SCLÉR0T0M1E DANS LE GLAUCOME

instillations d'ésérine et si l'on pratique avant l'intervention une injection d'ergotine Y von à la tempe, on se prépare les meilleures garanties contre les dangers d'hémorragies intra-oculaires post-opératoires. — Dans le glaucome chronique simple, surtout quand la maladie est à son début, ou, au contraire, quand elle a déjà fait de grands progrès, la sclérotomie est avantageusement substituée à l'iridectomie : sans en avoir aucun des inconvénients optiques, elle en a souvent toute l'efficacité thérapeutique. Elle peut être répétée quand, malgré l'emploi méthodique des myotiques, on constate que le champ visuel nasal se rétrécit à nouveau. L'hypothèse de la cicatrice de fîltration, créée par la section scléroticale au niveau de la voie Leber, a beau manquer encore de preuve anatomo-pathologique, le résultat pratique est là, et souvent excellent.

La technique opératoire est simple : le couteau de Graefe traverse de part en part la chambre antérieure, les points de ponction et de contreponction se tenant à 1 millimètre du bord cornéen ; suivant le choix opératoire, le bord tranchant du couteau doit être, par quelques mouvements de scie, amené tangentiellement à l'extrémité supérieure ou inférieure du diamètre vertical de la cornée, de façon que l'instrument incise, en traversant la chambre antérieure, l'angle iridien sur tout son parcours. L'incision est pratiquée comme si l'on voulait détacher un lambeau cornéen de 2 millimètres de hauteur; mais on n'achève pas ce lambeau et on laisse un pont d'autant plus large qu'on a donné plus de hauteur au lambeau. L'instillation d'ésérine contribue à tenir l'iris écarté du tranchant. Le malade gardera le lit quarante-huit heures : un bandeau compressif est de rigueur; si l'iris prolabait en dépit de l'ésérine, on en essayerait la réduction à la spatule de de Wecker; en cas d'insuccès, on l'exciserait. Une cure d'ésérine suivra la sclérotomie.

Dans le glaucome absolu, sur des yeux qu'il répugne d'enlever, l'atrophie de l'iris, réduit à une bandelette mince, rend l'iridectomie illusoire : la sclérotomie peut rendre quelque service en pareil cas; assurément, elle ne fera rien contre l'obscuration visuelle définitive, mais, en maintenant le malstationnaire, elle permettra parfois d'esquiver l'énucléation. — Dans les formes rares de glaucome chronique inflammatoire à marche fatalement progressive et qu'une iridectomie n'a pas réussi à enrayer, la sclérotomie offre l'avantage de pouvoir se répéter plusieurs fois jusqu'à ce qu'on obtienne une cicatrice cystoïde, ectatique, capable de sauver, du champ et de l'acuité visuels, ce qui n'est point perdu pour toujours. — S'il s'agit d'yeux atteints d'irido-choroïdite sympathique, à phénomènes glaucomateux, à iris accolé à la cristalloïde, l'iridectomie est impossible : ce ne serait qu'une, iridorrhexis peu réglée, qui n'arrêterait pas les progrès inflammatoires : une ou plusieurs sclérotomies successives peuvent, au contraire, calmer la douleur et apaiser la crise inflammatoire.

§3. DU TRAITEMENT OPÉRATOIRE DANS QUELQUES FORMES SPÉCIALES. — Gomme

(1) Mauthner, Aphorismen zur Glaucoinlehre [Archiv fur Augen und Ohrenheilk., t. VII, p. 144).

l'établissait Abadie au Congrès d'ophtalmologie de 1896, il est une forme de glaucome chronique simple, dans laquelle la progression des symptômes est uniformément lente, continue, silencieuse, ne se révélant que par l'abaissement progressif de la vision, correspondant à la surélévation proportionnelle de la tension intra-oculaire. Dans cette dernière forme, qui est peut-être la plus fréquente et qui frappe souvent les deux yeux à des intervalles plus ou moins éloignés, ni l'iridectomie, ni les sclérotomies répétées ne sont efficaces. Ces opérations ne procurent qu'une rémission passagère, après laquelle la tension s'élève de nouveau pour reprendre une marche ascensionnelle qui aboutit à l'atrophie glaucomateuse de la papille. C'est contre cette forme de glaucome jusqu'ici incurable que nous sommes actuellement bien armés. On prescrira les premiers temps à l'intérieur, le bromure de potassium, à la dose d'un à deux grammes, et le sulfate de quinine à la dose de 50 centigrammes par jour. En collyre, une instillation quotidienne de deux gouttes d'une solution d'ésérine d'un demi pour 100. Dès que la tension intra-oculaire sera redevenue normale, on pourra essayer de suspendre progressivement le bromure et le sulfate de quinine. Mais on continuera indéfiniment les instillations quotidiennes d'ésérine. Pour les mieux faire supporter par la conjonctive, il sera utile de stériliser la solution employée.

Il est incontestable qu'en clinique on dit souvent glaucome chronique simple, alors qu'il s'agit d'excavations atrophiques du nerf optique : c'est un point important qui ne nous paraît pas avoir été assez mis en lumière. Ces malades sont des atrophiques, à papille creuse, et non des glaucomateux : la médecine opératoire n'y fera rien; l'iridectomie pourrait même accélérer la détérioration trophique de leur nerf optique ; ils suivent la destinée commune des atrophiques.

Quant aux glaucomes secondaires, ce ne sont pas non plus des glaucomes, mais des affections diverses qui n'ont qu'un élément commun : la tension. Et, sans indulgence d'inventeur, de Graefe a dès longtemps déclaré ce que peut l'iridectomie pour eux. Elle est efficace quand des adhérences iriennes provoquent l'hypertension oculaire, quand des synéchies postérieures étendues interceptent le courant établi à travers la pupille entre les deux parties de la chambre antérieure, quand l'iris appliqué à l'encoignure de la chambre obstrue la rigole de Fontana : à part ces indications, on ne voit pas ce que ferait l'excision irienne. La sclérotomie rendra service quand la soudure irido-capsulaire empêche l'excision de l'iris ; des paracentèses répétées peuvent trouver indication quand une choroïdite séreuse paraît engendrer le glaucome. Et voilà tout : il ne reste que l'énucléation pour les glaucomes secondaires douloureux, et menaçants pour l'autre œil. — C'est ce dernier parti opératoire qu'il faut prendre aussi à l'égard d'un glaucome absolu, lorsque la souffrance est très vive et l'œil exposé à d'incessantes poussées.