TEMPS. — INCISION DE LA DURE-MÈRE
L’incision de la dure-mère ne doit être faite immédiatement que s’il faut donner issue à une collection purulente ou bien s’il y aune tension
OPÉRATIONS SUR LA TÈTE
intracrânienne considérable réclamant d’urgence une décompression. Cette incision immédiate ne doit pas dépasser quelques centimètres.
Dans ces cas, d’ailleurs, il est rare qu’on taille un lambeau osseux de plus de 6 ou 8 centimètres de côté , dimension suffisante pour obvier aux incertitudes de la topographie crânio-cérébrale. On peut toujours agrandir quelque peu l’orifice avec la pince-gouge, en un point
ciseaux mousses.
La membrane est incisée avec la p
acer une mèche de gaze
OPÉRATIONS SUR LA TÊTE
paroles. Le pus s’est écoulé le lendemain dans le pansement. Dans les cas où la dure-mère n’est pas distendue, il est préférable de refermer au
avec le bistouri guidé par la sonde cannelée. La dure-mère sera ouverte un peu plus loin, avec les ciseaux, sur l’extrémité de la sonde cannelée, et on procédera à la seconde incision.
moins partiellement les incisions de cette membrane par un surjet de soie.
Il faut opérer vite et il est toujours dangereux de trop prolonger les manœuvres intracrâniennes.
6e TEMPS. — REPLACEMENT DU VOLET OSSEUX
Nous avons vu que les irrégularités de la fissure du pédicule osseux peuvent rendre difficile sa mise en place. Il suffit, si l’os ne peut pas se
Fig 86 Le volet ostéo-cutané est rabattu. On voit en pointillé
la ligne suivant laquelle il faudra ébarber les saillies irrégulières de la base du volet osseux.
rabattre aisément et s’il existe un obstacle de ce côté de soulever de nouveau le volet ostéo-cutané et de le rabattre au dehors. On met
ainsi en évidence les saillies osseuses exubérantes, qui sont réséquées avec une cisaille construite pour cet usage. 11 existe deux modèles
Fig. 87 et 88. — Cisailles droite et gauche pour la résection des saillies exubérantes de la base du volet osseux.
symétriques de cette cisaille, de telle manière que cette résection puisse se faire sans difficultés.
7e TEMPS. — SUTURE DE LA PLAIE
Dès que le volet osseux est rabattu, on pratique la suture de la peau. Je pratique habituellement la suture en surjet, à la soie. Cette
Fig. 89. — Le volet ostéo-cutané est rabattu.
Suture de la peau à points séparés. Pose des drains de verre.
Fig. 90. — Schéma montrant que chaque anse de fil doit passer au contact du péricrâne.
suture se fait très rapidement avec de grandes aiguilles courbes; Elle suffit a la fois, dans la majorité des cas, à prévenir toute hémor-
OPÉRATIONS SUR LA TÊTE
raffie venant des vaisseaux péricrâniens, et à assurer une réunion parfaite. On peut faire également la suture à points séparés avec la soie ou le crin de Florence. Le fil doit passer au contact du péri crâne, afin d’assurer l’hémostase.
8n PANSEMENT
La suture terminée, deux ou trois petits drains de verre sont placés, s’il y a lieu, au niveau des orifices osseux creusés à la fraise, et
Fig. 91. — Pansement ouaté compressif.
le crâne est recouvert de compresses stérilisées, puis de coton stérilisé. Si l’on a pratiqué l’opération sur une table mécanique, il est avantageux, pour l’application du pansement, de soulever les épaules du patient et d’abaisser la têtière. On peut ainsi laver à l’eau stérilisée la région de la nuque et le pansement est fait avec toute 1 asepsie désirable.
Il n’est pas utile de recouvrir le coton d une feuille de gutta-percha imperméable, qui pourrait présenter l’inconvénient de masquer 1 imbibition du coton par le sang provenant du champ opératoire.
La meilleure bande compressive pour le pansement est une large bande de gaze apprêtée et mouillée, de la centimètres de largeur et de 6 à 8 mètres de longueur. Il faut éviter de faire passer la bande sous le menton. On risquerait ainsi d’entraver la respiration du patient,
qui peut présenter un certain état de faiblesse dans les premières heures des suites opératoires.
Généralement la protubérance occipitale est assez saillante pour retenir le pansement, qui sera disposé comme l’indique la fig. 91.
Si la compression doit être très forte, je roule sur la bande de gaze apprêtée une bande de toile. Le pansement doit être surveillé et levé au moindre signe d’hémorragie.
Lorsque tout va bien, le pansement n’e?t changé que le 4e ou le 5e jour et il sera renouvelé 1 ou 2 fois jusqu’à complète cicatrisation. S’il y a des drains et si la dure-mère est ouverte, il peut s’écouler une notable quantité de liquide céphalo-rachidien. En pareil cas, il est indiqué de changer le pansement et d’enlever les drains le 3e, le 4e ou le 5e jour. Les orifices seront recouverts de poudre de protéol.
Si le liquide céphalo-rachidien soulève le lambeau osseux ou la peau, on lui donne issue, au moment du pansement, en écartant la suture avec une petite pince ou bien avec une sonde cannelée, et on saupoudre le petit orifice de protéol.
Lorsqu’on a mis une mèche, on la retire du 2e au 5e jour. Le tamponnement n’est continué que dans les cas d’abcès du cerveau ou de suppuration d’origine osseuse (fracture infectée, carie ou nécrose). Si l’on excepte ces cas, où la fermeture de la plaie sera notablement retardée, les opérations de craniectomie se cicatrisent habituellement en 6 ou 8 jours. La réapplication du volet osseux peut être si parfaite, qu'au bout de plusieurs mois un examen local minutieux serait indispensable pour juger de l’étendue de l’opération.
CRANIECTOMIE ATYPIQUE
Nous venons d’étudier dans tous ses détails la technique de la craniectomie temporaire, telle qu’elle doit se pratiquer de propos délibéré, et dans des indications bien déterminées.
Il n en est plus de même lorsqu’il s’agit d’un enfoncement traumatique des os du crâne, d’une blessure par arme à feu.
La technique générale est cependant identique : on emploiera soit 1 instrumentation manuelle, soit l’instrumentation électrique. Mais les détails de chaque intervention varieront suivant les indications des cas particuliers.
LÉSIONS TRAUMATIQUES
