'un coup de pinces-ciseaux. 5° Traitement des opacités de la cornée. — Quand il s'agit de vieilles

3S. — Ulcère perforant de la cornée avec adhérence de l'iris.