TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGIE ALE

Il n’est jamais besoin de se livrer à ces tentatives fastidieuses de mensuration et de repérage superficiels qu’exigeait l’ancienne méthode de la trépanation avec les couronnes de i5à 20 millimètres de diamètre.

Le volet osseux doit être assez large pour permettre de reconnaître avec une précision absolue quelle est la circonvolution mise à nu et d’explorer avec la pulpe de l’index, au-dessous de la dure-mère et tout autour de l’orifice osseux, une certaine étendue du cerveau.

Le palper du cerveau est en effet le seul moyen de découvrir les tumeurs ou les collections sous-corticales, qui donnent une sensation

Fig. iio. — Suture du volet. Tamponnement et drainage du foyer suppuré.

de résistance très caractéristique, et il suffit d avoir pratiqué plusieurs fois sur le vivant le toucher de l’écorce cérébrale pour en percevoir immédiatement les changements de consistance.

Chez, le malade de la deuxième observation, l’abcès donnait au doigt la même sensation qu’une tumeur sous-corticale du volume d’un œuf de pigeon.

Dès que le pus est évacué, le volet osseux doit être abrasé à la pince-gouge au point où le drainage pourra se faire de la manière la plus favorable; on placera par cet orifice, jusque dans le foyer suppuré, un drain de verre ou de caoutchouc entouré d’une mèche de gaze stérilisée, destinée à empêcher la diffusion du pus sous la duremère. Le reste de la plaie sera suturé.

Les petits abcès aigus du cerveau guérissent le plus souvent, après l’opération, en 8 à 10 jours.

Fig. ni.

En bas et de droite à gauche : 2 bistouris, 2 paires de ciseaux droits, 4 pinces a mors courts et à griffes, 4 pinces hémostatiques de Championnière, 2 pinces a mors courts pour les veines, 6 pinces à anneaux et à 9 griffes obliques, 2 pinces £ anneaux et à mors ovalaires, 2 grandes pinces à mors courbes; au-dessus et £ droite : 2 pinces à griffes, 4 curettes, 2 sondes cannelées courbes et 1 décolla teui de la dure-mère, 1 compas mensurateur, 1 excitateur, pour 1 exploration électrique des centres moteurs, 6 pinces à aiguilles à mors courts, 2 pinces porteaiguilles à mors excentrés, 4 types d’aiguilles tranchantes et 12 aiguilles intestinales, 2 aiguilles à manche, 3o agrafes et 2 pinces porte-agrafes.

Il faut ajouter les instruments spéciaux' pour la craniectomie ordinaire et la crânien tomie électrique. Ces instruments doivent être à la disposition du chirurgier pour le cas où il serait nécessaire d’agrandir la brèche osseuse ou d’en créer un.

nouvelle. ••11

1 trépan à cliquet et ses accessoires, 1 scie -à curseur, 2 pinces-gouges, 2 cisaille: droite et gauche, 2 compresseurs pour l’hémorragie du sinus, 1 manche a incli naison variable, 1 porte-outil avec fraise sphérique de 12 millimétrés, 2 scies d. 35 millimètres avec leur jeu de disques gradués, 1 tournevis.

Réduction au sixième.

MALFORMATIONS CONGÉNITALES ET ACQUISES

MICROCÉPHALIE

L’opération de la craniectomie ne peut donner de bons résultats chez les microcéphales que si l’enfant a commencé à parler et s’il présente les signes d’un développement intellectuel relatif.

L’opération se fait en deux séances, à 4 ou 5 jours d’intervalle.

I re Intervention. — On pratique à gauche un large volet s’étendant de l’occipital à l’apophvse orbitaire externe, et, en haut, à io ou

Fig. i i 2 . — Large craniectomie frontopariéto-temporale. A olet osseux exactement remis en place.

i5 millimètres du sinus. Le volet osseux est soulevé, sa base est régularisée avec la pince coupante et on le remet en place sans ouvrir la dure-mère; la peau est suturée en surjet avec de la soie. Pansement compressif sans drainage.

2e Intervention. — 4 ou 5 jours après, le surjet cutané est enlevé anse par anse, en prenant soin de couper chaque anse de fil au ras de la peau, pour diminuer les risques d’infection du champ opératoire.

On écarte alors la ligne de réunion avec l’index. Le volet ostéocutane est soulevé et on enleve avec des compresses et la curette tout le sang coagulé. Cette seconde opération est faite sans bande élastique, car rien ne saigne.

La dure-mère est ponctionnée avec la pince à griffes et le bistouri, puis incisée avec la sonde cannelée et les ciseaux à i o ou 1 2 millimètres de la périphérie du lambeau osseux. On la laisse intacte à sa base; 2 ou 3 incisions libératrices sont pratiquées, si le cerveau paraît

Fig. ii 3. — A olet osseux soulevé à sa périphérie de l\ millimètres; le soulèvement moyen est de 2 millimètres.

OPÉRATIONS SUR LA TÊTE. t

'étrangler, sur la lèvre périphérique de la section de la dure-mère.

Fig. ii4- — Deuxième intervention dans la craniectomie pour microcéphalie. Exploration du cerveau par une incision de la dure-mère en forme d’x.

L'hémostase des branches de la méningée se fait, sur la dure-mère,

Fig. ii 5. — Deuxième intervention dans la craniectomie pour microcéphalie. Suture partielle dés lambeaux de dure-mère par quelques points séparés à la soie fine.

par l'application d’une pinçe à mors courts pour les veines, serrée à fond, pendant 2 à 3 minutes.

S’il venait du sang d’une artériole ou d’une veinule cérébrale blessée par accident, on pratiquerait l’hémostase avec une double ligature à la soie fine, passée en amont et en aval de l’orifice vasculaire avec l’aide d’une fine aiguille courbe.

Dès que rien 11e saigne plus, on réunit partiellement la dure-mère par une fine suture de soie et on rabat le lambeau ostëo-cutané.

Je pratique d’habitude la suture définitive de la peau soit à points séparés, avec du crin de Florence, soit en surjet, à la soie, et je place 2 ou 3 petits drains de verre au niveau des orifices creusés à la fraise. Ces drains sont laissés de 2 à 5 jours.

On les retire très tôt s’il se produit un écoulement abondant de liquide céphalo-rachidien et on remplit leur trajet de poudre de protéol. Le lambeau se trouve-t-il soulevé d’une manière exagérée les jours suivants, on donne issue au liquide en écartant un point de la ligne de réunion avec une petite pince ou bien avec une sonde cannelée, et on saupoudre immédiatement de protéol.

La réunion complète est obtenue de 5 à 8 jours après la 2e intervention.

Presque toujours le regard s’anime dès que l’enfant est remis des suites immédiates de l’opération, et l’on obtient un réveil très manifeste des fonctions intellectuelles.

L’éducation de l’enfant doit être commencée avec soin et avec méthode dès que la cicatrisation est obtenue.

Quelques mois après, si le résultat est satisfaisant, on pratique la même opération de l’autre côté, à droite, et, plus tard, on peut sectionner le pont médian qui réunit le frontal à l’occipital (fig. 44), en prenant soin de décoller le sinus avec une sonde cannelée recourbée ou avec le décollateur construit spécialement pour cet usage. Celte section du pont osseux bipariétal se lait de préférence avec la pince emportepièce.

Il est utile d’administrer, chez ces enfants, la thyroïdine. Cette médication est particulièrement indiquée chez ceux où le corps thyroïde paraît insuffisamment développé. Cette médication est inoffensive lorsque l’on prend soin de surveiller le pouls et l’état nerveux. Elle facilite, chez les enfants arriérés et atteints d’insuffisance thyroïdienne, le développement des facultés intellectuelles.