IRIDECTOMIE DANS LE GLAUCOME

pas la guérison : tout dépend de la violence des attaques, de leur fréquence. Assurément la situation est grave quand le malade, trompé par le rétablissement visuel qui suit les obnubilations passagères du début, laisse à la rétine et à la papille le temps de se léser gravement, quand l'œil est dur depuis quelques semaines, quand la vision a presque sombré dans de grandes crises, quand l'excavation papillaire est profonde ; mais il y a encore du bien à faire par l'iridectomie; toutefois il faut avoir soin alors, pour éviter les accidents opératoires — hémorragies, issue du cristallin — de la faire précéder de l'usage des myotiques, d'une paracentèse ou d'une sclérotomie. La sédation des douleurs est d'abord un résultat estimable ; et l'on peut voir, surtout dans ces formes de glaucome subaigu, intermittent, à type inflammatoire, « monnaie du glaucome aigu lentement dépensée », nous dit Gayet, une iridectomie tardive ramener une acuité visuelle de |, f, f, dans un œil réduit, après une récente crise, à une simple perception lumineuse quantitative; parfois le champ visuel s'agrandit notablement, tout en restant limité du côté nasal, et le progrès de l'affection est enrayé.

II. Ses contre-indications et ses échecs. — Mais, à côté de ces formes, ainsi que l'a écrit Abadie (1), « il en est d'autres, à bon droit qualifiées de malignes, où l'iridectomie expose le chirurgien à de cruels mécomptes et engage bien lourdement sa responsabilité. Il n'est pas de praticien tant soit peu occupé qui n'ait eu quelquefois à se repentir d'avoir pratiqué cette opération chez des glaucomateux dont la situation, loin d'en être améliorée, a été aggravée par l'excision d'une portion de l'iris. » Rien n'est plus vrai : l'iridectomie est une arme à double tranchant. Il est des cas d'abord où cette opération retire d'une main ce qu'elle donne de l'autre : elle sauve l'œil, mais elle déprime l'acuité visuelle; tout chirurgien a vu, sur des yeux glaucomateux, cette dépréciation visuelle suivre une iridectomie opportune. Les raisons en sont évidentes : l'élargissement pupillaire créé par la brèche irienne, l'astigmatisme qui résulte de la cicatrisation de la plaie scléro-cornéenne, la mise à découvert d'une large partie excentrique du cristallin, sont autant de causes qui augmentent les cercles de diffusion et font baisser l'acuité visuelle. S'agit-il d'un malade atteint de glaucome chronique simple et ayant déjà perdu un œil? Sur l'œil restant, le champ visuel est à peine rétréci, l'acuité visuelle n'a pas encore beaucoup souffert : si on vient à l'iridectomiser, on voit combien sera pénible pour le malade cette diminution post-opératoire de l'acuité visuelle dans le seul œil disponible.

L'iridectomie peut, en certains cas, provoquer le prompt développement du glaucome sur l'autre œil; de Graefe l'a mis hors de doute : sur 49 glaucomateux iridectomisés, 9 fois le glaucome a frappé l'œil non opéré; il ne l'a atteint que o fois sur 400 glaucomateux laissés sans iridectomie. Aussi Fieuzal, appuyé sur Meyer, Dor, Martin, n'a-t-il pas hésité à proposer d'opérer, en la même séance, et l'œil sain et l'œil malade;

(1) Abadie, Annales d'oculislique, 1881, t. 85, p. 229-240.

Gayet déclare que c'est là une opinion parfaitement soutenable : « Si le patient devait s'éloigner de tout secours médical, je n'hésiterais pas. » — Des instillations préventives d'ésérine peuvent être faites avec avantage du côté sain, pendant les premières semaines qui suivent l'opération.

Il arrive parfois que l'aggravation post-opératoire du glaucome tienne à une faute de technique dans l'iridectomie, à une défavorable condition dans l'œil iridectomisé. Ainsi, pendant l'excision irienne, une subluxation du cristallin peut se produire, soit que la zonule déjà altérée se soit rompue au moment de la détente de l'œil, soit que la section scléro-cornéenne ait été trop large ou trop rapide. — Parfois, alors même que la technique opératoire a été correcte, la section lente, l'écoulement de l'humeur aqueuse progressivement ménagé, la décompression est suivie d'abondantes hémorragies rétiniennes ou intra-oculaires qui viennent mettre à néant les espérances thérapeutiques les plus légitimes. De ce dernier échec, il faut surtout se méfier chez les sanguins âgés, à artères athéromateuses, à radiale en tuyau de pipe, à tension oculaire forte, à sphincter irien taché de rouille, à fond rétinien semé de macules hémorragiques : une iridectomie peut chez eux achever la perte de l'œil. — Le cas est le même dans les formes d'hydrophtalmie congénitale à tonus oculaire élevé.

Dans le glaucome chronique simple, l'iridectomie ne donne que des résultats précaires ou douteux. Et c'est le mérite de Mauthner d'avoir, « confessant tout haut ce que chacun s'avouait tout bas », nous dit Abadie, produit au plein jour les mécomptes ou les méfaits de l'iridectomie. Il a montré notamment que, dans le glaucome chronique simple, de date ancienne, lorsque le champ visuel est tellement rétréci du côté nasal que la vision centrale a disparu et que ce rétrécissement a atteint le voisinage du point de fixation, l'iridectomie entraîne souvent une accentuation soudaine du rétrécissement, dont la limite interne franchit le point de fixation, si bien que la lecture devient impossible; parfois elle achève de ruiner le peu de vision qui restait encore. Que cela tienne à la mutilation irienne, à l'astigmatisme post-opératoire, aux troubles nutritifs que l'iridectomie entraîne du côté du nerf optique, peu importe : le fait est, et le résultat est triste. — Aux phases de début d'un glaucome chronique simple, si la vision centrale et périphérique est encore peu atteinte, c'est une autre affaire, et, pourtant encore, la contre-indication est identique : l'iridectomie, en raison des mêmes défectuosités optiques, est aussi capable de détériorer sensiblement l'acuité visuelle : le malade en est péniblement affecté.

§ 2. SCLÉROTOMIE : GLAUCOME HÉMORRAGIQUE ET GLAUCOME CHRONIQUE

simple. — Ce sont ces deux formes, glaucome à tendances hémorragiques et glaucome chronique simple avec papille excavée, milieux clairs et tonus intra-oculaire peu élevé, qui constituent les meilleures indications de la sclérotomie. Dans le premier cas, elle évite les ruptures vasculaires que peut provoquer la détente intra-oculaire brusque de l'iridectomie : si, par surcroît, dès la veille et le jour même de l'opération, on fait des