MALADIES INFLAMMATOIRES ET TROUBLES DE NUTRITION DU CRISTALLIN

A. — Cataractes.

La thérapeutique des cataractes est, à l'heure actuelle, sortie de 1' «anarchie opératoire », suivant le mot de Panas, où l'avait jetée le

maître ophtalmologiste allemand, de Graefe. Il y a une trentaine d'années, ainsi que le déclare Warlomont (1), il n'était pas peut-être un seul point de la chirurgie qui fût aussi magistralement fixé que celui du traitement chirurgical de la cataracte : l'expérience avait fait justice des méthodes d'abaissement et de réclinaison ; restaient en concurrence la discission et l'extraction, dont les indications respectives avaient été soigneusement précisées. « Pour l'extraction à lambeau, Daviel en avait d'emblée tracé les règles : c'était comme un monument auquel le respect du monde avait jusque-là interdit religieusement de porter atteinte ; il semblait défendu d'y toucher pour cause d'utilité publique. » — Vint en 1860 de Graefe, qui, alors à l'apogée de son autorité, décida l'abandon du grand lambeau de Daviel pour l'adoption d'une plaie cornéenne linéaire, étroite au maximum, combinée à l'excision irienne. Tel était à ce moment son prestige, qu'il entraîna tous les opérateurs dans la recherche du maximum de linéarité de l'ouverture cornéenne, associée à l'iridectomie. — Voici maintenant qu'après avoir, pendant près de trente ans, « accouché » des cristallins par des incisions kératiques insuffisamment entre-bâillées, après avoir inutilement mutilé tous les iris des cataractes, nous en revenons à l'extraction simple à lambeau, que Daviel formulait il y a plus d'un siècle. C'est l'entière réhabilitation delà méthode française : et il est juste de dire que ce sont des Français qui l'ont préparée, et que les noms de Panas, d'Abadie, de de Wecker, de Galezowski doivent être associés en cette œuvre de justice historique et de progrès chirurgical.

1° Abaissement et réclinaison. — L'extraction simple devient la méthode générale. L'abaissement et la réclinaison méritent à peine d'être discutés, ainsi que l'a déclaré Gayet devant le Congrès international de Heidelberg (2), en raison des souffrances auxquelles ils exposent et de la médiocrité de leurs résultats. Voici pourtant un cas où ils peuvent conserver leur indication et pour lequel nous avons vu M. Dubrueil les employer avec avantage : on a affaire à un vieillard atteint d'une incu ■ rable blennorrhée du sac ; tous les traitements antiseptiques ne sont pas arrivés à tarir le pus, et le malade a hâte d'être opéré : inciser la cornée serait ouvrir largement la porte à l'inoculation ; la piqûre de l'aiguille à abaissement est bien moins exposée à l'infection. Hors cette condition, d'ailleurs discutable, l'abaissement et la réclinaison sont jugés et condamnés.

2° Discission. — La discission conserve encore ses indications ; mais la tendance actuelle est de les restreindre de plus en plus. On sait quels en sont le but et le mode d'action : la discision de la capsule ouvre à l'humeur aqueuse l'accès vers les fibres cristalliniennes, qui d'abord se gonflent, puis se désagrègent et se résorbent. Il s'ensuit que, pour les cataractes traumatiques qui, en leur qualité de cataractes molles, constituaient la plus considérable indication de la discission, le procédé de guérison est en quelque sorte paradoxal : la plaie capsulaire a cataracte

(1) Wahlomont, L'extraction de la cataracte {Annales d'oculislique, 188C, p. 5).

(2) Congrès international d'ophtalmologie (du 8 au 11 août 1888). Rapport sur le traitement de la cataracte : Gayet, rapporteur.

Forgue et Reclus. — II. 15

les fibres crislalliniennes, imbibées par l'humeur aqueuse; une plaie capsulaire opératoire est destinée à amener la résorption des masses cristalliniennes opacifiées : la chose n'est-elle point analogue aux précipités chimiques solubles dans un excès de réactif? — Or, pour que les fibres cristalliniennes soient capables de se résorber, il faut que leur sclérose ne s'oppose point à leur désagrégation. Cela fixe à priori les limites de la méthode.

§ 1er. Ses indications. — Dans les cataractes traumatiqaes, la guérison spontanée par résorption est la règle dans le jeune âge : donc, on temporisera, chez l'enfant. Au delà de la prime enfance, le cristallin résiste à Timbibition, son ramollissement est lent et incomplet; puis, la présence d'un

noyau dur central exige pour sa sortie une plaie suffisante : pour ces raisons l'extraction à lambeau s'impose. — Dans les cataractes molles des très jeunes sujets, avec de la patience et quelques séances dediscission,on peut obtenir de complets éclaircissements du champ pupillaire. Mais r il faut d'ordinaire réitérer la séance une ou plusieurs fois ; l'opération laisse dans la chambre antérieure des masses cristalliniennes, gonflées par l'humeur aqueuse, qui peuvent, par leur contact avec l'iris, développer une réaction irritative et l'apparition de phénomènes glaucomateux; au cours de la discission, l'aiguille peutluxer, dans levitreum, le noyau du cristallin s'il en existe. Aussi, grâce à nos procédés de lavages intra-oculaires qui opacifient les masses cristalliniennes non mûres et en chassent les débris, grâce à nos lambeaux cornéens suffisamment béants, la méthode de l'extraction simple devient applicable à la majorité des cataractes volumineuses et molles.

§ 2. Sa technique. — Le manuel opératoire de la discission est simple. Une pince à fixation et une aiguillée arrêt constituent toute l'instrumentation. Quelques gouttes d'atropine ou de duboisine ont déjà mis l'iris en mydriase : une instillation de cocaïne a insensibilisé la cornée. L'opérateur fixe l'œil près du bord cornéen inférieur ; l'aiguille pique, obliquement, la cornée dans le milieu du rayon supérb-externe, pour l'œil droit, supéro-interne, pour l'œil gauche. Puis, elle chemine dans la chambre antérieure vers le milieu du bord pupillaire inférieur, et, de ce point, dessine sur la surface du cristallin une incision capsulaire : on peut la compléter par une seconde incision qui part du même point inférieur et

Discission d'une cataracte.

diverge en taillant un lambeau triangulaire à la capsule largement éventrée. L'aiguille est retirée doucement, le plat de la lame demeurant bien dans le sens du rayon cornéen d'entrée. Une rondelle d'ouate boriquée couvre l'œil : un bandage légèrement compressifla fixe. Ces discissionscapsulaires doivent s'exécuter avec une très grande légèreté de touche : comme nous l'avons entendu souvent recommander par de Wecker, l'aiguille ne fera qu'une sorte de dessin des sections.

3° Aspiration. — Cette opération débute comme l'extraction linéaire simple : puis, quand les masses cristalliniennes commencent à se répandre dans la chambre antérieure, on aspire cette émulsion cristallinienne, soit avec une seringue, comme Bowman et Coppez, soit avec un appareil de succion, tel que celui de Redard, qui se compose d'un tube en caoutchouc et d'une spatule creuse destinée à s'introduire dans la chambre antérieure. Dans les cataractes molles, sans noyau, des enfants, le procédé peut trouver indication.

4° Extraction. — Cette méthode, applicable à la très grande majorité des cas, peut, à l'heure actuelle, être fixée en sa formule définitive : la cocaïne nous livre l'oeil en pleine insensibilité ; la technique opératoire est décidément établie ; l'ésérine nous est une arme précieuse contre les enclavements iridiens, « cette bête noire des extracteurs»; par-dessus tout, l'antisepsie oculaire a éloigné de nos yeux opérés la suppuration et la panophtalmie.

§ 1er. Ses indications. I. Cataractes traumatiques . — On ne doit point trop se hâter d'opérer les cataractes traumatiques, dit avec raison Haltenhoff dans son bon rapport ; chez les jeunes enfants surtout, on donnera à la résorption spontanée le temps de faire son œuvre. — On laissera aussi sans traitement actif les opacités partielles persistantes n'empiétant pas ou presque pas sur l'aire pupillaire; si elles diminuent la vision, on aura le choix chez les jeunes sujets entre la discission et l'iridectomie optique ; on préférera cette dernière et on la fera étroite et peu périphérique, réduite presque aune sphinctérectomie, si les examens visuels avec mydriase donnent un résultat satisfaisant. — Si le blessé n'a ni le temps ni les ressources de se soigner, si c'est un adulte, on n'attendra point les lents résultats de la résorption et on procédera à l'extraction. — De même, chez un sujet âgé, dans le cas d'une large déchirure de la cristalloïde, avec prompt gonflement de la lentille et chute de grumeaux volumineux dans la chambre antérieure, compliquée d'accidents glaucomateux qui surviennent rapidement et compromettent en peu de temps la vision d'une façon irrémédiable, quand le globe est dur, la chambre abolie, quand les douleurs ne sont que peu calmées par les myotiques et la paracentèse, il est indiqué de pratiquer, avec irtdectomie, l'extraction du cristallin, jouant le rôle de corps étranger, et de la faire le plus tôt possible avant le développement des accidents inflammatoires. — Au contraire, dans les blessures étendues et complexes de l'hémisphère antérieur, compliquées de phénomènes infectieux, la lésion du cristallin passe à l'arrièreplan : il faut poursuivre l'antiseptisation, par tous les moyens, sans

s'occuper de la cataracte, surtout s'il y a de l'hypotension; ce n'est que tardivement, après apaisement complet des phénomènes inflammatoires, après retour à la normale de la tension du globe, après constatation de la conservation de la perception rétinienne, qu'on tentera, suivant indications, une iridectomie ou une extraction.

II. Cataracte chez les enfants. — La cataracte molle des enfants, jadis indication dominante de la discision, est de plus en plus traitée par l'extraction : on peut, comme Gayet, employer pour ellelakérato-kystitomie, où la capsule est ouverte du même coup de couteau qui incise la cornée ; mais, comme le fait observer Dolard, chez les jeunes sujets, la capsule plus élastique est moins facile à entamer que celle de l'adulte, et il est plus sûr de lui faire une brèche avec le kystitome. — Dans le cas de cataracte zonulaire, avec noyau assez volumineux pour gêner la vision, même dans les lieux sombres, on tiendra la pupille sous l'influence continue de l'atropine, grâce à l'instillation d'une goutte de collyre, une ou deux fois dans la semaine. Si l'usage de l'atropine est insuffisant pour découvrir la partie correspondante du cristallin, il faudra, nous dit Dolard, exposant l'excellente pratique de Gayet, ouvrir une voie périphérique à la lumière, par une iridectomie optique, faite intérieurement. — Enfin, dans le cas de cataracte à gros noyau, on fera l'extraction, avec incision cornéenne en rapport avec le volume présumé du cristallin. Il est important d'opérer de bonne heure ; Gayet intervient dès la fin de la première année ; les résultats optiques sont alors supérieurs à ceux des interventions retardées.

III. Cataractes séniles. — Avant d'intervenir, il s'agit de savoir si l'écran rétinien a conservé son impressionnabilité lumineuse : sinon, il est superflu de démasquer l'obstacle cristallinien. Une flamme, promenée dans toute l'étendue de la périphérie du champ visuel et perçue en ses emplacements successifs, indique l'intégrité du pouvoir de projection. Un cataracte, « bon à opérer », doit avoir conscience de l'interception lumineuse, quand les doigts de l'observateur passent entre le foyer lumineux et l'œil; il doit aussi accuser la persistance des phosphènes, bien que, pour les malades inintelligents ou peu instruits, ce dernier renseignement soit parfois très difficile à obtenir. — On explorera la tension oculaire de l'œil cataracte ou prétendu tel : que de fois avons-nous vu arriver à l'hôpital des Incurables atteints de glaucome chronique et envoyés comme cataractes ! Le couteau de Graefe doit soigneusement s'écarter des cataractes glaucomateuses ; du moins, lorsqu'on aura affaire à des yeux à tonus élevé, devrat-on décomprimer l'œil au préalable et diminuer sa tension par une cure d'ésérine, par des sclérotomies à répétition, voire même par une iridectomie préparatoire pratiquée six à huit semaines avant l'extraction : sinon l'on s'exposerait à voir le vitré liquide et à haute tension s'évacuer à la sortie du cristallin et parfois une hémorragie vider la coque et imposer une énucléation immédiate.

Est-il indiqué d'opérer une Cataracte non arrivée à complète maturité? Cette question a diminué d'intérêt depuis que nous taillons de larges lam-

beaux cornéens, favorisant la toilette pupillaire et par ce fait que nous sommes bien armés contre la cataracte secondaire. Si un seul œil est pris, on peut attendre la maturité, propice à l'extraction totale. Si les deux yeux sont atteints, on opère aussitôt que le malade ne peut plus vaquer à ses occupations, et on commence par l'œil le plus avancé.

L'opération de la cataracte n'est nullement contre-indiquée par l'albuminurie et le diabète: mais on doit prescrire un régime approprié pour réduire le taux de l'albumine et du sucre. Valude a signalé chez ces malades un retard de cicatrisation de la plaie cornéenne : il estime que ce trouble nutritif est avantageusement modifié par l'iridectomie, agissant sur la circulation et l'équilibre intra-oculaire : ce serait donc là une indication de l'extraction avec iridectomie.

Doit-on, en une même séance, opérer les deux yeux cataractes? Si les cataractes sont de maturité inégale, on commencera par le cristallin le plus opaque ; si elles sont au même point d'opacité, c'est par l'œil gauche qu'on débutera; mais nous estimons qu'il vaut toujours mieux espacer les deux séances opératoires et se garder un « œil de réserve » : si, contre toute attente, une panophtalmie se déclarait qui envahisse les deux yeux, le résultat serait triste, d'avoir irrémédiablement aveuglé le malade.

§ 2. Sa technique. — I. Soins préopératoires. — Tous les efforts du chirurgien se porteront du côté de l'asepsie préparatoire de l'œil et de ses annexes : désinfection attentive des culs-de-sac conjonctivaux, des voies lacrymales qu'il faut absolument mettre au net avant de toucher à un œil cataracte, de tout le sol ciliaire souvent infecté et, qu'à l'exemple de Panas, on frottera avec une brosse trempée dans une solution huileuse de biiodure de mercure à 4 p. 1000, voilà, avant tout, la condition du succès. Depuis la veille, l'œil aura été maintenu abrité sous une rondelle d'ouate mouillée d'eau boriquée. Avant d'opérer, il est bon de faire faire au malade quelques exercices d'orientation de l'œil: regardez en haut; regardez en bas; en dedans, en dehors ; sinon, et surtout pour les malades peu instruits, on n'arrive pas à obtenir, au cours de l'opération, une obéissante direction oculaire.

II. L'opération. — Sur un plateau en verre sont disposés les instruments aseptisés : un couteau de Graefe, un kystitome curette, une spatule en écaille, un blôpharostat, une pince fixatrice, une paire de ciseaux-pinces de Wecker, une pince à iridectomie courbe.

Quelques gouttes de la solution cocaïnique (cocaïne, 25 centigrammes; sublimé, 2 milligrammes ; eau bouillie, 5 grammes) seront instillées dans l'œil": il leur suffit de trois à cinq minutes pour produire l'effet anesthésique ; on interroge la sensibilité cornéenne.avec le manche du petit couteau ou la mince spatule de Wecker ; dès que le réflexe palpébral a disparu, on est libre de commencer. Il faut se défier des instillations cocaïniques excessives, surtout quand on a affaire à des yeux flasques et hypotones : la décompression oculaire peut être si accentuée, que la cornée se déprime et cette flaccidité gêne considérablement pour faire la toilette de la pupille. La cocaïne aune action mydriatique suffisante pour qu'on puisse se

230 MALADIES DE l' APPAREIL DE LA VISION.

dispenser d'instillations atropiniques : cependant l'atropinisation de l'œil a l'avantage de faciliter l'ouverture de la capsule et l'issue des masses corticales; excepté pour les yeux à tension élevée, elle est utilisable, d'autant que le sphincter irien revient sur lui-même aussitôt que la chambre antérieure s'est vidée. Le collyre à l'atropine doit être instillé une demi-heure avant l'opération.

La tête du malade couché est encastrée dans l'oreiller de Galezowski. L'opérateur est derrière la tête du malade, pour l'œil droit ; en face, pour l'œil gauche. On peut se passer de blépharostat, sur lequel le malade fait quelquefois effort de son orbiculaire, ce qui expose aux issues du vitré. L'aide de confiance accroche et relève avec un petit écarteur la paupière supérieure, et, de l'autre main, abaisse la paupière inférieure. Mais, il nous paraît avantageux d'utiliser le blépharostat jusqu'après ladiscission : Panas et Truc le laissent jusqu'à la fin de l'opération. La pince à fixation mord solidement un pli de conjonctive et de tissu sous-conjonctival, audessous et en dedans de la cornée : ce temps va décider de la commodité et de la sûreté opératoires; cette fixation oculaire est le contre-appui au couteau ; c'est d'elle que dépend la précision de l'incision cornéenne ; si l'œil n'a point une suffisante fixité, le couteau hache péniblement la cornée, le pli conjonctival cède partiellement et se dilacère : au premier pansement, on trouvera à ce niveau un bourrelet chémotique qui peut s'inoculer.

Il s'agit maintenant d'ouvrir la cornée : en quel point et suivant quelle étendue? Après avoir découpé la cornée et là zone scléro-cornéenne suivant tous leurs méridiens et dans tous leurs sens, voici ce qui, à l'heure actuelle, est établi. Nul besoin de charger les livres et la mémoire des procédés et procédoncules aux multiples dessins qui encombrent les classiques : 1° La section portera dans le limbe scléro-cortiéen, dans cette bande mitoyenne qui, Panas l'a dit excellemment, réunit la vitalité du tissu propre de la cornée à la résistance antisuppurative de la sclérotique ; 2° L'étendue de la section sera suffisante pour permettre V issue facile et complète du cristallin. C'est dire qu'il n'y a point de lambeau cornéen type et obligatoire : il se proportionne au volume présumé de la lentille opaque et à sa réductibilité. « Je partage sous ce rapport, écrit Gayet, les cataractes en dures, demi-molles, molles et liquides : les premières et souvent les secondes exigent de grandes ouvertures ; et les deux dernières n'en demandent au contraire que de petites. » Mais c'est toujours dans le sens de la plus large étendue de lambeau qu'il faut incliner : mieux vaut une plaie cornéenne trop grande qu'une incision insuffisamment entre-bâillée que viennent confondre les masses vitreuses, et sur les lèvres de laquelle le cristallin « s'essuie » au passage, laissant dans le champ pupillaire des résidus opaques très difficiles à expulser. Cependant nous n'avons point fait retour au grand lambeau de Daviel détachant les deux tiers de la cornée : nos tracés actuels oscillent entre le tiers et les deux cinquièmes de la circonférence cornéenne.

Nous voilà loin, on le voit, des lambeaux exigus, mesquins, linéaires

au maximum, de Graefe et de son école. Notre point de vue s'est, en effet, radicalement transformé. De Graefe redoutait, pour le grand lambeau taillé « à la Daviel », la faible vitalité du tissu cornéen et les difficultés de coaptation. Nous savons, au contraire, que la cornée est un tissu bien vivant; si le lambeau suppure, c'est parce qu'il s'est inoculé. Le couteau de Graefe est encore utilisé pour la section de la cornée : « c'est tout ce qui reste de la méthode », a déclaré de Wecker ; et d'aucuns prétendent que le couteau triangulaire est déjà sorti de bien des trousses. Les dimensions du lambeau cornéen étant calculées, et égales au moins au tiers de la circonférence supérieure — car nous avons, sauf quelques rares exceptions, leucome central, étroitesse palpébrale, abandonné le secteur inférieur cher à Daviel, — la pointe du couteau pique et pénètre le limbe scléro-cornéen au. lieu de ponction désigné : la lame est poussée, parallèlement à l'iris, dans la chambre antérieure, et s'en va reponctionner le limbe en un point symétrique : il faut se méfier de l'aberration de réfrangibilité de l'humeur aqueuse, qui trompe sur la situation de la pointe ; il importe aussi de s'assurer que le tranchant de la lame regarde bien vers le secteur supérieur de la cornée : il est arrivé à des opérateurs distraits de l'introduire le dos en haut. La section de la cornée doit se faire d'une façon nette et rapide, et non « en scie » : un mouvement d'engagement, le manche descendu et la pointe poussée vers le fond ; un mouvement de retrait, le manche relevé vers la tempe, et l'affaire est faite. Si on s'attarde, l'humeur aqueuse s'écoule, l'iris se jette sur la lame, et l'on n'a d'autre ressource que de terminer carrément, comme cela nous est arrivé, en faisant d'un coup la kérato-iridectomie. — Le couteau doit ressortir en plein limbe : tailler à la sortie un lambeau conjonctival est une mauvaise pratique : cela donne du sang, et l'opération de la cataracte doit s'exécuter à blanc.

Trois coups de kystitome égratignant la capsule en triangle, A, ouvrent la voie au cristallin : quelques-uns, avec Gayet, Knapp, Trousseau et Truc préfèrent faire la kérato-kystitomie, c'est-à-dire ouvrir au couteau la capsule, en passant : question d'habitude et d'habileté opératoires. Reste à accoucher le cristallin : l'opérateur, relevant lapaupière supérieure avec l'index gauche, engage le malade à regarder en bas et, avec le bord convexe d'une curette, presse doucement sur la cornée, au niveau du bord inférieur du cristallin : on voit le cristallin basculer, soulever par son haut le voile irien, puis doucement s'en décoiffer, glisser entre les bords de l'incision kératique et s'en dégager ; la curette le cueille à la sortie. S'il a de la peine à se « décapuchonner » de l'iris, la petite spatule de Wecker peut l'y aider. Le malade ferme les yeux sans efforts : il y a alors une courte pause opératoire.

C'est le moment de la toilette pupillaire : certains disent que l'opération de la cataracte commence alors. Et, de fait, c'est de la netteté du champ pupillaire que va dépendre la qualité visuelle de l'œil opéré: le noyau cristallinien est sorti, c'est bien, mais ce n'est pas tout : il reste à en expulser les « accompagnements ». Chaque cristallin, au reste, se

dégage à sa manière, ainsi que dit Gayet : il y a des cataractes dures qui s'énucléent d'un coup, laissant la pupille noire; il y en a de molles qui s'effilent, de demi-molles qui abandonnent des résidus cristalliniens, fuyant en tous les recoins, se laissant enrouler dans les lambeaux capsulaires, s'obstinant à obstruer la pupille. Avec de la patience, en massant doucement la cornée par l'intermédiaire de la paupière, en laissant un peu d'humeur aqueuse se reproduire, on arrivera le plus souvent à évacuer les masses corticales. Le lavage de la chambre antérieure a été fort employé par de Wecker et Panas: à l'aide d'une petite seringue, une solution boriquée entr'ouvre, sous son jet, la plaie cornéenne ; les masses cristalliniennes, qui achèvent de s'opacifier à ce contact, sortent de la chambre antérieure. Actuellement, Panas préfère extraire à la curette stérile, introduite à plusieurs reprises, les masses corticales. Avec la cocaïne qui insensibilise l'œil et le met en hypotonie, ces manœuvres de toilette pupillaire peuvent être prolongées, sans craindre la hernie irienne et le prolapsus du vitreum.

Donc, pour la majorité des cas, l'iridectomie est aujourd'hui supprimée comme temps opératoire. Voici les avantages de ce respect de l'iris. D'abord, le résultat esthétique est incomparablement supérieur : nos pupilles rondes, sans déplacement, à iris mobile, donnent l'illusion d'yeux non opérés : qu'on les compare aux « trous de serrure », aux « bombes éclatées », aux « éventails » de Jacobson et de Graefe ! Quelquesuns continuent à défendre quand même de « petites et élégantes » iridectomies, en « bonnet de police », comme Chibret (1), des sphinctérectomies ébréchant seulement le petit cercle irien : il est bien plus « élégant » de laisser l'iris intact. — Même supériorité du résultat optique : à égalité de pureté pupillaire, un œil a de meilleures qualités optiques quand il a conservé son diaphragme iridien intact et plus ou moins complètement contractile. « Chez mes cent derniers opérés, déclare Panas (2), l'acuité visuelle mesurée à la distance de 5 à 6 mètres, après correction, n'a été qu'exceptionnellement inférieure à V =1/2, 1/3 ou 1/4. » Nous avons des opérés qui travaillent sans éblouissement au grand soleil du Midi : ils ne pourraient le faire avec une grande brèche pupillaire. Le diaphragme iridien conservé fait office de trou sténopéique : il élimine les rayons marginaux, diminue la grandeur des cercles de diffusion de l'œil aphakique, atténue l'aberration de sphéricité et de réfrangibilité des lentilles correctrices fortes dont on l'arme : partant, il supprime l'irradiation des foyers lumineux, les contours colorés ou indécis des objets. Nous avons revu nombre de cataractes iridectomisés suivant le vieux mode ; et nous ne pouvons admettre avec Chibret que « l'opéré, dédaigneux de sa pupille physiologique, préfère se servir de sa pupille artificielle ». Oui, sans doute, si la première est obstruée partiellement; mais

(1) Chibret, L'iridectomie dans l'opération de la cataracte (Archives d'ophtalmologie, 1886, p. 356).

(2) Panas, Du choix du meilleur procédé d'extraction de la cataracte (Archives d'ophtalmologie-, 1885, p. 298).

il s'agit de comparer des malades à champ pupillaire également pur.

Conserver l'iris, c'est diminuer les chances d'issue du vitré ; c'est supprimer un temps opératoire douloureux, le pincement et l'excision du morceau irien ; c'est éviter encore la petite hémorragie qui parfois en résulte. — Le diaphragme irien reste, de plus, comme une barrière, limitant le processus suppuratif : en effet, il débute généralement par la plaie cornéenne et progresse vers les procès ciliaires et la choroïde : l'iris intact, non mutilé, non avivé, lui barre le passage. ' — Ce procédé conservateur a pour avantages, en réduisant au minimum les phlegmasies du tractus uvéal, de faciliter la cicatrisation prompte de la cornée, puisque tout se passe « le plus froidement du monde » dans un œil sans réaction vasculaire vive ; d'abréger de moitié le délai de guérison ; de prévenir la formation d'adhérences entre le tissu irien et les lambeaux capsulaires rebroussés. A ce dernier point de vue, les instillations d'ésérine nous ont rendu un signalé service : en maintenant l'iris en état de myosis et d'étalement parfait, elles éloignent le bord pupillaire des lambeaux de la capsule, et le tiennent en regard de la face interne de la capsule, de la fossette hyaloïde, nette, lisse et inapte aux synéchies. Or, ce défaut d'adhérences irido-capsulaires a une grande importance: conservation de la contractilité iridienne ; pas d'inflammation cyclitique prolongée ; aucune de ces complications glaucomateuses ou sympathiques post-opératoires que les imitateurs de de Graefe avaient, au dire de Critchett, l'occasion d'observer plus souvent qu'ils ne l'ont publié.

Autre complication dont l'extraction simple nous a débarrassés : les enclavements de la capsule entre les lèvres de la plaie cornéenne. L'iris, contracté par l'ésérine, se tend comme un rideau entre les lambeaux capsulaires et la brèche kératique : il empêche donc leur adhérence. Or cet enclavement capsulo-kératique est un gros ennemi des succès optiques : il retarde la cicatrisation cornéenne, et, partant, prolonge les risques d'infection ; de plus en plus, la capsule cristallinienne enclavée subit un retrait cicatriciel, tiraille et irrite la zone de Zinn et la couronne ciliaire ; d'où congestion ciliaire, cyclite douloureuse, et irido-cyclite plastique consécutivement développée ; d'où dépôts inflammatoires encombrant et aveuglant la brèche irienne : l'insuccès optique est complet.

Or, en regard de cette supériorité de l'extraction simple, de quels arguments valables pourrait se couvrir la méthode allemande ? Aux suppurations de la cornée, que de Graefe reprochait jadis au grand lambeau, nous avons répondu par l'asepsie. Aux difficultés d'évacuation des masses corticales, nous parons parles extractions à la curette, les manœuvres de massage méthodique, la mydriase suffisante. Reste le grand cheval de bataille de l'école de Graefe : la hernie de l'iris. Nous avons appris à la combattre sans l'excision. Avec l'hypotension de l'œil cocaïnisé ; avec les manœuvres à la spatule mince de Wecker, qui, grâce à de douces passes d'étalement, réalisent le plus souvent la réduction aisée de l'iris ; avec le

pansement ésériné permanent qui, après l'opération, contracte l'iris et l'éloigné de la plaie kératique ; avec l'absence de tension inflammatoire de l'œil opéré, les partisans du respect de l'iris ont, dès à présent, suivant l'expression de Warlomont, « de bons et suffisants atouts dans leur jeu ».

Est-ce à dire qu'il faille définitivement brûler ce que l'on a adoré, et que l'iridectomie ait perdu toute indication? Ce serait une réaction abusive. Du reste, l'enquête curieuse de Landolt a montré que l'iridectomie est encore largement pratiquée. Restent justiciables de l'opération avec iridectomie : les cataractes incomplètes qui demandent à être extraites pour une raison ou pour une autre ; les cataractes compliquées de synéchies irido-capsulaires, de synéchies cornéennes ou de sclérose de la cornée ; les cataractes traumatiques récentes avec enclavement de l'iris dans la plaie ; les cataractes molles et poisseuses, d'expulsion malaisée; celles des albuminuriques et des diabétiques, au dire de Valude. Des incidents opératoires pourront y contraindre : lorsque pendant la section de la cornée l'iris se place devant le couteau ; lorsque l'iris flasque coiffe le cristallin et gêne son issue ; enfin les cas où se montre une tendance manifeste au prolapsus de l'iris, c'est-à-dire l'impossibilité d'obtenir et de maintenir une pupille centrale.

L'opération une fois terminée, quelques gouttes de collyre ésériné (salicylate d'ésérine, 5 centigrammes; sublimé, 1 milligramme; eau stérilisée, 10 grammes), seront instillées dans l'œil. Il s'agit, de plus, de maintenir l'iris sous cette action permanente de l'ésérine dont on sait les salutaires effets : par elle, le bord pupillaire est éloigné des lambeaux capsulaires ; la hernie irienne est prévenue, les enclavements capsulokératiques sont empêchés, le tonus oculaire est diminué, et l'angle de fiitration irido-cornéen bien dégagé par le myosis forcé. On réalise cette permanence de l'action myotique par l'introduction entre les paupières d'une petite quantité de pommade à l'ésérine, additionnée d'acide borique.

III. Soins post-opératoires. — Une rondelle de gaze stérile, des ronds superposés d'ouate boriquée, et une bande de flanelle roulée en un binocle modérément serré font le pansement. Pendant les vingt-quatre premières heures, l'opéré sera surveillé et alimenté de bouillon et de lait. Après quarante-huit heures, il mangera ce qu'il veut et pourra quitter le lit pour un fauteuil. Sauf indications spéciales, — surtout état suspect des voies lacrymales, — on n'ouvrira l'œil opéré qu'après quatre jours. Si tout va bien, la petite rondelle de gaze est sèche ou à peine mouillée d'une perle de mucosité : quand du muco-pus abondant la souille, quand les paupières sont tuméfiées, quand le malade souffre, il est indiqué d'ouvrir l'œil, « celui de l'opérateur et celui de l'opéré » : à ce moment, on pourra peut-être arriver à temps pour combattre l'infection oculaire : on réouvrira au couteau la plaie kératique ; on fera l'ignipuncture de ses bords grisâtres et infiltrés; au moyen d'une seringue, de préférence celle de Panas, on dardera, à l'imitation de Chibret, un jet antiseptique d'eau

(1) De Graefe, Nouveaux résultats... {Arcliiv fur Ophthalm., 1866, Bd. XII, Abtheil. I. S. 150-223).