PLAIES PÉNÉTRANTES DU CRANE PAR ARMES A FEU

Les blessures du crâne par armes à feu sont très différentes de ce que l’on observait autrefois. La diminution du calibre des nouvelles armes portatives, qui ont acquis en même temps, pour les très petits projectiles , une plus grande force de pénétration, a sensiblement réduit la mortalité immédiate des plaies pénétrantes de la boîte crânienne. La réduction du calibre des fusils de guerre de n millimètres (1870) à 8 millimètres (France), à 7 mill., 9 (Allemagne), à 7 mill., 7 (Angleterre), et 6 mill., 5 (Hollande), et même à 6 millimètres (États-Unis d’Amérique), a considérablement diminué les phénomènes d’éclatement de la boîte crânienne par pression hydraulique.

OPÉRATIONS SUR LA TÊTE. .63

Le choc de la balle déformable d’un express rifle de ia mill.. 5, tirée à bout portant, fait éclater entièrement la boite crânienne, avec projection au loin delà matière cérébrale. Il en est tout autrement lorsqu’il s’agit d’une balle de petit calibre à enveloppe dure. On a vu guérir, pendant les dernières guerres, des hommes qui avaient eu la tête traversée par une balle de fusil de guerre à enveloppe dure et de 8 millimètres de diamètre au maximum. Si nous exceptons les cas irrémé-

Fig. 9.7. — Balle de plomb de 9 millimètres enkystée dans l’encéphale au voisinage de la selle turcique et parfaitement supportée.

diables où le blessé* grièvement atteint, succombe au bout de quelques instants ou de quelques heures, beaucoup de plaies pénétrantes du crâne ne sont pas immédiatement mortelles.

Que l’arme ait été dirigée par le blessé lui-même ou par une autre personne, que le projectile ait pénétré dans la région tempoiale, b on^ taie ou occipitale, qu’il ait été tiré sous le menton ou dans la cavité buccale, la première préoccupation du chirurgien doit être d apprécier la gravité du cas. Le blessé, dépouillé de ses vêtements et mis en pleine lumière, est examiné avec soin. Le faciès, l état de la respira-

lion, F examen des pupilles et du pouls permettent de juger rapidement s’il y a quelque espoir.

La plaie extérieure est désinfectée et le blessé est ranimé, s’il y a lieu, par les procédés habituels : injections d’éther, de caféine, de sérum artificiel.

Le blessé survit : que faut-il faire? Les balles de petit calibre et à enveloppe dure traversent habituellement le crâne de part en part : il n’y a qu’à désinfecter le foyer traumatique et à faire un pansement

Fig. 98. — Plaie pénétrante du crâne par arme à feu au niveau de la région frontale droite.

humide aseptique. Les balles de plomb de petit calibre, au contraire, traversent rarement le crâne. Dans ce cas, on ne constate que l’orifice d entrée du projectile. Quelle doit être la conduite du chii •urgien ? Doit-il explorer la profondeur de la plaie et tenter l’extraction immédiate du projectile? On peut répondre presque sans exception : non. Les cas se multiplient en effet, de gens porteurs d’un projectile dans la tête, et qui n’en ressentent aucun trouble très appréciable. Combien de ces blessés, guéris par les seules ressources de la nature, n’auraient pas survécu s ils étaient tombés entre les mains d’un de ces apôtres de la « chirurgie d urgence » qui se serait empressé d’ouvrir le crâne et de décupler, sans peut-être réussir à extraire le projectile, les dégâts produits par le traumatisme.

Plaie pénétrante du crâne par balle de revolver fixée au milieu de la région frontale droite. Craniectomie frontale droite à petit volet pour l’exploration et la toilette du foyer traumatique.

ce du cerveau Il est mis à gauche et le

Le blessé sera clone tenu en observation, comme dans les cas cle fracture du crâne, et le chirurgien se tiendra prêt a intervenir si quelque symptôme alarmant vient à exiger F opération. C’est ainsi que, dam bidn des cas de plaie pénétrante du crâne par arme a feu, il sulfit, pour obtenir la guérison, de désinfecter la plaie extérieure et d’enlever les esquilles superficielles qui peuvent exister.

L’état du -blessé, après avoir été satisfaisant, vient il à s’aggraver au

Fig. ioi. — Même cas. Repérage du foyer traumatique qui contenait la balle. Deux mensurations sont prises avec le compas gradué à partir de deux points bien déterminés, par exemple : D, antérieur, 65 millimètres ; d, postérieur, 58 millimètres.

bout de quelques jours, il faut opérer. On pratique l’anesthésie, l’orifice du crâne est agrandi avec la fraise et la pince-gouge, et l’encéphale est exploré avec le doigt. On a pu ainsi sauver des blessés atteints par un projectile d’un certain volume, qui s’était arrêté à quelques centimètres dans le lobe temporal du cerveau. Dans un cas de coups de revolver tirés dans 1 oreille, j’ai pu extraire du rocher, où elles étaient profondément encastrées, 3 balles de revolver de 9 millimètres de diamètre.

Le plus souvent, quand le projectile est une balle de revolver de petit calibre et que le blessé n a pas succombé après l’accident, la question de l’extraction du projectile ne doit être discutée que plus tard,

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après examen aux rayons X. La situation du projectile étant déterminée à quelques millimètres près, il devient possible de l’extraire

Fig. 102. — Schéma montrant comment s’obtient à la surface delà peau, par l’entrecroisement des deux arcs de cercle partant des deux centres de la première mensuration, le repérage du foyer intracrânien.

Fig. io3. — Même cas. Le foyer est repéré à la surface de la peau, après la suture du volet, en traçant à partir des deux mêmes centres deux arcs de cercle dont les rayons ont été antérieurement déterminés avec le compas gradué.

par la craniectomie temporaire. Il n’est pas besoin de compliquer 1 opération des repérages recommandés par certains chirurgiens. Deux

bons clichés obtenus, le premier dans le sens antéro-postérieur ou postéro-antérieur, suivant que le projectile, a 1 examen radiographique, paraît siéger plus près du frontal ou de l’occiput, le second dans le sens transversal, permettent d’en déterminer le siège avec une grande précision.

On peut compléter cette première recherche par la prise de deux clichés stéréoscopiques.

Un dernier examen à lecran permet de repérer sur les téguments le siège du corps étranger.

Le volet osseux soulevé, la cicatrice cérébrale, très apparente, conduira directement sur les esquilles osseuses et sur le projectile, qu’on recherchera au besoin avec de fines et longues aiguilles a acupuncture.

L’extraction tardive des projectiles intracrâniens est donc le plus souvent possible, à moins que la halle ne siège en un point à peu près inaccessible, comme dans le cas représenté fig. 97, au voisinage de la selle turcique, où on ne pourrait pas b atteindre sans occasionner des désordres irréparables. Mais cette extraction tardive n est que rarement indiquée.

L’opération en effet ne peut être profitable au blessé que si le projectile détermine par sa présence des troubles irritatifs manifestes. Existe-t-il une paralysie locahsée et définitive causée par la section d un faisceau nerveux sur le trajet de la balle, l’extraction de cette dernière est inutile, puisque l’opération ne pourra pas donner de résultat thérapeutique positif.

Il est indispensable au contraire d’extraire le projectile si, après avoir traversé le cerveau, il s’est arrêté au contact de la table interne, dans la région des centres moteurs, où il peut provoquer des désordres irrémédiables. C’est ainsi qu’il m’est arrivé d’extraire du centre moteur du membre inférieur droit une balle de revolver tirée dans la bouche et qui avait sectionné le nerf optique gauche et le nerf moteur du muscle releveur palpébral. L’opération a été suivie du retour des fonctions du membre paralysé. Les muscles étaient demeurés légèrement sensibles à la faradisation, et la motilité volontaire a commencé à se rétablir quelques semaines après l’extraction du projectile.

Sérothérapie préventive anti-tétanique et antistaphylococcique.

Lorsque les plaies de tete sont infectées et souillées de terre ou de détritus organiques (plaie par ruade de cheval, etc.), il est prudent,

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particulièrement dans les cas de plaie pénétrante, de pratiquer, à 8 jours d’intervalle, 2 injections sous-cutanées de 10 à 20 centimètres cubes de sérum animal antitétanique de Roux et Nocard et, le premier jour, une injection de 5 centimètres cubes de sérum végétal antistaphylococcique de Doyen.