DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

« On ne compte plus les déceptions de la thérapeutique sur ce point », déclarait Dransart en 1888 (1); les ponctions du liquide sous-rétinien, à la manière de Sichel père, le drainage au fil d'or de de Wecker ont été rejoindre la discission ou la dilacération rétinienne, dans le stock des interventions discréditées. Devant la Société française d'ophtalmologie, en 1888, de Wecker indiquait les lacunes anatomo-pathologiques de l'affection et l'incertitude où se débattent les tentatives empiriques de son traitement. Espérer qu'une fois le liquide sous-rétinien évacué, drainé, aspiré ou déversé dans le corps vitré, la rétine n'a autre chose à faire que se recoller docilement à son support primitif, c'est une illusion presque toujours, disent les sceptiques. Faut-il donc, en attendant une anatomie pathologique plus précise qui peut tarder longtemps encore et qui d'ailleurs n'aurait peut-être aucune application thérapeutique, fautil, avec Poncet, se résoudre à ne rien tenter?

Faites des injections de pilocarpine ou des pointes de feu sclérales ; appliquez un bandage compressif sur l'œil ; prescrivez le décubitus dorsal, le régime lacté, des purgatifs et de l'iodure de potassium : ces quelques moyens ont parfois réussi.

1° Injections iodées. — Abadie a conseillé de recourir aux injections iodées, en atténuant leliquide etensurveillantlesdoses : une goutte de solution iodée au cinquième, poussé dans le décollement, détermine une réaction inflammatoire et peut préparer des adhérences entre la rétine et la choroïde sous-jacente. Panas nous paraît avoir jugé cette méthode avec exactitude : la ponction avec injection iodée est une opération bénigne, bien que souvent il en résulte une cataracte; mais presque toujours elle laisse les lésions en l'état ; ce n'est que rarement qu'elle produit une amélioration d'ailleurs peu durable.

2° Iridectomie. — Essayez l'iridectomie, ont dit Galezowski, Dransart, Boucheron, Bettremieux, Castorani. A l'heure actuelle l'iridectomie ne paraît guère en faveur; aux statistiques favorables de Dransart et de Bettremieux, on peut opposer les chiffres peu encourageants de Coppez. Et il nous semble, ainsi que le pense Viliard, qu'elle doit être réservée aux cas — exceptionnels — où il existe des symptômes glaucomateux.

Il est un autre côté de la question : l'iridectomie envisagée comme moyen prophylactique du décollement rétinien. Étant données l'infidélité ou l'insuffisance des moyens curateurs, il est manifeste que la théra-

(1) Dransart, Congrès de la Société française d'ophtalmologie, 1883. — Assoc. française pour l'avancement des sciences, Rouen, 1884. — Société française d'ophtalmologie, 27 janvier 1885.

peutique préventive doit attirer l'attention du praticien. Chez les myopes d'un fort degré, l'hygiène oculaire doit être sévère : l'apparition de mouches volantes, de phosphènes, de symptômes irritatifs sont des signes précurseurs à ne point négliger; ils exigent un repos absolu des yeux, l'application de ventouses à la tempe, des purgations. L'iridectomie a^ t-elle plus de valeur prophylactique que ces moyens médicaux? Les chiffres de Dransart et de Bettremieux ne suffisent pas à juger l'efficacité prophylactique de l'iridectomie dans la myopie progressive et le décollement rétinien. Beaucoup d'oculistes préfèrent d'ailleurs, dans ce but, enlever le cristallin transparent.

3° Ëlectrolyse. — Elle est proposée par Schœler, qui a trouvé de nombreux imitateurs. « Les uns, suivant le principe appliqué autrefois à la cure de l'hydrocèle, ont introduit à lafois dans l'œil deux aiguilles reliées aux deux pôles d'une pile à courant constant (électrolyse bipolaire de Schœler). D'autres, comme dans la cure des anévrysmes et des naevi, font pénétrer dans l'œil une seule aiguille reliée au pôle positif (électrolyse positive, Abadie, Gillet de Grandmont). D'autres, enfin, ont introduit l'aiguille reliée au pôle négatif (électrolyse négative, Van Moll). » L'électrolyse a été essayée par beaucoup d'oculistes depuis un an, et la note dominante, au dernier Congrès de 1896, a été donnée par de Wecker, qui n'en a pas retiré de grands avantages. En tout cas c'est une méthode qu'on essaye encore et qui n'est pas définitivement jugée.

4° Injection de vitré. — Tout récemment, en 1895, Deutschmann a proposé d'injecter en plein globe une faible quantité de corps vitré extrait d'un œil de lapin récemment énucléé. Il se produit une réaction oculaire violente qui favorise l'adhérence de la rétine avec la choroïde. L'auteur a appliqué ce procédé à six cas de décollement rétinien, dont la plupart, en apparence désespérés. Il déclare avoir obtenu de brillants résultats. Mais cette méthode, comme le juge Villard, est encore à l'essai et ne peut pas être conseillée.

Concluons. A l'heure actuelle le traitement médical paraît le meilleur : ventouses Heurteloup à la tempe ; pointes de feu sur la sclérotique dans la partie correspondant au décollement ; décubitus dorsal à plat pendant trente à quarante jours; enfin, dans quelques cas, suivant le conseil de Dor, injections sous-conjonctivales d'une solution stérilisée de sel de cuisine à 20 p. 100. Comme l'a dit Panas, « il faut savoir gré à ceux qui, ayant opéré des décollements par centaines, n'ont pas craint de se dégager, en affirmant que la médecine opératoire était plutôt nuisible qu'utile contre une affection qui fait encore le désespoir de notre art. Pour guérir le décollement, il faudrait restituer au vitré son volume perdu et à la rétine son intégrité absente ; deux conditions difficiles à réaliser. Si certains décollements récents, chez des individus non myopes, peuvent guérir seuls ou par un traitement médical, il en est d'autres, — et c'est le grand nombre, — qui restent réfractaires. Y toucher opératoirement, c'est les aggraver. »

Quand les chirurgiens anglais Pritchard, White Cooper, Mackensie, préconisèrent, il y a près de trente-cinq ans, l'énucléation de l'œil primitivement atteint, comme moyen préventif ou curateur de l'ophtalmie sympathique, ils firent réaliser à la thérapeutique oculaire un de ses plus beaux progrès. Depuis, l'abus a suivi l'usage ; et il est incontestable qu'en mainte clinique, on a énucléé des yeux qui ne le méritaient pas. Or, actuellement, nous distinguons des espèces dans le groupe des « ophtalmosympathies », pour employer le terme compréhensif de Cuignet; d'autre part, les leçons de conservation n'ont point manqué aux ophtalmologistes : souvent ils ont pu rencontrer des malades porteurs d'un œil perdu et racontant que, sous la menace d'accidents sympathiques qui ne se sont jamais déclarés, on leur a fait, plusieurs années auparavant, la proposition déplaisante et inacceptée de l'énucléation oculaire. Mauthner (1), de Wecker (2), ont mené, contre ces « hécatombes », contre ces « massacres » d'yeux, une campagne dont la vigueur excède peut-être la mesure; mais ils ont au moins, provoqué une tendance conservatrice à laquelle se rallie la majorité des ophtalmologistes.

1° Antisepsie et conservation. — Il faut reconnaître d'abord que l'antisepsie a apporté là, comme ailleurs, sa valeur préservatrice contre les complications post-traumatiques, et, partant, son influence conservatrice. Un œil vient d'être blessé gravement : l'antisepsie rigoureuse peut éviter l'infection; des irrigations boriquées tièdes laveront la plaie cornéenne qu'on entre-bâille, la chambre antérieure qu'on peut nettoyerà la seringue de Panas, la blessure du corps ciliaire ou même de la sclérotique; les corps étrangers seront extraits; l'ésérine réduira le prolapsus iridien. Grâce à l'antisepsie, le nombre des ophtalmies sympathiques a singulièrement diminué. Si, malgré tout, l'infection se produit, « on cautérisera, nous dit Abadie, la plaie, quel que soit son emplacement, avec un fin galvanocautère, en la fouillant minutieusement dans tous ses recoins ». Abadie (3) propose de poursuivre plus loin la désinfection intra-oculaire ; quand l'ophtalmie sympathique se déclare, il cherche à l'enrayer, « en injectant dans l'œil destiné à être énucléé 1 à 2 gouttes au plus d'une solution sublimée au millième; ces injections^provoquent, pendant quelques heures, une irritation un peu vive, mais peu à peu la réaction s'apaise, tout rentre dans l'ordre, et l'état des deux yeux va s'améliorer. »

(1) Mauthner, Vortrûge aus des Gesammtgebiete der Augenheilkun.de, Bd. I, p. 82 et suivantes, 1879.

(2) De Wecker, L'abus de l'énucléation {Annales d'oculis tique, 18S9, t. 102, p. 192-203),

(3) Araiue, Pathogénie et nouveau traitement de l'ophtalmie sympathique [Semaine médicale, 23 juillet 1890).

On retirera un bon effet des injections sous-conjonctivales massives de sublimé : une demi-seringue de Pravaz de solution non alcoolique à 1/2000.

Certes, ce traitement antiseptique est conforme aux données actuelles de la transmission microbienne de 1' « ophtalmie migratrice » ; quelques observations remarquables viennent l'appuyer. Mais il est juste d'objecter, comme on l'a fait au Congrès de Berlin, que, dans l'ophtalmie sympathique, tous les traitements peuvent donner des résultats inattendus : nous avons pleine foi dans la valeur prophylactique de l'antisepsie primitive de l'œil blessé, mais nous gardons des doutes sur la puissance curatrice de cette désinfection secondaire, en un organe aux éléments délicats et sensibles à nos médicaments antiseptiques.

2°Enucléation de l'œil sympathisant. — § 1er. Ses actions préventive et cuRATivE. — 11 ne saurait plus être question de reprendre ici les parallèles autrefois débattus : voici, comme le déclare de Wecker, « l'exentération réenterrée » et rentrant à peu près dans l'oubli, en matière d'ophtalmie sympathique; la névrotomie optico-ciliaire a vécu; l'amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil ne peut convenir qu'à de très rares indications, à des lésions purement cornéennes ou indiennes. Comme méthode générale, il ne reste, au total, que l'énucléation dont il s'agit de préciser les indications.

Elle peut être préventive oucurative, devancer 1' « ophtalmo-sympathie » ou la combattre. On connaît l'aphorisme de Mauthner : « L'énucléation peut être faite à titre de mesure prophylactique ; il faut l'entreprendre au plus tôt contre les manifestations sympathiques, purement irritatiyes, sans altérations organiques ; elle est contre-indiquée dans l'iritis séreuse, ■qui revêt presque toujours un caractère bénin ; est-on en présence d'une irido-cyclite plastique, l'énucléation n'est d'aucun secours, peut hâter l'évolution du processus, et ne saurait être entreprise qu'en vertu de la seule considération que là où tout est perdu, on ne saurait perdre davantage : c'est donc alors un pis-aller seulement. »

Si l'on en croyait cette formule très restrictive, l'énucléation n'aurait donc de valeur que comme mesure préventive, ou comme moyen curateur de 1' « irritation sympathique » simple, sans lésions matérielles. D'autres ont élevé contre l'énucléation, même préventive, une plus grave accusation : elle peut, disent-ils, provoquer l'explosion de l'ophtalmie sympathique dans un œil sain jusqu'alors. Et l'on cite à l'appui quelques rares observations anciennes : celles de Mooren, de Schmidt Kimpler, de Pagenstecher. En vérité, on ne saurait sérieusement arguer de quelques faits malheureux, où l'énucléation n'a peut-être pas été assez précoce. Quelle opération n'a ses échecs? L'iridectomie antiglaucomateuse elle-même, « une des plus belles conquêtes de la science moderne », n'a-t-elle point parfois, ainsi que le constate de Wecker, des résultats désastreux ?

Nous commençons d'ailleurs à pénétrer la raison de ces faits paradoxaux : « le processus morbide n'aurait-il pas, comme le demande Aba-

die (1), son point de départ dans les filets nerveux occupant encore la cavité orbitaire, une l'ois l'énucléation faite ? » Quelques observations semblent justifier cette hypothèse : l'ophtalmie sympathique survenue dans ces conditions a été enrayée par l'énucléation du contenu de l'orbite. Chez une malade dont l'histoire est relatée dans le journal de Knapp (2), le moignon du nerf optique était en saillie et « paraissait ne pas avoir été coupé assez près du fond de l'entonnoir orbitaire ; les troubles douloureux de l'ophtalmo-sympathie se calmaient un peu quand la malade appuyait avec le doigt sur le fond de la cavité cicatricielle » : on fit la résection du nerf optique, de la conjonctive, du tissu cellulaire de l'orbite, y compris les muscles jusqu'au trou optique; l'œil sympathisé s'améliora aussitôt, les synéchies se détachèrent, l'injection périkératique disparut. Un fait d'Abadie peut être interprété dans le même sens ; Hasket Derby (3) a aussi signalé les favorables effets de l'excision consécutive du tronçon du nerf optique resté sensible au contact après la cicatrisation. Il n'y a donc point lieu d'accuser l'énucléation préventive, mais plutôt de perfectionner sa technique et de soigner son exécution : on reculera le plus profondément possible la section du nerf optique, de la même façon que l'on se garde, dans les amputations, contre les névromes douloureux des moignons par la lointaine excision du tronc nerveux.

§ 2. Ses indications. — I. Indications fournies par l'œil sympathisant. — Il faut énucléer préventivement dans les lésions traumatiques qui ont désorganisé les membranes de l'œil, dans les blessures étendues de la région ciliaire, avec issue du cristallin et de la plus grande partie du vitré, quand la vision paraît irrévocablement perdue et que l'infection oculaire n'a pu être prévenue. La présence d'un corps étranger intra-oculaire compliquant le traumatisme n'est pas une indication immédiate d'énucléation, surtout si le corps étranger est aseptique, peu volumineux, toléré : les faits sont nombreux de grains de plomb ayant pénétré dans l'œil et supprimé depuis des années toute vision, sans aucun signe précurseur de « sympathie » ; par contre, un corps étranger massif, à arêtes irrégulières comme les gros éclats métalliques, abolissant d'emblée la fonction oculaire, est justiciable de l'énucléation primitive ; les phénomènes douloureux tenaces, les symptômes d'irido-choroïdite graves deviennent des indications d'énucléation secondaire. Dans ces énucléations pour causes traumatiques, il faut, au surplus, s'inspirer de la condition sociale du blessé : s'agit-il d'un ouvrier, chez lequel tout espoir paraît perdu de voir subsister ou revenir dans l'œil blessé un degré de vision utile, c'est, comme le déclare Warlom'ont, lui rendre un immense service que de l'en débarrasser séance tenante par l'énucléation; « on le rendvpour ainsi dire, du jour au lendemain à ses travaux; il est dans d'excellentes conditions pour recevoir bientôt une coque artificielle ». Chez d'autres blessés, l'antisepsie aidant, on peut temporiser.

(1) Abadie, Archives d'ophtalmologie, 1884, p. 1.30-140.

(2) Knapp, Archiv fur Aur/enheil/cunde, t. XIII.

(3) Hasket Derby, Transactions of the Amer. opht. Society, 1814, p. l'J8.

220 MALADIES DE l' APPAREIL DE LA VISION.

Il faut encore énucléer préventivement un œil totalement perdu pour la vision, siège de poussées inflammatoires vives, d'irido-choroïdites récidivantes, dont la zone ciliaire est douloureuse ; bons à énucléer nous paraissent encore les globes oculaires staphylomateux ou glaucomateux, avec amaurose, qui sont devenus le siège de douleurs et d'inflammations; les moignons oculaires que laisse une suppuration totale du globe. — De Wecker propose d'enlever à l'énucléation bon nombre de ces indications, puisque « nous disposons actuellement de moyens propres à calmer les douleurs d'un œil sensible, qu'il provoque ou non une simple irritation sympathique, et puisque nous pouvons, à notre gré, ramener à un volume normal un œil perdu qui, par sa distension, est devenu défigurant ». De Wecker veut exempter de l'énucléation : les yeux glaucomateux, même dans les formes hémorragiques, parce que le glaucome exclut la transmission par migration et que des sclérotomies équatoriales répétées finissent par amener le calme; les yeux difformes par staphylome, même avec distension portant sur le corps ciliaire et la région équatoriale, parce que les mêmes ponctions répétées peuvent réduire le volume de ces yeux et les rendre aptes à la prothèse ; les yeux atteints de « phtisie » à la suite d'irido-choroïdite spontanée, parce que le danger est dans l'organisme même et non dans une transmission de l'œil atteint à son congénère. — Nous ne pouvons souscrire entièrement à ces conclusions conservatrices, et Coppez nous paraît y avoir apporté de justes objections. Il est inexact d'accepter, sur la foi des traités, que les yeux glaucomateux, atteints de larges ectasies, ou ayant été le siège d'une suppuration totale, soient peu redoutables au point de vue de la transmission sympathique; chacunpeut citer des exemples contraires. Il est, d'autre part, trop souvent démontré par la suite des observations que tel œil glaucomateux ou staphylomateux, temporairement apaisé par les ponctions sclérales, nécessite, en dernier ressort, l'énucléation. Chez les pauvres gens d'ailleurs, chez les malades qu'on ne peut suivre et surveiller, ne faut-il pas, comme de Wecker lui-même est forcé de le faire à Biarritz, en finir d'un coup avec le péril de la sympathie menaçante? Et quel stage prolongé de douleurs et d'interventions pour arriver à conserver un moignon intolérant, disgracieux, parfois douloureux, et pour éviter les inconvénients moindres, à tout prendre, du port d'une coque artificielle !

II. Indications fournies par l'œil sympathisé. — Au reste, ce n'est point seulement l'œil sympathisant qu'il faut considérer, mais aussi l'œil sympathisé et la qualité de ses troubles. Assurément, clans la simple irritation sympathique, l'énucléation n'a point son caractère d'impérieuse nécessité. « Tout au moins, nous dit Abadie, nous avons quelque répit : quelquefois, en effet, l'irritation sympathique, après avoir persisté plus ou moins longtemps, disparaît spontanément ou rétrocède devant des moyens simples. » Donc, on peut surseoir à l'énucléation quand on observe, sur l'œil sympathisé, de la photophobie, du larmoiement, quelques douleurs ciliaires vagues, sans lésion matérielle. Encore n'acceptons-nous ce sursis que sous la réserve d'une surveillance attentive : Coppez objecte avec raison

que le processus sympathique peut exister dans un œil avant l'injection de la papille, avant le trouble du vitré; quand ces lésions ophtalmoscopiques se révèlent dans certaines formes d'ophtalmie migratrice qui marchent d'arrière en avant, il est trop tard pour énucléer. Dans le doute, comme on ne peut prévoir sous quelle forme évoluera l'affection sympathique, mieux vaut enlever précocement, surtout si l'œil sympathisant ne vaut pas qu'on le conserve.

En tout cas, dans l'ophtalmie sympathique vraie, qui prend le plus souvent la forme d'une irido-choroïdite, fût-elle séreuse, tout retard peut compromettre le succès final. — L'énucléation de l'œil sympathisant, objecte-t-on, n'empêche pas le processus d'évoluer; bien plus, elle paraît quelquefois lui donner une gravité etune intensité nouvelles. Rogman (l)et Abadie ont fait justice de ces objections : lesfaits sont nombreux d'ophtalmosympathies réalisées qu'arrête l'énucléation du globe sympathisant ; contrairement à l'axiome de Mauthner, chaque clinicien en peut fournir des preuves : Rogman, entre autres observations, cite des rétinites sympathiques guéries ainsi par Dobrowolsky et Schiess, des glaucomes sympathiques enrayés par Mengin, Galezowski, Waldhauer.

3° Traitement de l'œil sympathisé. — Si, parfois, le processus sympathique continue ou s'aggrave, c'est que l'énucléation seule ne suffît pas pour l'éteindre : « elle est, nous dit Abadie, une condition nécessaire pour le succès final, mais non pas toujours suffisante ; il fauty joindre un traitement énergique qui consiste dans les frictions mercurielles à haute dose, portées jusqu'à salivation, les transpirations cutanées, les instillations d'atropine et le séjour dans un endroit obscur, à l'abri de la lumière. » Les injections sous-conjonctivales de sublimé sur l'œil sympathisé donneront de bons résultats. — Dans ce traitement post-opératoire est le secret de ces guérisons à longue échéance après une période prolongée d'aggravation des accidents sympathiques, dont Abadie a récemment communiqué deux exemples. Rogman en avait déjàdémontré l'importance par deux observations : ses deux malades eurent des rechutes post-opératoires que le traitement médical suffit à faire rétrocéder. Hirschberg (2) avait aussi cité le fait suivant : après une énucléation, il avait vu, dans l'œil sympathisé, surgir une irido-cyclite grave, puis une attaque de glaucome aigu avec cécité, et enfin un glaucome chronique : or, en un an et demi, la guérison survint sous l'unique influence des soins médicaux.

C'est à ces seules ressources médicales que se limite le traitement de l'œil sympathisé lui-même. Depuis Critchett, on a invoqué contre toute action opératoire la large soudure de l'irisa la cristalloïde dans les formes sympathiques de l'irido-choroïdite, 1' « enfeutrement » de la capsule avec les néo-membranes et les vestiges atrophiés de l'iris, les altérations du vitré, l'irritation post-opératoire vive qui fait bientôt perdre le bénéfice momentané qu'on a cru obtenir. On se gardera, ainsi que le recommande de Wecker, des instillations abusives d'atropine : elles sont impuissantes

(1) Rogman, Annales d'oculistique, 1884, t. 92, p. 181-188.

(2) Hirschberg, Annales d'oculistique, 1881, p. 3i.

à dessouder l'iris fortement accolé, et peuvent déterminer une hypertension périlleuse. Ce n'est que plus tard, dans le cas d'une opacité cristallinienne, avec bonne perception lumineuse, quand le processus est apaisé, quand la vascularisation de l'iris a rétrocédé, quand les fausses membranes prennent un aspect gris et « invasculaire », quand la région ciliaire est indolente, qu'on pourra tenter de procéder à l'extraction du cristallin, au travers d'une large plaie cornéenne et d'une brèche enlevant un lambeau d'iris et les fausses membranes attenantes; mais ce sont des interventions difficiles, et il faut toujours craindre une réocclusion pupillaire.

PANOPHTALMIE.

1° Antiseptisation secondaire. — L'antisepsie des plaies oculaires accidentelles, et surtout opératoires, nous a donné une arme défensive puissante contre la panophtalmie. La désinfection secondaire même est capable maintes fois de faire rétrocéder les accidents, ou tout au moins de les enrayer et de « faire la part du pus ». L'irrigation antiseptique de la chambre antérieure; les injections interstitielles intracornéennes à la manière de Chibret, ainsi que nous les décrivons à propos des complications opératoires de la cataracte; l'iodoforme en fine poudre projeté sur la plaie ; surtout la cautérisation ignée vigoureusement appliquée aux plaies de la cornée, de la région ciliaire, de la sclérotique ; les injections sous-conjonctivales massives de sublimé qui parfois donnent desguérisons inespérées : voilà des moyens de limiter le processus suppuratif, d'en pallier les conséquences. A ces ressources peuvent utilement s'ajouter, suivant les indications, les scarifications conjonctivales qui dégorgent le bourrelet chémotique et ouvrent une voie d'absorption aux topiques antiseptiques ; les paracentèses répétées de la chambre antérieure qui détendent l'œil, les incisions à la Sœmisch qui vident la chambre de son contenu purulent, dix à douze sangsues à la tempe, les frictions périorbitaires avec l'onguent napolitain.

2° Traitement opératoire. — La suppuration définitivement établie et diffusée, l'œil une fois purulent et condamné à mort, il reste à apaiser les douleurs, à prévenir les accidents de propagation septique, à en finir au plus tôt avec le pus et son élimination, à préparer la prothèse ultérieure. Trois partis opératoires se présentent au chirurgien: les débridements larges de la coque ; l'exentération ou éviscération; l'énucléation. — Les incisions débridantes, même larges, même cruciales, nous paraissent n'assurer qu'une insuffisante évacuation : la cornée infiltrée s'entrebâille mal pour l'issue du pus intra-oculaire; « il suffit, nous dit Panas, d'avoir fait l'autopsie d'un œil atteint de panophtalmie pour se rendre compte de l'inefficacité de ces incisions ; le pus, loin d'être collecté en foyer, se trouve réuni en nappe sous forme d'un véritable gâteau ».

PANOPHTALMIE. 223

§ 1er. Exen'tération. — ■ L'exentération, « vieille opération exhumée par Albert de Graefe », a fait sa rentrée dans la pratique il y a douze ans à peine: elle a eu le temps déjà d'être modifiée dans sa technique et de se voir restreinte dans ses indications. — On en sait la technique :1a conjonctive est incisée parallèlement aubordcornéen et mobilisée sur une profondeur d'un centimètre environ; à 1 ou 2 millimètres du bord cornéen, un couteau de Béer est plongé dans la sclérotique, et, par cette ouverture, on introduit une pointe de ciseaux courbes qui excisent circulairement la cornée et l'anneau concentrique du limbe scierai. — Ici se présentent des modes opératoires : les uns, comme de Graefe et Abadie, grattent, à la curette de Volkmann, le cristallin, le vitré, les membranes vasculo-nerveuses de l'œil, et ne s'arrêtent que devant la paroi sclérale nette: c'est Téviscération typique. Les autres trouvent ce raclage douloureux ou dangereux et se contentent de vider l'œil, sans violence sur les parois internes, en dilacérant simplement à la curette le contenu purulent, en l'évacuant avec les pinces et les injections détersives antiseptiques : c'est l'évidement de Truc.

§2. Évidemext. — Voici comment Truc décrit l'évidement : 1er temps. — L'œil anesthésié et fixé, les paupières écartées, avec un couteau de de Graefe ou un bisto*uri, on ponctionne dans le diamètre horizontal, à quelques millimètres en arrière de la cornée, à travers la conjonctive ; on contreponctionne au point opposé et on sectionne d'arrière en avant; puis, avec une pince et des ciseaux, en un ou deux coups, on enlève successivement chaque lambeau scléro-cornéen. C'est fait en un tour de main. L'hémorragie est faible et la douleur très supportable. Il faut avoir soin, comme le fait aussi remarquer M. Terson, d'enlever la cornée tout entière, et l'iris, si c'est possible, pour laisser une large voie d'écoulement et permettre les lavages antiseptiques. — 2e temps. — Le cureliage intra-oculaire se fait avec une curette quelconque, mousse ou tranchante, sans toucher les parois scléroticales. Par un rapide mouvement de circumduction, on détache, on dissocie, on liquéfie les masses purulentes centrales et on les entraine au dehors. Leur issue est assez facile, et, si l'on évite de toucher les parois, à peu près indolore. — 3e temps. — Les lavages intra- oculaires sont détersifs et antiseptiques. On les pratique avec une seringue quelconque, une petite poire en caoutchouc et de l'eau boriquée ou sublimée tiède. La canule est' introduite dans l'œil sans toucher les parois, et le liquide est poussé normalement. Les membranes dissociées, les filaments, le pus anfractueux sont ainsi doucement expulsés. L'hémorragie est complètement arrêtée ; il n'existe pas de douleur notable.

L'évidement offre .d'incontestables avantages. Le manuel opératoire en est simple et l'exécution rapide, tandis que l'énucléation rencontre parfois dans la panophtalmie de réelles difficultés. La douleur est moins vive ; et grâce à la cocaïnisation on peut se dispenser de l'anesthésie générale. Le moignon est dans la majorité des cas très favorable à la prothèse, régulier, tolérant, de beau volume, ce qui supprime cette disgracieuse dépression de la paupière supérieure notée cLbz les énucléés, plus mobile que celui de l'énucléation ainsi qu'il résulte du tableau com-

paré reproduit par Hugues dans sa thèse récente. — Pour ces raisons, il nous paraît que l'évidement sera de plus en plus préféré à l'énucléation, dans le traitement de la panophtalmie. Sans doute, nous avons, pour une part, revisé l'arrêt sévère lancé par de Graefe contre l'énucléation. L'antisepsie a diminué le péril des méningites post-opératoires ; il n'en est pas moins vrai que, grâce à la disposition des gaines du nerf optique, on ouvre, quand on coupe ce nerf, des espaces en communication directe avec la cavité crânienne, et, comme on opère sur un foyer purulent, il n'est point possible toujours de fermer cette voie à l'infection. C'est là le gros péril de l'énucléation ; et, sur ce point, on ne saurait nier les garanties qui donne l'évidement, se tenant à distance de ces zones dangereuses.

§ 3. Ënucléation. — Ce n'est point à dire que nous rejetions absolument l'énucléation qui garde des défenseurs autorisés et qui, dans l'ère aseptique, a pu s'appuyer sur un chiffre important d'interventions heureuses. Mais, nous sommes porté, devant la simplicité et les bons résultats de l'évidement, à limiter ses indications à certains cas : il faudra énucléer, comme la formule Hugues, lorsque dans le cours d'une panophtalmie on verra éclater des troubles sympathiques ; lorsque le traumatisme infectant a désorganisé le globe et fait éclater la sclérotique ; quand la suppuration a déjà envahi les tissus périoculaires ; dans les cas de phlegmon de l'orbite.

L'énucléation se fera suivant le procédé « si prompt et si propre de Bonnet » : quelques-uns préfèrent vider d'abord la coque sclérale, la déterger de son contenu purulent par des irrigations antiseptiques, et l'enlever par un procédé analogue à celui de Tillaux. Cette façon d'opérer se recommande en certains cas : tels, un œil panophtalmie enchâssé dans un gâteau de phlegmon orbitaire ; un globe staphylomateux, irrégulièrement ectasié, ramolli par places, ou bien éclaté du fait du traumatisme ; un moignon oculaire rapetissé et purulent, où le détachement réglé des muscles est devenu presque impossible. Dans le cas où la suppuration, dépassant la sphère oculaire, a fait un phlegmon de l'orbite, avec chémosis énorme, œdème palpébral et exophtalmie intense, c'est jusqu'en son foyer orbitaire qu'il faut poursuivre le pus : il ne faut point hésiter, après énucléation, à inciser ou exciser la capsule de Tenon et drainer largement l'orbite qu'on irrigue de solutions désinfectantes ; devant l'intensité pressante des accidents on fera d'emblée l'exorbitation, c'est-à-dire l'évidement complet du contenu orbitaire.