FRACTURE DU PÉDICULE OSSEUX

L’éclatement de la table interne avec le ciseau et le maillet, au

Fig. 8o. — Craniectomie avec l’instrumentation électrique.

Éclatement des ponts de la table interne par l’action du ciseau à doigt protecteur et du maillet.

niveau des ponts osseux et la fracture de la base du lambeau, se font comme il a été décrit plus haut.

MOBILISATION RAPIDE DU VOLET OSSEUX AVEC LA SCIE A MOLETTE ET LE CISEAU

Si 1 on possède une grande habitude de 1 opération et s’il faut aller vite, on peut se dispenser d’employer la scie à curseur : on sectionne

OPERATIONS SUR LA TÊTE. 5l

simplement, tout le long de 1 incision cutanée, la table externe de l’os avec la scie à molette, en ménageant la table interne, que l’on fissure en quelques instants avec le ciseau et le maillet.

Il est très important de bien s’exercer au maniement du ciseau et du maillet. Leur emploi par une main expérimentée ne cause aucun ébranlement appréciable de l’encéphale. Quelques coups de maillet secs et vigoureux à la fois déterminent une fissure qui se propage au loin, dans la direction voulue, sans esquilles et sans transmettre sensiblement le choc aux parties sous-jacentes.

3e TEMPS. — SOULÈVEMENT DU VOLET OSSEUX OSTÉO-CUTANÉ

Dès que le volet osseux paraît entièrement isolé, on vérifie sa mobilisation en essayant de le soulever à sa périphérie avec une rugine droite. Le rebord osseux est alors saisi avec les deux mains, et les trois doigts majeurs pénètrent au-dessous, les pouces se trouvant appliqués au point qui fera charnière. La fracture du pédicule est alors achevée brusquement, d’un coup sec, mais avec une grande souplesse, de manière à éviter tout arrachement du fragment crânien et le volet se trouve soulevé verticalement. Nous avons vu plus haut que la mobilisation du volet osseux doit être accélérée lorsque les veines du diploé donnent beaucoup de sang.

Ce ne sont pas, en effet, les artères dont l’hémorragie est à craindre, ce sont les sinus veineux du diploé qui communiquent largement avec les sinus de la dure-mère.

Dans le cas où le sang coule à flots, il faut se hâter; vite on soulève le lambeau, puis on le rabat aussitôt, en prenant soin de placer une compresse au-dessous de lui, entre 1 os et la dure-mère et une autre au-dessus. On comprime ensuite quelques instants, pour arrêter l’écoulement du sang.

4e TEMPS. — EXPLORATION DE LA DURE-MÈRE

Dès crue la dure-mère est à découvert, le premier point est d’arrêter l'hémorragie de l’artère méningée moyenne ou de ses branches, si elle se produit. Il arrive en effet, dans certains cas, par suite d’une particularité anatomique, que l’on déchire une branche de la méningée en un point où la dure-mère adhérait à la voûte crânienne; parfois

on observe la déchirure d’une veine anastomotique entre le diploê et le

sinus longitudinal supérieur.

Les branches de la méningée sont hees, s d y a heu, avec un fil de soie passé au-dessous d’elles avec une aiguille ronde et courbe (du modèle qui sert à l’entéroraphie). .

Si l’on a blessé une veine anastomotique du sinus longitudinal supérieur on y placera le doigt pour l’hémostase temporaire; puis on réséquera avec la pince-gouge une petite étendue d’os, et on suturera la

Fxg. 8i. — Incisions multiples de la dure-mère entre les rameaux principaux de l’artère méningée moyenne.

dure-mère à la peau. La tension de cette membrane à la surface de l’os suffit pour arrêter le sang. On peut employer également, dans le cas de blessure d’un sinus périphérique, le petit compresseur représenté p. 43.

L’hémostase des artérioles du diploé se fait en écrasant l’os sur l’artère avec une pince à mors courts du modèle employé pour la ligature des grosses veines.

L’exploration de la dure-mère doit être très rapide si le malade a perdu du sang et s’il est faible. En dehors des cas où il est nécessaire de remédier sur-le-champ à une tension intracrânienne exagérée, il est donc de règle de refermer le crâne rapidement et de suturer la peau, sans ouvrir la dure-mère, dans la première séance opératoire.