RESTAURATION DES PAUPIERES

sans brides tenaces, surtout marqué vers la commissure externe, l'excision d'un lambeau commissural triangulaire, à la façon d'Ammon, réussit parfois à ramener la paupière en place. Dans quelques cas, les procédés de détachement et de glissement de la peau avoisinante permettent une restauration palpébrale passable : le procédé de Wharton Jones en est le type opératoire : la cicatrice sous-palpébrale est circonscrite par un lambeau en Vi que le dégagement de la paupière et les sutures transforment en Y- — Dans d'autres cas, la nappe cicatricielle étant plus

MÉà

itjf ,

Fig. 53. — Procédé de Wharton Jones.

Fig. 54. — Lambeau en V transformé en Y par les sutures.

étendue, plus profonde, c'est à une véritable blépharoplastie par torsion d'un lambeau cutané pris dans le voisinage qu'il faudra recourir : parfois enfin, lorsque la destruction cicatricielle est complète, la restauration totale se discute, et nous en résumons plus loin les ressources.

Restauration des paupières.

Ici, comme dans toutes les interventions réparatrices, nous trouvons en concurrence les méthodes autoplastiques et les greffes. La question, souvent débattue, nous paraît vidée en faveur des procédés autoplastiques ; les greffes ne doivent être qu'un procédé de nécessité pour la restauration palpébrale. — L'argument tiré de la mortification fréquente du lambeau autoplastique a beaucoup perdu de sa valeur depuis l'antisepsie : le lambeau vivra s'il est épais, largement pédicule, bien affronté par les sutures, bien protégé par le pansement. On objecte la vitalité précaire de ce morceau taillé en plein tissu cicatriciel, son inaptitude à la réunion; les débats académiques, et encore mieux lesfaits, ontmontréque, hormis les cicatrices minces, tendues, luisantes, invasculaires et adhérentes, le tissu inodulaire est utilisable, susceptible de se réunir; les lambeaux qu'on lui emprunte restent plats, non chevauchants, ne contrastant pas avec les parties voisines, à rencontre des morceaux greffés pri s aux tissus sains.

L'autoplastie par glissement ne s'applique qu'aux restaurations

partielles; la méthode ancienne par torsion du pédicule menace la vitalité du lambeau et expose à de disgracieux bourrelets : la méthode par pivotement de Denonvilliers, se contentant d'incliner le pédicule sans le tordre, demeure l'intervention de choix. Pour la paupière supérieure, c'est un lambeau temporal à pédicule inférieur que l'on taillera de préférence : si la restauration est partielle et limitée à la partie interne, on utilisera un lambeau frontal à pied inférieur. Un lambeau pris à la joue, avec un pédicule supérieur, reconstituera la paupière inférieure; s'il n'en faut restaurer que la partie interne, on pourra tailler un lambeau frontal à pédicule inférieur qu'on sera forcé de tordre, mais dont le boudin saillant s'affaissera bientôt. Nous l'avons récemment employé pour combler, chez une vieille femme, une perte de substance résultant de la destruction d'un épithélioma palpébral par les caustiques.

Si les environs de la paupière sont transformés en une cicatrice mince, fragile, anémiée, adhérente, de vitalité douteuse, difficile à travailler et à mobiliser, il faut bien chercher ailleurs les matériaux de reconstitution. On a la ressource des greffes dermo-épidermiques préconisées par de Wecker, ou bien celle des lambeaux empruntés à la peau du bras, suivant la méthode italienne ; le procédé de Wolfe, dont la priorité, du reste, revient à Le Fort, et qui consiste à transplanter sur la plaie un lambeau cutané complètement détaché, n'est point à retenir : ces greffes transplantées subissent une rétraction cicatricielle irrémédiable; Berger l'a bien fait voir en montrant, chez une même malade, un lambeau rapporté par la méthode italienne resté souple et d'aspect normal, tandis que le transplant cutané s'était atrophié.

Les greffes dermo-épidermiques ne devront hériter que des contreindications de la méthode italienne : chez les malades indociles, impatients de l'immobilité en un bandage, on les utilisera, en les associant d'ailleurs à la suture des paupières, de façon à combattre, dans la mesure du possible, la rétraction habituelle de ces greffes. Peut-on, au contraire, compter sur la collaboration intelligente du malade, c'est à la peau du bras, à la manière de Tagliacozzi, qu'on empruntera le lambeau pédicule : il est bon, comme le recommande Valude, de faire précéder l'opération d'un essai de l'appareil immobilisateur. Dès 1880, Berger a adapté la méthode italienne à la restauration des paupières et en a publié des observations concluantes : les faits de Lawson, de Derby, de Cereseto, qui, en 1889, a cru l'inventer, recommandent ce procédé de blépharoplastie, dont la faveur actuelle coïncide avec le renouveau de l'autoplastie italienne.

1° Importance d'un traitement conservateur. — Le précepte dominant, et que nous plaçons ici en exergue, est de rester très conservateur, en

chirurgie des voies lacrymales. Il faut, le moins possible, toucher opératoirement à ce délicat appareil hydraulique et en écarter tout dégât inopportun difficilement réparable : maintes fois nous avons rencontré des appareils lacrymaux lentement convalescents d'une action chirurgicale démesurée ou même injustifiée. « Si l'on avait à démontrer, nous dit de Wecker, l'importance de la chirurgie conservatrice, les voies lacrymales pourraient surtout en fournir des preuves de la plus grande valeur. »

§ 1er. Larmoiement et affections lacrymales. — En pratique, il importe de ne point confondre le traitement du larmoiement et celui des affections lacrymales, et Trousseau (1) a raison de recommander cette distinction clinique : tout œil qui pleure n'est point, par cela même, atteint d'affection des voies lacrymales ; d'autre part, ces voies peuvent être intéressées sans que le larmoiement s'impose à l'observateur comme symptôme de premier ordre.

Voici, en effet, un œil chez lequel un corps étranger, logé dans le culde-sac conjonctival supérieur, a échappé à l'exploration, se fixe et s'enkyste en des bourgeons charnus; un autre est atteint de kératite, ou de migraine, ou d'épiphora réflexe; un troisième surtout, — et c'est le type le plus intéressant, — est un œil à conjonctive chroniquement enflammée ou farcie de grains lymphoïdes, hypersécrétante et dont la phlegmasie se propage aux premières voies : il est inutile, il est anticlinique de s'armer d'emblée de la sonde ou d'éventrer les canalicules lacrymaux avant d'avoir traité l'inflammation ou la cause première. — La continuité de la pituitaire avec la muqueuse des voies lacrymales, la variété des réflexes oculaires d'origine nasale expliquent encore que l'on guérisse certains larmoiements en traitant le nez et sa muqueuse : ici, c'est une rhinite hypertrophique dont le gonflement s'est propagé au canal ou obture son embouchure inférieure; là, c'est le septum qui se dévie en regard de cet orifice, ou qui, à ce niveau, présente une excroissance cartilagineuse. Gruening (2) a publié des faits assez démonstratifs à cet égard : pour guérir certaines épiphoras, il faut traiter au moins autant la muqueuse nasale que la conjonctive, ces deux voisines de la muqueuse lacrymale.

On comprend, enfin, qu'en l'absence de tout rétrécissement de l'appareil lacrymal lui-même, le déplacement de la paupière, surtout de l'inférieure, la disposition vicieuse de son bord, l'action insuffisante ou défectueuse du muscle orbiculaire, puissent indirectement entraîner un trouble considérable dans les conditions de la circulation lacrymale. Il ne s'agit point ici de l'entropion ou de l'ectropion typiques, dont l'influence est évidente et le traitement préalable bien réglé, mais de certains états anormaux des paupières dont Weber (3) a eu le mérite de préciser le rôle et la thérapeutique. Tel œil larmoie parce que des blépharites à récidives ont provoqué le raccourcissement cicatriciel de la marge libre

(1) Trousseau, Leçons pratiques de thérapeutique oculaire, p. 152.

(2) Gruening, The médical Record, janvier 1 880, p. r,"2.

(3) Weber, Annales d'oculistique, t. LXXIV, p. 254.

de la paupière inférieure, bridée contre le globe et gênée en ses mouvements de clignotement : lorsque le malade le ferme, les points lacrymaux se déjettent en avant ; la section du ligament palpébral externe ou le débridement externe de la marge rétabliront les conditions de filtration normale. Parfois, chez les vieillards, la paupière est flasque, « veule », plissée, par atonie de l'orbiculaire ; pour réappliquer normalement la paupière au globe, il suffira de la rétrécir : on excise un lambeau comprenant la peau, l'aponévrose et le muscle, lambeau qu'on pourra dessiner soit en demi-lune à concavité interne, soit en losange, et dont les dimensions varieront suivant la quantité de rétrécissement voulue; on le placera le plus souvent tout contre la commissure palpébrale externe, parce que c'est à ce niveau que s'accentue le « prolapsus » palpébral.

D'un autre côté, tel malade a une épiphora à peine sensible : l'œil est peu humide, et la rougeur conjonctivale s'accentue surtout vers son grand angle et sur la paupière inférieure ; tel autre attire l'attention sur des troubles asthénopiques ou dioptriques qu'aucun verre n'améliore : autant d'exemples de « formes frustes » d'affections lacrymales, qui coïncident avec un rétrécissement des premières voies ou un catarrhe du sac et ne peuvent guérir qu'avec eux. — Celui-ci est un granuleux dont le trachome vieux et rebelle résiste aux plus énergiques traitements locaux : or, ce granuleux larmoie; ses voies lacrymales sont enflammées, sténosées même, et sa conjonctive macère dans les larmes stagnantes qui l'irritent et entretiennent l'inflammation granuleuse. Il y a là un état « granulolacrymal » dont Abadie et Truc ont bien montré les rapports morbides et que nous avons vérifié nous-même : « le trachome a créé le rétrécissement lacrymal, et le rétrécissement entretient le trachome. » On ne sort de ce cercle vicieux qu'en rompant le faisceau morbide : « Il faut, nous dit Truc, traiter séparément la sténose lacrymale et l'ophtalmie granuleuse, en commençant par la première, qui, produite par la seconde, la domine bientôt. »

§ 2. Infection et obstruction mécanique. — Une raison majeure vient encore militer ici en faveur de la conservation. Le chirurgien a plus souvent affaire à des inflammations oblitérantes des voies lacrymales qu'à des rétrécissements vrais. C'est une comparaison inexacte, grosse de mécomptes thérapeutiques, que de rapprocher les sténoses lacrymales et urétrales : à leur phase chirurgicale, ces dernières sont presque toujours des cicatrices, des brides, des valvules, ou, tout au moins, des points de sclérose interstitielle. Les obstacles à la circulation lacrymale, au contraire, constituent rarement une obstruction vraie, sauf le cas de tumeurs, de lésions osseuses, de corps étrangers, de brides scléreuses du sac consécutives à de vieilles inflammations. Plus souvent, il y a rétrécissement par gonflement phlegmasique de la muqueuse tapissante; cela est surtout évident pour les deux portions étroites de l'appareil lacrymo-nasal : les points et les canalicules d'une part, dont les parois s'agglutinent aisément; le canal nasal, de l'autre, dont la muqueuse boursouflée peut

intercepter la lumière. De là, une interruption de la veine capillaire liquide et un arrêt de la circulation lacrymale : il suffira souvent de rétablir, par un sondage fin, la continuité de ce courant capillaire entre la conjonctive et le nez, de « réamorcer » le délicat siphon lacrymal. Les expériences de Weber n'ont-elles point montré que, dans un appareil disposé comme celui des larmes, l'introduction d'un liquide visqueux suffit à arrêter l'écoulement?

Or, la cause première de ces altérations muqueuses nous est maintenant connue : ce sont les microbes — venus de la conjonctive ou de la pituitaire, — faune normale des voies lacrymales, qui, accrus en leur pullulation ou leur virulence, exercent sur les surfaces et dans l'épaisseur de la muqueuse leur action nocive. Cette infection une fois établie, l'hypersécrétion muqueuse apparaît, première phase de la maladie lacrymale, pouvant mener à ses étapes successives : la suppuration du sac, le phlegmon, la fistule. Or, il est logique que cette prédominance étiologique de l'élément infectieux nous conduise à une thérapeutique différente de celle qui n'envisageait que l'obstruction mécanique. L'antisepsie des voies lacrymales, par tous les moyens capables de modifier et d'assainir la muqueuse, prend du coup le pas sur les procédés qui ne visent qu'un rétrécissement à supprimer. Sans doute, le sondage des voies lacrymales et leur dilatation méthodique reste une bonne méthode de traitement : car, c'est aider à la désinfection que de supprimer toute stagnation, toute rétention; mais la sonde ne peut rien sur les agents microbiens et il lui faut joindre les agents antiseptiques.

2° Méthodes thérapeutiques : Sondage des voies et antisepsie de la muqueuse. — Donc, en pratique, sondage des voies et traitement antiseptique de la muqueuse sont des méthodes destinées à s'associer le plus souvent.

§ 1er. Dilatation des rétrécissements des points, des canalicules et du canal. — Les points lacrymaux, par leur étroitesse, gênent le passage des sondes ou des injections : Weber et Bowman nous apprirent à tourner la difficulté par le débridement de ces points; on en vint progressivement à fendre le conduit, surtout l'inférieur, dans toute sa longueur : ce qui, très souvent, est un abus. A l'heure actuelle, ces larges incisions ont subi de vives critiques : certes, comme le pense Gayet, on a exagéré les inconvénients de ces « mutilations », que la cicatrice rétablit en l'état normal; il n'en est pas moins vrai qu'on doit, toutes les fois que cela est possible, éviter ces délabrements et se frayer la voie par des sondes fines .patiemment conduites. Au contraire, s'agit-il d'une infection grave des voies lacrymales, par exemple d'un phlegmon du sac : toutes les considérations conservatrices s'effacent devant l'indication d'ouvrir la plus ample issue à la sécrétion muco-purulente du sac qui menace l'appareil lacrymal d'une bien plus grave détérioration.

Avant toute intervention, il faut vérifier, par une injection exploratrice, la perméabilité des voies lacrymales. Soit un premier cas : il n'y a point de dacryocystite; le canalicule inférieur est seulement rétréci; habi- Forgue et Reclus. — II. 17

tuellement, cette oblitération est très superficielle, et la seule difficulté est de retrouver l'emplacement de la papille lacrymale. On ectropionnera la paupière, et l'on étudiera, en s'aidant au besoin de la loupe, le reflet de la partie interne de la marge conjonctivale : la main droite, armée du stylet conique, en poussera la pointe d'abord verticalement, puis horizontalement, suivant le trajet coudé du canalicule.

Cette dilatation canaliculaire simple à la sonde conique, plusieurs fois répétée, peut être secondée par un léger débridement de la papille : le petit couteau boutonné de Weber est poussé jusque dans le sac, son tranchant regardant le globe, et l'on se garde de faire subir à l'instrument le moindre mouvement de bascule : cette simple pénétration du couteau suffît pour élargir convenablement le « pore lacrymal » et les premières voies canaliculaires. Quand les points ou les conduits sont déviés, éversés, sans altérations palpébrales dominantes, on est autorisé à débrider plus largement le point : sans aller jusqu'aux grandes gouttières que quelquesuns pratiquent trop aisément, on ouvre une petite rainure qu'il s'agit de

bien placer; il faut reporter l'orifice en arrière, et, pour cela, le tranchant du couteau de Weber doit être dirigé vers le globe en dedans et un

peu en bas.

Le canalicule étant ainsi rendu accessible à la seringue d'Anél, on charge celle-ci d'une solution faible de cocaïne à 1 p. 100, qui rendra indolore le cathétérisme, s'il est nécessaire. Pour pratiquer l'injection, le pouce de la main gauche déprime et tend la paupière inférieure, et l'on prend appui sur ce doigt pour insinuer , suivant l'axe du canalicule, la canule, poussée vers la paroi osseuse du sac. Le patient incline la tête en avant, au-dessus d'un bassin. Le chirurgien pousse lentement le piston; parfois, au début, le liquide passe péniblement, puis s'écoule sans difficulté : si l'injection sort des narines en gouttes pressées ou en filet, les voies sont libres, et il n'y a qu'à les laisser tranquilles, sans cathétérisme; s'il se fait un reflux ou si l'écoulement n'a lieu que par gouttes rares, il faut rétablir la perméabilité des voies lacrymales.

Le cathétérisme se fait avec les sondes de Bowman, — au nombre de six,

Fig. oo. — Cathétérisme des voies lacrymales.

graduées depuis le n° 1 très fin, jusqu'au n° 6, dont le diamètre est d'un millimètre environ, — faites en argent malléable et fixées par deux sur une même plaque; quand il faut combiner au cathétérisme les irrigations, on préférera les sondes creuses de de Weeker. On commencera avec la sonde n° 2 : le stylet 1, trop fin, expose aux fausses routes. La paupière étant tendue en bas et en dehors, faites glisser la sonde le long du canalicule, jusque dans le sac : avant d'y pénétrer, la sonde peut rencontrer un premier obstacle dû au rétrécissement du canal à son embouchure dans le sac ; on appuie alors progressivement, ou bien l'on débride avec un couteau de Weber poussé vers la paroi osseuse et relevé légèrement. Lorsqu'on sent la sonde contre la paroi osseuse, on la relève verticalement pour l'adosser à la racine du sourcil, puis on la dirige de haut en bas, un peu de dedans en dehors, suivant la ligne naso-labiale, sans violence, sans douleur. Quand le stylet est à fond, il est engagé d'environ quatre centimètres. Laissez-le en place dix à quinze minutes : faites, par la sonde creuse ou avec la canule de la seringue d'Ànel, une injection d'eau boriquée saturée. Le n° 4 de la filière Bowman ne doit pas être dépassé généralement. Le traitement est long : le cathétérisme devra être répété tous les jours ou tous les deux jours, pendant des semaines et des mois. Essayez de temps à autre des injections non précédées de la sonde : suivant l'état de perméabilité des voies, on espacera les cathétérismes. Mais le malade qui a un rétrécissement du canal nasal doit être prévenu des récidives et de la nécessité de recalibrer ses voies par des séances de cathétérisme.

§2. Dacryocystites : Antisepsie de la muqueuse. — Dans un autre groupe de faits, ce qui domine, ce sont les lésions inflammatoires et l'infection des voies lacrymales, c'est la dacryocystite. La muqueuse malade sécrète avec excès ; le sac se distend et, du fait même de cette dilatation, se vide mal : d'où la rétention, qui crée une irritation sécrétoire augmentant encore le liquide inclus et qui, surtout, est propice à l'accroissement de la virulence microbienne par la stagnation. Un cercle vicieux en résulte, augmentant l'une par l'autre la stase lacrymale et l'infection : parfois, celle-ci éclate de façon aiguë, provoquant en quelques heures la formation d'un abcès qui s'ouvre et laisse après lui une fistule permanente.

I. Dacryocystite muqueuse. — S'agit-il d'une dacryocystite muqueuse, récente, à purulence modérée : l'injection antiseptique ou substitutive fera bon effet et pourra être employée seule. Le sac lacrymal est évacué par des massages faits matin et soir, pendant quatre à cinq minutes, à l'aide du doigt enduit de vaseline boriquée. On le lavera chaque jour avec la solution boriquée à 3 p. 100 ou sublimée à 1 p. 4000 : ces irrigations seront pratiquées avec la sonde creuse n°2*oun° 3, introduite par lepoint lacrymal inférieur, incisé au besoin. — Si l'on veut exercer sur la muqueuse une action forte, il faut introduire peu de liquide et le laisser en place : on fait alorsune instillation, avec une petite seringue à canule capillaire, soitavec le nitrate d'argent à 1 p. 30, soit plutôt avec la solution sublimée à 1 p. 500.

II. Dacryocystite purulente simple. — Dans les cas rebelles à ce traite-

ment, où la sécrétion est d'une purulence plus marquée, il est indiqué de curetter le sac, habituellement épaissi et distendu. Deux méthodes se proposent. L'une, celle de Despagnet, ouvre le sac par une incision cutanée; s'il y a mucocèle, on excise une portion de la paroi antérieure, lardacée et épaissie ; la poche est lavée avec du sublimé et ses parois raclées à la curette, puis touchées à la solution sublimée à 1 p . 500. Le pansement compressif est renouvelé tous les jours ainsi que les lavages ; pendant la cicatrisation, on s'assure de la perméabilité du canal nasal, d'abord, et ensuite des conduits lacrymaux, Ce procédé a l'inconvénient d'entraîner une légère cicatrice, peu visible. Aussi, le plus souvent, on préfère curetter, parles voies naturelles, à la manière deTerson: après incision du conduit lacrymal supérieur ou inférieur et instillation de quelques gouttes d'une solution de cocaïne à 20 p. 100, on introduit dans le sac une curette étroite et fenêtrée — curette de Terson — et on racle énergiquement la paroi. — L'extirpation totale du sac est rarement indiquée : elle est réalisable, par dissection enbloc; mais on préfère, quand la poche est volumineuse, très infiltrée, de nettoyage difficile, la détruire au thermo.

III. Dacryocystite phlegmoneuse. — Quand il ne s'agit plus d'un catarrhe indolent du sac, mais d'une suppuration aiguë, copieuse, tendant vers le phlegmon périsacculaire, un véritable abcès lacrymal s'est formé et ne comporte pas d'autre indication que les collections purulentes en général : donner à ces produits une issue hâtive et large. Au début. on pourrait peut-être enrayer l'infection par l'incision du conduit lacrymal supérieur ou inférieur jusqu'au sac, et par l'irrigation avec la sonde creuse. Mais, en pratique, le cas est rare : on est consulté lorsque l'abcès lacrymal est constitué ou même déjà fistulisé. On peut inciser le sac du côté de la peau ; c'est le moyen d'ouvrir plus large issue au phlegmon déjà péricystique, ainsi qu'en témoignent la rougeur et la tension des tissus. La commissure externe étant tirée pour tendre le tendon de l'orbiculaire, on plongera, entre ce dernier et le rebord orbitaire, le bistouri, la pointe en arrière et en bas. Une fois incisé, l'abcès lacrymal est exprimé ; puis le sac est curette, cautérisé au crayon de nitrate d'argent. Le lendemain, expression du sac qui se vide des produits sphacélés qu'il renferme, irrigation antiseptique, renouvelée matin et soir dans les jours suivants. L'œdème tombe, le pus se tarit; le cathétérisme par les voies naturelles est bientôt praticable; en une quinzaine, la plaie est fermée. — Dans le cas d'une dacryocystite fîstuleuse, on ouvre le sac plus largement au-dessous du tendon de l'orbiculaire, on l'exprime, on le curette à travers l'ouverture cutanée et on cautérise les parois au nitrate d'argent : renouvellement biquotidien des pansements et cathétérisme tous les jours jusqu'à guérison. § 3. Ablation des glandes lacrymales. — Le chirurgien peut être conduit à l'extirpation de la glande par les indications suivantes : un larmoiement incoercible; des malades impatients ou incapables d'un traitement de durée; un trouble irrémédiable dans le mécanisme des voies lacrymales, comme il en reste après certains phlegmons du sac; une véritable hypersécrétion de la glande, que, pour quelques cas, nous admettons

avec Abadie; ou bien encore une inflammation de la conjonctive et de la cornée, tel, par exemple, un état granuleux incurable, que la stagnation lacrymale perpétue. Cette excellente intervention mérite d'être plus largement appliquée qu'on ne le fait jusqu'à présent. Le résultat thérapeutique est rapide ; le larmoiement tarit d'une façon remarquable, et, chez un de ses opérés, Truc, un instant, put même craindre une excessive sécheresse de la cornée : l'ophtalmie concomitante est améliorée du coup. Cette opération doit prendre la place de la trépanation de l'unguis qui n'ouvre qu'un trou inutile, la perforation du sinus maxillaire, ou la destruction du sac, toutes vieilleries mutilantes et inefficaces. L'ablation de la glande lacrymale orbitaire constitue la méthode de choix. L'incision est faite en plein sourcil, rasé et désinfecté, au niveau du rebord orbitaire, dans son tiers externe, et va jusqu'au périoste. Le petit doigt est insinué sous la voûte jusqu'à la glande dont il reconnaît le contour lobule et qu'il abaisse avec précaution : la glande, pincée ou érignée, est doucement attirée pendant que de larges coups de ciseaux la dégagent dupériorbite et du tissu cellulo-graisseux de l'orbite : les lobules erratiques, non encapsulés, échappent à l'ablation et réservent une part de la sécrétion. L'hémorragie cède à la pression appuyée d'un tampon antiseptique, et la suture adosse exactement les plans de la plaie opératoire.

De Wecker a proposé, comme procédé rival, l'extirpation de la glande palpébrale logée dans l'épaisseur de la paupière supérieure, à la partie externe et dans un dédoublement de l'aponévrose orbitaire. Mais il ne nous semble pas que 1' « intervention de de Wecker » soit appelée à supplanter l'ablation classique de la glande orbitaire : on peut lui opposer avec quelque raison l'incertitude où nous sommes sur la valeur fonctionnelle de la portion palpébrale, et l'infiltration sanguine des paupières que Truc a notée chez deux opérés. Au point de vue de la simplicité opératoire, l'extirpation de la glande orbitaire est si bien réglée, si bénigne avec l'antisepsie, si peu défigurante quand on cache la cicatrice dans le sourcil, que nous n'y voyons point d'infériorité patente.