STRABISME

§ 2. Atropinisation de l'oeil strabiquë convergent. — Puisque le strabisme interne des hypermétropes est dû aux efforts exagérés de l'accommodation, en raison des rapports qui existent entre l'accommodation et la convergence, il est, à priori, rationnel de tenter la guérison de cette loucherie par la paralysie du muscle accommodateur : d'où l'indication del' « atropinisation » continue de l'œil strabiquë. En associant l'atropine à l'emploi des verres convexes, on a souvent des résultats parfaits : avant d'en venir à une opération, c'est toujours par là qu'il faut commencer chez les jeunes strabiques convergents. On instille une goutte par jour d'une solution de sulfate neutre d'atropine au deux-centième : et cela peut être continué pendant des semaines et des mois. Si la conjonctivite atropinique contre-indique ces instillations, on peut essayer de la duboisine, mieux tolérée.

§ 3. Exercices orthoptiques. — Quand il s'agit d'un cas de strabisme ancien, où la déviation s'est localisée ou très accentuée sur un œil, les lunettes et l'atropine ne peuvent rien. Le traitement orthoptique seul donnera-t-il un bon résultat ?

I. Leur principe. — Voici ce qu'il se propose : guérir le strabisme, sans opération, à l'aide d'exercices basés sur lacoopération des deux yeux dans la vision binoculaire. Il s'agit, pour cela, d'amener l'œil dévié, exclu de la vision binoculaire, à récupérer l'acuité visuelle qu'il a pu perdre par inactivité, de corriger son état amétropique, de le réhabituer au travail, de 1' « entraîner » isolément, et d'arriver, parla production de la diplopie, à donner au malade la notion de la direction vicieuse de ses yeux et le désir d'en être débarrassé par la fusion des images rétiniennes. Les strabiques, en effet, prennent l'habitude de neutraliser l'image faible et floue reçue par l'œil dévié, habituellement amblyope : d'où absence de diplopie. A partir du jour où ils voient double, on peut compter sur leur collaboration intéressée dans la cure. Dès le début du traitement orthoptique il ne faut pas laisser un seul instant les deux yeux à découvert à la fois : par ce moyen disparaît la neutralisation habituelle, qui, chez les jeunes strabiques convergents, supprime la diplopie.

Quand, enfin, on a produit la diplopie, la fusion des deux images devient le but : il s'agit d'abord d'exercer les yeux à voir binoculairement, sans accommoder ou converger, comme dans la vision éloignée : il s'agit ensuite de les habituer à converger et accommoder simultanément, comme pour la vision rapportée, tout en conservant la vision binoculaire. Les exercices stéréoscopiques sont le meilleur moyen de faire cette gymnastique de vision binoculaire, et Landolt en a bien précisé la technique. Voici comment on procédera.

On se sert de la boîte d'un stéréoscope ordinaire ; elle a généralement 166 millimètres de profondeur. Comme objet à fixer, on emploie, pour chaque œil, une ligne verticale qui, pour l'un, coupe la moitié inférieure du compartiment, pour l'autre, la moitié supérieure : ces deux lignes sont distantes de 5 à 6 centimètres, intervalle moyen des deux yeux : dans la vision binoculaire, elles seront dans le prolongement vertical

l'une de l'autre et n'en formeront qu'une seule. La vision binoculaire de ces lignes et le parallélisme des yeux s'obtiennent en supprimant toute accommodation : soit donc un hypermétrope de 3 dioptries : aux verres convexes de 6 dioptries dont le stéréoscope est muni, puisque la distance focale de la boîte est de 166 millimètres, il faut ajouter le convexe -\- 3, correcteur de l'hypermétropie. v

Dans ces conditions, l'hypermétrope voit stéréoscopiquement à distance ; son accommodation et sa convergence sont au repos. Il s'agit, dès lors, de maintenir la vision binoculaire pour différents degrés de convergence et pour des efforts accommodatifs concordants. On rapproche donc, dans la boîte, les lignes de 1,2, 3,... 6 centimètres, pendant qu'on diminue la force des verres convexes, de 1,2,3,... 6 dioptries. Si l'on y arrive, les trous du stéréoscope ne sont plus garnis que du convexe -f- 3 dioptries, correcteur de l'hypermétropie du sujet. Ce dernier a donc été amené graduellement à converger de 1,2,3,... 6 centimètres, à 166 millimètres de distance, ou approximativemment de 1,2, 3,... 6 angles métriques ; en même temps, il a successivemment accommodé de 1, 2, 3,... 6 dioptries, puisqu'on a successivement supprimé 6 dioptries des verres correcteurs. Si, malgré tout, la vision binoculaire s'est maintenue, le résultat essentiel est atteint et le malade peut aisément le parfaire en s'exerçant à regarder binoculairement des objets déplus en plus rapprochés. Le désaccord entre l'accommodation et la convergence, qui est le plus grand facteur des strabismes non paralytiques, est ainsi supprimé par l'exercice méthodique et proportionné des deux fonctions.

II. Leur valeur. — Que peuvent et que valent au juste ces exercices orthoptiques ? D'abord, il n'y faut point compter chez les tout jeunes enfants, indociles, à parents complaisants ou vite lassés. Dans le cas favorable d'un jeune hypermétrope obéissant et intelligent, tout strabisme périodique peut être guéri par les moyens optiques : et les verres correcteurs, associés à l'atropine, suffisent le plus souvent à la cure. Mais lorsqu'il s'agit de strabisme définitif, cela devient illusoire, fastidieux, insuffisant. Assurément, on cite quelques exemples de strabisme permanent guéris par la cure optique ; mais au prix de quelles insistances, de quel « supplice », le mot est de Javal lui-même : exercices de stéréoscope continués pendant des mois, des années, lecture binoculaire contrôlée incessamment par l'interposition d'un crayon ! Et le plus souvent, de guerre lasse, il faut bien se résigner à une ténotomie retardée, mais non évitée !

III. Leur rôle comme auxiliaires de l'opération. — C'est seulement comme préparation ou comme complément à l'opération que les exercices orthoptiques sont valables en pareil cas. S'agit-il, par exemple, d'un de ces strabismes à déviation variable, composés d'une quantité fixe et d'une quantité intermittente, la partie permanente de cette loucherie est du ressort de la ténotomie, mais la partie variable peut être- améliorée par le traitement optique préopératoire. Si l'œil strabique est encore capable de quelques efforts de fixation, que l'on ne prenne le ténotome qu'après avoir essayé d'améliorer son état, restauré son acuité visuelle en l'exer-

TÉN'OTOMIE DANS LE STRABISME. 241

çant à part, l'œil bon étant couvert, et en corrigeant exactement son amétropie. On a chance de se préparer ainsi une correction opératoire mieux précisée et plus efficace.

De même, après l'opération, les manœuvres orthoptiques sont indiquées pour en assurer et en parfaire le résultat, pour rétablir si possible la vision binoculaire. Réaliser le résultat esthétique, c'est l'important, mais ce n'est pas tout. Comme l'a dit Landolt (1), le redressement des yeux appartient à la chirurgie, et le rétablissement de leur fonctionnement harmonique à l'orthopsie, rendue efficace par une opération préalable. Tant que le défaut optique originel persiste, la permanence de la guérison opératoire n'est pas absolument garantie : la ténotomie ne corrige que la déséquilibration musculaire de l'œil : l'idéal, c'est donc une guérison opératoire, suivie du rétablissement de la vision binoculaire parfaite.

Par malheur, et trop fréquemment, comme l'a objecté Abadie, il n'en est rien. L'œil dévié, atteint d'ordinaire d'une forte hypermétropie, est, de plus, un œil déprécié, frappé souvent d'amblyopie congénitale : il ne gagne que d'une façon insignifiante, malgré les exercices les plus assidus. « De telle sorte que, malgré tout, la lecture, qui est l'acte le plus important de la vision binoculaire, ne se fait toujours qu'avec un seul œil, le bon, l'autre étant resté amblyope. » Abadie demande à voir un seul de ces « redressés par les moyens optiques » lisant également bien avec les deux yeux : également bien, non; cela n'empêche qu'on n'en puisse voir arriver à la vision binoculaire, très compatible avec des irrégularités d'acuité visuelle des deux yeux.

Dans le strabisme divergent, le traitement optique institué à temps suffit à guérir une insuffisance du droit interne, une déviation à son début : la première indication est le repos oculaire, l'abstention de toute fixation prolongée à courte distance ; on égalisera la réfraction sur les deux yeux parles concaves appropriés, on corrigera l'astigmatisme. Mais, dans le strabisme divergent permanent, le traitement orthoptique seul a peu ou n'a pas de chances de réussite : s'il est monolatéral, si l'œil dévié est plus faible que l'autre, il faut opérer, il faut couper le droit externe dès que la déviation permanente, pour la vision au loin, atteint 10°, et en même temps avancer le droit interne, si cette déviation dépasse 15°. — Après l'opération, des exercices stéréoscopiques continus, habituant le malade à lirebinoculairement, peuvent assurer la stabilité et la perfection de la guérison; mais quand on parle aux opérés de séances de plusieurs heures prolongées pendant des mois, ils trouvent, et avec raison, que « le remède est pire que le mal », nous dit Javal. D'autant que, dans les cas invétérés, la sensibilité de la région maculaire est à peu près perdue et toute vision binoculaire irréalisable*.

2° Traitement opératoire du strabisme. — La désinsertion d'un muscle moteur de l'œil et le recul de son tendon diminuent l'action de ce muscle et produisent le redressement de la cornée dans la direction du muscle

(1) Landoi.t, Rapport sur la question du strabisme, présenté au Septième Congrès international d'ophtalmologie. Heidelberg, 1888.

Fougue et Reclus. — 11. 16

i jW

antagoniste ; Y avancement de V insertion tendineuse d'un muscle moteur de l'œil augmente le pouvoir de ce muscle et produit le redressement de la cornée dans le sens de son action : voilà les deux principes de la correction opératoire des déviations strabiques. Le recul d'un tendon se fait par la ténotomie ; son avancement, par la suture raccourcissante du tendon ou de son expansion capsulaire.

§ 1er. Son principe. — Pour rétablir exactement l'équilibre musculaire, il faut proportionner la correction opératoire au degré delà déviation.

Avons-nous les moyens de faire ce « dosage » précis? Pour la ténotomie, on estime qu'avec une incision conjonctivale peu étendue, un débridement modéré du tissu conjonctival épiscléral, la section du tendon du droit interne donne une correction équivalente à 3 ou 4 millimètres de déviation, celle du droit externe une correction de 2 à 3 millimètres. On sait encore qu'on peut augmenter la valeur de la correction par une incision conjonctivale large, par le débridement étendu des expansions aponévrotiques qui unissent la capsule de Tenon à la sclérotique, mais sans qu'on doive, en raison de l'exophtalmos postopératoire, abuser de ces débridements, ni qu'on puisse espérer une correction excédant o millimètres de déviation.

Donc, dès que la déviation dépasse o millimètres, comment corriger? Répartir la correction sur les deux yeux?

Mais, dans le cas de strabisme nettement monolatéral, il est peu rationnel de toucher à un œil dont la mobilité est parfaite, dont la position est régulière : l'œil dévié est amblyope, et le malade consent sur lui à toutes les interventions ; pour l'œil bon, c'est une autre affaire, et souvent il refuse. Concentrer toute l'action opératoire sur l'œil strabique est plus logique et mieux accepté: le recul du tendon et l'avancement de son antagoniste peuvent être exécutés en une même séance. La correction est parfaite et suffisante sans qu'il en résulte ni insuffisance du muscle primitivement rétracté, ni projection du globe oculaire en avant.

L'école de Berlin avait posé le principe de la correction mathématique de tant de millimètres de déviation par tant de millimètres de reculement tendineux : bien que nous sachions, mieux encore que de Graefe, contrôler et diriger l'effet opératoire, il s'en faut qu'on puisse, avec cette précision, doser l'action mécanique de l'intervention. D'autant qu'il n'est point indiqué défaire, en tous les cas, la correction intégrale de la déviation strabique. Voici, par exemple, un strabisme convergent ancien : il est

i-. — Schéma du redressement opératoire de l'œil strabique.

Effet combiné du recul du tendon correspondant (B) porté de i en i', et de l'avancement du tendon antagoniste (C), porté de i' en t.

AVANCEMENT MUSCULAIRE ET CAPSULAIRE. 2'l3

sage de laisser persister quelques degrés de déviation interne : le sujet s'accommodera de cette amélioration cosmétique suffisante, et il ne courra pas le risque de finir ses jours en strabisme divergent, « ce qui, nous dit Javal, ne le consolerait en aucune façon d'avoir louché en dedans pendant son enfance ». C'est ce qui arrivait à ces victimes de la « strabotomanie », opérés il y a une quarantaine d'années par les fameux ambulants de l'époque. — Dans le strabisme divergent, au contraire, il est plus à craindre que l'œil ne retombe dans la même déviation : aussi on ne doit point redouter ici une légère hypercorrection opératoire.

§ 2. Recul du tendon dévié. — Depuis que de Graefe a fixé la technique de la strabotomie, tout le monde suit les mêmes règles opératoires. L'œil étant cocaïnisé et fixé, un petit pli conjonctival est pincé à 4 ou 5 millimètres du bord interne de la cornée, à la hauteur de l'insertion tendineuse à détacher : à petits coups de ciseaux, on incise ce pli horizontal, disséquant le tissu cellulaire sous-conjonctival, et dégageant le bord tendineux. Le grand crochet à strabisme s'insinue à plat sous l'insertion tendineuse, rase la sclérotique, crochette et charge le tendon qu'il « ramasse ». Puis, à petits coups secs, pendant que le crochet maintient le tendon un peu soulevé, on détache celui-ci au ras de la sclérotique. — Le détachement large de la conjonctive, la dissection du tissu cellulaire sous-conjonctival, poussée plus loin, le débridement étendu des expansions capsulaires du muscle, peuvent accroître l'effet opératoire ; mais il faut être réservé à leur égard. Généralement, le résultat immédiat dépasse de quelques degrés la correction définitive. S'il est nul ou faible, il faut songer à une anomalie possible dans l'insertion du muscle, à ces adhérences anormales à la sclérotique, en arrière du point détaché, à ces brides capsulaires bien étudiées par Motais : il suffit de les débrider pour voir se parfaire l'effet opératoire.

§ 3. Avancement du tendon antagoniste. — Quand la ténotomie d'un muscle est insuffisante, il faut renforcer son antagoniste. Jusqu'à présent, du moins, on ne considérait l'avancement que comme un adjuvant de la ténotomie. Il semble qu'il faille désormais, comme le pensent Landolt et Truc, faire de l'avancement, l'acte essentiel ; delà ténotomie, l'accessoire. Avec la ténotomie, en effet, la vision binoculaire permanente est troublée dans la vision latérale, le champ d'excursion étant limité du côté du muscle sectionné. Avec l'avancement, cet inconvénient n'existe pas : l'exr cursion de l'œil du côté opéré augmente, sans qu'il y ait perte du côté opposé. Quelques auteurs ont préconisé, avec de Graefe, Agnew etKnapp, des « sutures de renfort », « sutures de redressement », passées dans la conjonctive du côté de l'antagoniste et embrassant cette muqueuse, de l'angle externe de la fente palpébrale jusqu'au bord externe de la cornée. De Wecker y a substitué une méthode plus recommandable : l'avancement capsulaire. ?sous connaissons, depuis Bonnet, la double attache des muscles de l'œil : la directe sur la sclérotique ; l'indirecte sur la capsule de Tenon. De là l'idée de renforcer un muscle, en raccourcissant par un plissement la capsule au-devant de lui, en doublant son insertion capsulaire.

— Insertions tendineuse et capsulaire des muscles de l'œil.

De Wecker détache, près du bord externe de la cornée, une demilune de conjonctive de 3 à 4 millimètres de largeur: le retrait de la conjonctive met à nu l'insertion tendineuse du muscle, du droit externe par exemple, et permet d'établir une boutonnière à la capsule, au niveau des bords supérieur et inférieur du tendon. Deux points de suture vont

être chargés du raccourcissement capsulaire : ils traversent la conjonctive, l'un au-dessus, l'autre au-dessous du diamètre vertical de la cornée : la suture prend en ces points un pont formé de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival, pour ressortir dans la plaie conjonctivale. L'aiguille est alors introduite dans la boutonnière de la capsule, glisse sous le tendon, et ressort, en traversant le tendon, la cap suleetlaconjonctive, en un pointplacé un peu en arrière de l'insertion tendineuse, près du milieu de ce tendon.

De Wecker trouve l'avancement musculaire plus compliqué, plus incertain, plus douloureux : l'avancement capsulaire lui donne de suffisants résultats, et nous les avons souvent observés à sa clinique. D'aucuns lui objectent avec quelque raison que l'effet, momentanément obtenu, peut

disparaître et que l'avancement musculaire donne plus de garantie avec presque autant de simplicité opératoire. Une incision courbe de la conjonctive, sur le bord externe de la cornée, permet le dégagement du tendon qu'il faut avancer : on le charge et le soulève sur le crochet ; on en sectionne les attaches scléroticales, à l'exception des insertions médianes qui retiennent le tendon à portée. Les aiguilles et les fils à suture traversent successivement le lambeau conjonctival bulbaire, puis le tendon saisi et tendu par une petite pince, enfin le lambeau conjonctival delà commissure. Un dernier coup de ciseaux divise les attaches médianes du tendon : on serre et on noue les fils à suture.

Toute suture musculaire réclame un pansement binoculaire jusqu'à ce que la réunion ait acquis une suffisante solidité. Avec l'avancement musculaire et les sutures, nous restons maîtres de la situation. Comme le dit

Fis. 44. — Avancement musculaire.

BLÉPHARITES. 245

Lagrange, avec l'anesthésie par la cocaïne, le malade est le principal auxiliaire de l'opérateur; on peut, après le reculement, après l'avancement, juger du résultat obtenu et il est toujours facile à un opérateur exercé de mettre l'œil à la juste place qui lui convient. Au besoin, il est possible, chemin faisant, d'augmenter ou de diminuer sa correction, en serrant plus ou moins les sutures, en les plaçant à des distances et à des endroits variables , en réséquant un lambeau conjonctival et capsulaire plus ou moins étendu. Nous pouvons doser le redressement par entre-bàillement de la plaie, le détachement gradué et mesuré des adhérences plastiques ou des fils, manœuvres à exécuter pendant les trois ou quatre jours qui suivent l'intervention chirurgicale. De là, si l'on en croit Abadie, l'avantage d'une légère surcorrection opératoire : qui peut le plus, peut le moins. Pour augmenter l'effet opératoire dans le strabisme convergent, on peut encore atropiniser les deux yeux et les exclure de la vision, au moins jusqu'à ce que la cicatrisation ait commencé : craint-on, au contraire, un effet excessif, on s'abstiendra des mydriatiques, on instituera de bonne heure des exercices de convergence. — On arrive ainsi à une correction opératoire suffisamment approximative, sinon mathématiquement formulée, de la déviation strabique : on ne travaille plus « de chic », comme le reprochait de AVecker au troisième Congrès d'ophtalmologie.

A. — Inflammations des paupières.

1° Blépharites. — En dehors de la médication générale, dont l'importance est ici justifiée par la fréquence des inflammations diathésiques au niveau delà marge palpébrale, les blépharites demandent un pansement local opportun, et mesuré à l'espèce clinique. Dans toutes les variétés, la propreté du bord ciliaire est une prescription indispensable : de là l'utilité des applications ou des lotions antiseptiques chaudes sous lesquelles la marge se déterge, se débarrasse des croûtes épidermiques et des amas séborrhéiques ; les frictions avec un linge mouillé d'alcool pur ou même avec une brosse détacheront et balayeront les matières purulentes concrètes, les débris épithéliaux et les poils ; on arrachera à la pince les lamelles croûteuses adhérentes et les cils caducs, déviés, ou à la racine desquels semblent se former de petits abcès. Par ce moyen, nons rendons le terrain abordable aux liquides et aux médicaments, « à l'instar du jardinier, nous dit Gayet, qui, voulant débarrasser sa terre des mauvaises herbes, doit sans trêve la sarcler ».

Contre l'érythème palpébral, les applications locales d'une solution boriquée tiède, par exemple, sont suffisantes ; elles conviennent également aux cas où la paupière est luisante, tendue, échauffée, où le bord ciliaire rougit et se boursoufle. Dans la blépharite pityriasique, à desquamation

furfuracée, à marge sèche et chauve, il faut assouplir le bord par des onctions grasses, par la pommade au précipité rouge ou jaune à la dose de 5 centigrammes pour 5 grammes de vaseline, que le malade passe, en mince couche, au pinceau, sur l'emplacement ciliaire : on peut dire que le précipité rouge est le topique de choix des blépharites hypertrophiques et chroniques; il est le principe actif de tous les topiques de pharmacopée populaire : pommade de la Poste, de la veuve Farnier, de Montebello, baume de Saint- Yves. Dans les variétés chroniques sèches, à marge coriace, croûtelleuse, indurée, on peut recourir à l'huile de cade, mitigée d'huile d'amandes douces, dont on pinceaute le bord ciliaire. — Dans la blépharite ulcéreuse, il faut, après décapage minutieux de la marge et désinfection des paupières sous les applications antiseptiques, cautériser les points ulcérés, soit avec la pointe effilée du crayon de nitrate d'argent, soit en les badigeonnant avec un pinceau trempé dans la solution argentique au cinquantième ou dans la teinture d'iode ou dans la

solution sublimé à 1 p. 300.

Quant à l'orgelet, c'est un véritable furoncle : il convient de le traiter comme tel par les topiques antiseptiques et l'évacuation du bourbillon.

2° Chalazion. — Inciser la tumeur, évacuer son contenu, et détruire la petite poche kystique , tel est le traitement qui convient au chalazion.

Généralement, on l'attaque par sa face conjonctivale, car les chalazions internes constituent la majorité. Panas nous dit que ce procédé expose, par la rétraction cicatricielle, à des entropions partiels et conseille pour éviter cet accident — que nous n'avons point observé — d'aborder le chalazion par la peau, la petite cicatrice qui en résulte se cachant dans les plis de la paupière. Quelle que soit la voie d'accès, le chalazion sera encadré dans la pince de Desmarres : on incise d'un seul trait transversal les tissus qui recouvrent la petite tumeur et l'on s'efforce de l'extirper à petits coups de ciseaux, sans l'ouvrir. Si on n'y peut réussir, on évacuera le contenu en raclant la paroi à la curette fine. — Un peu de vaseline boriquée, glissée sous la conjonctive, suffit au pansement des chalazions internes ; quelques lotions antiseptiques ou quelques bains d'œillère conviennent aux tumeurs externes.

Fiff. 45.

Chalazion interne saisi dans la pince de Desmarres.

PTOSIS.

B. — Déplacements et troubles fonctionnels des paupières.

1° Ptosis. — Relier le tarse au muscle frontal par des traînées cicatricielles, de façon à suppléer le releveur de la paupière, impuissant ou absent, par cette portion du digastrique fronto-occipital : tel est le principe opératoire dont la priorité appartient sans conteste à Dransart. Ce procédé a été un grand progrès sur les méthodes anciennes, qui fournissaient de médiocres résultats : les excisions cutanées ne pouvaient, en effet, que raccourcir la paupière; elles avaient amplement les défauts de leurs quelques qualités : si le lambeau excisé était trop grand, l'occlusion palpébrale devenait incomplète ; si l'on gagnait, du reste, un peu d'élargis-

Fig. 46. — A. Procédé de Panas.

Tracé de l'incision et pose des fils.

Fig. 47. — B. Procédé de Panas.

Effet obtenu de reconstitution du pli palpébral.

sèment de la fente, la paupière continuait à demeurer immobile, et ce n'était qu'en élevant la tête que le malade pouvait élever son regard. Et Dianoux (l)le dit avec raison, « si, dans le ptosis, il n'y a pas assez de muscle, il n'y a pas non plus trop de peau ». Ces excisions ne font que « rogner » la paupière : or, c'est à sa reconstitution, comme forme et comme fonctionnement, que le chirurgien doit viser.

• Trois anses de fil de soie fort pénétrent la paupière au-dessus de la racine des cils, au niveau du premier pli palpébral ; 6 à 8 millimètres séparent les points d'entrée des* deux chefs de chaque anse, qui, glissant sous la peau de l'orbiculaire, sortent à la partie supérieure des sourcils, à la même distance qu'à l'entrée, et sont noués sur un petit rouleau de gaze iodoformée ou sur une plaquette de bois à double encoche. D'abord

(1) Dianoux, Traitement du ptosis (Annales d'ocuiistique, mai-juin 188G, p. 237-245).

serrés modérément, les fils seront progressivement étreints jusqu'à section des tissus : quelques-uns préfèrent les retirer quand ils ne sont plus séparés de leur point de sortie que par l'épaisseur de la peau ; c'est entre huit et seize jours qu'oscillent les délais de séjour des fils. — A chaque anse doit correspondre un trajet enflammé, — « suppurant » dit Dianoux, destiné à devenir, par transformation cicatricielle, un des cordons fibreux suspenseurs de la paupière, une des ligatures inodulaires reliant le tarse au frontal. Le succès est à ce prix : aussi, un trajet « aphlegmasique », un fil strictement aseptique et toléré sans réaction, manqueront-ils le but. « Il faut se garder d'employer un fil antiseptique », déclare Dianoux : nous n'irons pas jusque-là ; en clientèle hospitalière surtout, est-il possible de prévoir ce que peut entraîner une infraction voulue à la loi antiseptique, et sommes-nous les maîtres de la souillure infectieuse que nous négligeons ? Si un érysipèle gangreneux était la conséquence de ce retour aux vieux errements, le chirurgien serait coupable, et sans circonstances atténuantes. Mieux vaudrait, si le trajet demeurait torpide, y stimuler une inflammation de bon aloi, en imbibant les fils de teinture d'iode ou de nitrate d'argent, et en les faisant glisser dans les tissus : cette réaction, au moins, on la gradue à A^olonté.

Si ce procédé est assez douloureux, la cocaïne peut aider à le rendre tolérable; il détermine parfois un chémosis intense, mais les applications antiseptiques chaudes suffisent, en général, à maintenir dans les justes limites la réaction inflammatoire : en somme, c'est une intervention simple, bénigne et satisfaisante, en tant que reconstitution fonctionnelle de la paupière. Pour la restauration de la forme, il est manifeste que cette « anastomose musculaire » ne saurait entièrement l'assurer, et Panas en a fait une juste critique. La paupière n'est point un rideau qui s'élève et s'abaisse en totalité, comme il arrive après la suppléance du releveur par le frontal : dans les mouvements d'élévation normale, elle se ploie en deux au niveau du sillon sous-sourcilier, sa portion inférieure seule se déplace en décoiffant le bulbe d'avant en arrière : c'est une visière mobile, une véritable « capote de voiture », qui se rabat, avec son axe de mouvement, sa « charnière », au niveau de la ligne qui joint les deux commissures palpébrales. Ainsi se creuse de plus en plus le pli palpébral qui sépare les deux portions, orbitaire et tarsienne, de la paupière : Panas (1) a proposé un mode opératoire capable de reconstituer ce pli et de restaurer le type normal de l'élévation palpébrale. Deux incisions l'une sus, l'autre sous-sourcilière, permettent de mobiliser en pont la région du sourcil ; sous ce pont, des ligatures convenablement placées entraînent et fixent la portion inférieure de la paupière : tel est, en son principe, ce procédé que les figures ci-dessus expliquent mieux que toute description. Au point de vue esthétique, ce mode opératoire paraît l'emporter : Dianoux « appréhende le résultat définitif », et redoute la fragilité et l'extensibilité du soutien cicatriciel de la paupière. Nous n'avons

(1) Panas, Un nouveau procédé opératoire applicable au ptosis congénilal et au ptosis paralytique (Archives d'ophtalmologie, janvier-février 1886).

ENTROPION.

pas les mêmes craintes, et Panas nous confirmait récemment la stabilité des résultats obtenus par cette pratique, adoptée à Vienne et à Londres. Nous faisons une seule réserve : les ligatures de Dransart se recommandent par leur simplicité, leur caractère non sanglant, et c'est une raison pour les faire plus aisément accepter chez des malades timorés ou insoucieux de la forme.

2° Distichiasis, trichiasis, entropion. — Trois états très différents ont pour commun symptôme l'inversion des cils en dedans : à chacun correspondent des indications opératoires spéciales. — Par distichiasis, on doit entendre, ainsi que l'a réclamé Nicati, la présence anormale d'une rangée surnuméraire de cils plantés à l'orifice des glandes méibomiennes : l'indication opératoire est l'ablation de ces cils et du terrain marginal qui les supporte. — Dans le trichiasis, la déviation ciliaire résulte de la destruction de la marge palpébrale : la surface horizontale, que bordent l'arête ciliaire en avant, l'arête conjonctivale en arrière, est « ravagée par l'inflammation », ainsi que dit Gayet, et devient, dans le trichiasis extrême, un bord tranchant où se rapprochent les orifices glandulaires et les cils. Il s'agit de reconstituer cette marge par une véritable « marginoplastie » : quand Nicati a décrit cette opération, le mot seul s'est trouvé nouveau, l'idée était vieille : c'était celle de Spencer Watson, que d'ailleurs Gayet a ignorée aussi. Mais le mot « répond bien à la chose »,

Fig. 48. — Procédé de Gayet.

. 49. — Transport du lambeau dans le sillon cilio-tarsien.

comme le dit son auteur, et mérite d'être maintenu. L'opération de Watson, la « marginoplastie latérale » de Nicati, consiste à faire un lambeau du bord ciliaire et à glisser à sa place une bande de peau prise audessus ; dans l'opération de Gayet, c'est le bord ciliaire qu'on fait glisser et la peau à transplanter qui forme le lambeau : après avoir expérimenté les deux modes opératoires, nous nous rattachons à ce dernier.

La marginoplastie à la façon de Gayet est applicable à Yentropion vrai, soit à titre d'opération suffisante, puisque, par l'interposition d'une bande de peau, elle éloigne les cils de la cornée et pare en somme au principal danger, soit en qualité de complément opératoire, puisque, trop souvent, l'amincissement atrophique du- bord libre s'ajoute aux déformations tar-

siennes de l'entropion vrai. Qu'à cette marginoplastie,' qui borde et restaure la marge, on combine le déplacement du sol ciliaire suivant le procédé de Jsesche-Arlt, achevant ainsi d'écarter les cils et leur contact irritant; qu'on y joigne l'excision d'une demi-lune cutanée qui fronce et éverse la paupière, on aura en main une méthode aisée comme technique, efficace comme résultats. La cautérisation au thermocautère, profonde, « sans timidité », pratiquée à la façon de Dehenne, parallèlement au bord ciliaire et à 3 ou A millimètres de lui, creusée d'un bout à l'autre et entamant successivement la peau, le tissu cellulaire, le muscle, le tissu fibreux du tarse jusqu'à la conjonctive qui doit être respectée, est une pratique facile et bonne ; mais elle convient surtout à l'entropion simple, sans trichiasis, sans déformation tarsienne grave, de récente date.

Les procédés sanglants qui se sont attaqués au tarse, qui par l'excision cunéiforme ont tenté son redressement, qui par l'avancement du releveur

Procédé rie Jsesche-Arlt.

Fig. 51. — Procédé de Jœsche-Arll (sans marginoplastie).

ont voulu dégager l'arête ciliaire, ont chargé ce chapitre opératoire sans progrès thérapeutique évident. Et nous craignons fort que le procédé récent de Ghevallereau n'apporte point de plus nette solution: une double incision longitudinale du cartilage circonscrit une bandelette prismatique, avec arête du côté de la conjonctive, d'où formation de deux fragments tarsiens à bords obliques que le redressement de l'inférieur mettra au contact, grâce à des sutures tarsiennes : l'auteur reconnaît lui même que ce procédé, délicat d'exécution, ne saurait garantir des résultats infaillibles. La question, à l'heure actuelle, doit être décompliquée ; ici, pas plus qu'ailleurs, « cette richesse de procédés, nous dit Gayet, ne passe pour un signe de l'efficacité de notre intervention » : au trichiasis s'adresse la marginoplastie ; à l'entropion vrai convient, suivant sa simplicité et son âge, ou le procédé de cautérisation, ou bien l'autoplastie de la marge, combinée ou non à la transplantation du terrain ciliaire, à l'instar de Jœsche-Arlt.

Pour les marginoplasties latérales, interne ou externe, la technique est à peu près la même : Gayet saisit la paupière dans une pince de Snellen ; nous nous contentons d'éverser complètement la paupière supérieure, de basculer fortement l'inférieure. Un petit couteau, celui de de Weckersi l'on

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veut, est enfoncé dans le cartilage, en arrière du terrain ciliaire, et conduit dans toute l'étendue du bord palpébral qu'on veut rectifier. Cette plaie du tarse étant assez profonde pour que l'écartement de ses lèvres donne une surface cruente d'environ 4 millimètres, on dissèque parallèlement au bord libre, sur la peau de la paupière, un lambeau bien nourri emportant tous les tissus profonds jusqu'au tarse, lambeau dont le pédicule est temporal pour la marginoplastie externe, nasal pour la marginoplastie interne. Un très léger mouvement de croisement porte ce lambeau dans le sillon cilio-tarsien cruenté, et il ne s'agit plus que de l'y fixer par une suture à la pointe, une autre à la base. La marginoplastie totale se réalise par un lambeau unique, mais adhérent à ses deux extrémités, par conséquent « à pont » ou « en anse de panier ». On apportera les plus grands soins à la taille et à la fixation de ces lambeaux: nous les avons vus quelquefois se sphacéler; quant à la peau ainsi apposée, elle ne tarde pas à prendre les caractères et le contact toléré d'une vraie muqueuse.

Dans l'entropion vrai, à tarse incurvé et gondolé, à bord tranchant et offensif, il ne suffit plus de border la marge et de mettre une pièce à la doublure muqueuse : le déplacement du terrain ciliaire et réversion de la paupière par excision cutanée nous paraissent des mesures indispensables : chez une femme atteinte d'entropion également développé aux deux yeux, nous avons étudié comparativement l'opération de Gayet, seule ou combinée au Jœsche-Arlt : les résultats étaient à l'avantage de cette dernière. Comme dans la marginoplastie, la première incision pénètre en arrière du sol ciliaire et, dans toute l'étendue de l'implantation vicieuse des cils, partage ainsi la paupière en deux lames, dont l'antérieure comprend la peau, le muscle et le champ ciliaire ; la postérieure, le tarse, les glandes et les conjonctives. Puis, la paupière étant tendue sur la plaque d'écaillé, le chirurgien dissèque une demi-lune comprenant la peau et les couches sous-jacentes jusqu'au tarse; la largeur de cette demi-lune varie suivant les besoins jusqu'à un maximum de 5 à 6 millimètres ; si l'on veut y combiner la marginoplastie, les deux incisions qui limitent celle-ci ne se touchent pas aux angles, comme le représente la figure, mais restent écartées de 2 à 3 millimètres, constituant ainsi des pédicules pour les deux lambeaux latéraux que va former la division médiane de la demilune. L'incision inférieure suit une ligne parallèle au bord palpébral, et en reste distante de 2 à 3 millimètres au plus : nous avons l'habitude d'engager le couteau dans la plaie marginale et de le faire ressortir par cette incision ; quelques coups de tranchant en arpège achèvent alors de mobiliser en pont tout le terrain ciliaire intermédiaire à ces deux sections . Cinq à six sutures fines réunissent les bords de la plaie semi-lunaire : le bord ciliaire est entraîné du coup ; il ne reste plus, si l'on Areut associer la marginoplastie au Jœsche-Arlt, qu'à « retoucher » les deux lambeaux latéraux constitués par les moitiés de la demi-lune cutanée, à en « apointer » la partie médiane, et à les fixer par des sutures dans l'incision marginale rétro-ciliaire.

3°Ectropion. — Dans les cas d'ectropion musculaire, où la prépondé-

rance des portions orbitaires sur la partie palpébrale de l'orbiculaire est passagère, ainsi qu'il arrive par exemple dans l'ophtalmie purulente, on peut s'en tenir à une simple réduction soùs le bandeau compressif. Pour les ectropions séniles, que favorisent et accroissent l'atrophie de la couche palpébrale du muscle, la rétraction de la peau, l'infiltration œdémateuse et le bourgeonnement de la conjonctive éversée, il s'agit d'obtenir, par rétraction cicatricielle, la bascule de la paupière : les ligatures de Snellen qui, par des brides modulaires, relient le cul-de-sac conjonctival et la peau de la joue, y réussissent souvent. A cet effet, une anse de fil est munie d'une aiguille à chacun de ses chefs : les deux aiguilles, distantes d'un demi-centimètre environ, plongent dans la partie culminante du cul-desac de la conjonctive retournée et cheminent en bas, sous la peau, pour sortir à 2 centimètres environ audessous du bord palpébral ; là, les deux chefs sont noués sur un petit rouleau de gaze iodof ormée et serrés de façon à basculer la paupière. Deux ou trois de ces anses sont généralement suffisantes. Les sutures seront maintenues quatre à cinq jours sous le bandeau compressif; puis on les enlèvera.

Dans l'ectropion musculaire, à lent développement, à paupière flasque, il faut rétablir la coaptation du bord ciliaire, puis remédier au larmoiement qui accompagne ces états et les accentue par un véritable cercle vicieux ; c'est, en suivant les procédés réglés par Weber, en excisant des lambeaux cutanés semi-lunaires, losangiques ou rectangulaires, que l'on arrivera à rétrécir la paupière et à la réappliquer normalement au bulbe : nous le développons au chapitre des « Voies lacrymales ». — Dans les cas simples d'ectropion, si le cartilage n'est point trop déformé, si aucune bande cicatricielle n'enchaîne la paupière, voici un traitement simple, recommandé par Dehenne, et qui nous a donné quelques beaux succès : une pince saisit le bourrelet hypertrophié de la muqueuse, qu'on excise à petits coups de ciseaux dans toute son étendue ; on tamponne à l'ouate sublimée ; puis, rapidement et profondément, on touche la surface cruente à la pointe fine du thermo ; le cartilage tarse doit être fortement entamé : le fer rouge parcourt la plaie sept à huit fois. « Si l'on échoue, il faut accuser sa timidité. » En une quinzaine de jours, la guérison est souvent complète : une ligne blanche, occupant le cul-de-sac conjonctival, marque la trace de l'excision muqueuse.

Les ligatures de Snellen ne peuvent donner de résultats que pour l'ectropion cicatriciel récent et très superficiel ; pourunectropion partiel,

52. — Ectropion traité par une excision triangulaire au niveau de l'ausrle externe.