RÉSECTION DU GANGLION DE GASSER PAR LA VOIE TEMPO RO- SPHÉNOÏDALE

1er Temps.

Incision des téguments. — On pratique une incision verticale de la peau, commençant à la région temporale, croisant l’arcade zygomatique à deux centimètres en avant de l’orifice du conduit auditif exlerne et se terminant inférieurement au niveau du lobule de l’oreille. On évitera ainsi de blesser les rameaux du facial, qui seront rétractés en bas pendant toute la durée des manœuvres intracrâniennes.

2e Temps.

Découverte du nerf maxillaire inférieur. — Le bistouri repasse dans l’incision, de manière à atteindre l’écaille du temporal, puis l’arcade zygomatique. On pince et on lie les vaisseaux qui donnent du sang. L’arcade zygomatique est dénudée avec la rugine et réséquée en arrière, au contact du condyle, puis en avant, à la limite antérieure de la fosse temporale. Le muscle masséter est réséqué à son tour. On met alors à nu, avec la rugine, l’écadle du temporal, la suture squammeuse sphéno-temporale et. la grande aile du sphénoïde, puis, plus bas, l’apophyse coronoïde, qui est réséquée avec la pince de Liston. On extirpe à sa suite la plus grande partie du muscle temporal, le ptérygoïdien externe et on lie, dans la profondeur, l’artère méningée moyenne avant son arrivée au trou petit rond. L’hémostase terminée, on voit distinctement dans la plaie le nerf dentaire inférieur et, sur un plan antérieur et interne, le nerf lingual, qui se réunissent en haut avec le nerf aurieulo-temporal pour former le tronc du nerf maxillaire inférieur et aboutir au trou ovale.

3e Temps.

Ouverture du crâne. — L'ouverture du crâne devra comporter : I” une perte de substance verticale, comprenant, en avant et en

Fig. 128. — Résection du ganglion de Gasser. Procédé temporosphénoïdal (Doyen). Résection de l’arcade zygomatique. Perforation du crâne au niveau de la suture sphéno-temporale , agrandissement dé l’orifice aux dépens de la grande aile du sphénoïde et de l’écaille du temporal.

arrière de la suture écailleuse temporo-sphénoïdale, une égale e tendue de V, écaille du temporal et de la grande aile du sphénoïde, et se termi-

Fig. 129. Tracé de la résection osseuse à la base du crâne.

La pince-gouge doit extirper la demi-circonférence externe du trou ovale.

nant en bas au niveau de la crête osseuse antéro-postérieure déjà décrite, qui sépare la fosse temporale de la fosse zygomatique; 2° une perte de substance horizontale, aboutissant au trou ovale. Cette

OPÉRATIONS SUR LA TÊTE

perte de substance horizontale comprendra en arrière une très petite partie du temporal et sera faite presque exclusivement aux dépens de la base de la grande aile du sphénoïde.

La technique la plus simple est de percer avec la mèche plate,

Fig. i3o — Résection du ganglion de Gasser par une méthode mixte. Résection de l’arcade zygomatique : combinaison de la craniectomie temporale à volet avec la résection définitive de la base de la grande aile du sphénoïde.

puis avec la fraise cylindro-sphérique, la paroi crânienne à la partie moyenne de la suture écailleuse temporo-sphénoïdale (fig. 128). Ce

Fig. i3i. — Même opération. Tracé de la résection osseuse partant de la limite inférieure du volet temporal pour atteindre le trou ovale.

premier orifice percé, la pince-gouge de Nélaton suffit pour atteindre en quelques instants le trou ovale, dont la demi-circonférence externe doit être extirpée complètement (fig. 129).

On pourrait aussi, au lieu de faire une perte de substance définitive

g8 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

dans la fosse temporale (fig. i j7 et 1 28), tailler à ce niveau un petit volet de craniectomie temporaire (fig. iï9) à charmée postérieure, de telle manière qu’on ne ferait de perte de substance définitive qu’a partir de la ligne rugueuse antéro-postérieure déjà décrite jusqu’au trou ovale. Cette craniectomie temporaire obligerait à modifier l’incision cutanee à la région temporale, où elle devrait présenter la forme d un fer a

cheval à pédicule postérieur. ,

On arriverait ainsi à combiner l’opération de Krause et la mienne, c’est-à-dire l’ablation du ganglion de Gasser par la voie temporale exclusive et la méthode temporo-sphénoïdale (fig. i3i).

La méthode temporale permet d’extirper le ganglion sans laire dans la fosse zygomatique les dégâts considérables que je viens de décrire Mais elle est d’un pronostic beaucoup plus grave que la méthode sphénoïdale, parce qu’elle oblige à soulever très haut le lobe temporal du cerveau pour atteindre la loge du ganglion. Il est presque impossible d’éviter, au cours de cette opération, une petite ouverture de la dure-mère, par laquelle s’écoule une quantité notable de liquide céphalo-rachidien. Cet écoulement de liquide céphalo-rachidien permet de soulever plus facilement la dure-mère et le lobe temporal du cerveau, mais l’action de l’écarteur est susceptible de produire des

lésions encéphaliques qui assombrissent considérablement le pronostic.

Ma tendance serait donc de supprimer presque complètement toute perte de substance osseuse dans la fosse temporale et d’attaquer directement avec le ciseau à angle mousse et le maillet la crête osseuse antéro-postérieure qui limite en dehors la fosse zygomatique ; c est ainsi qu’il a été procédé dans l’opération représentée fig. i32.

Lorsque la brèche horizontale est terminée et que le rebord externe du trou ovale a été extirpé avec la pince-gouge, il ne reste plus qu a procéder à la découverte et à l’extirpation du ganglion de Gasser.

4e Temps.

Découverte et extirpation du ganglion de Gasser. — Les nerfs dentaire inférieur et lingual sont sectionnés au niveau de l’épine de Spix, et saisis entre les mors dune puissante pince a grilles.

Il suffit de les attirer en dehors et en haut, et à leur suite le tronc du nerf maxillaire inférieur, pour mettre en évidence, au-dessus du trou ovale, la gaine dure-mérienne qui aboutit à la loge du ganglion nerveux. Cette gaine est disséquée en dedans, puis en dehors, avec une petite rugine tranchante, de manière à la séparer en deux

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valves, dont la supérieure se soulève à mesure que l’on attire le nerf maxillaire supérieur vers la région temporo-pariétale (fi g. i33).

On aperçoit bientôt, en avant, le tronc du nerf maxillaire supérieur (fig. i34), et un peu plus profondément le tronc debophthalmique.

Ces nerfs sont sectionnés à leur tour. Il suffit alors de suivre le tronc du nerf maxillaire inférieur avec la pince-gouge à mors courbes qui est représentée fig. i36, pour franchir le ganglion de Gasser et sectionner au-dessus de lui le tronc du trijumeau au niveau du bord supérieur

Fig. i35. — Rugine coudée pour soulever la dure-mère.

du rocher et du sinus pétreux supérieur (fig. i37 et i38). Il faut éviter d’arracher brusquement le tronc du trijumeau, ce qui exposerait à des lésions protubérantielles. Si le nerf ne se laisse pas sectionner par la pince-gouge, il faut compléter sa section avec un bistouri ou bien avec les ciseaux courbes.

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Si le 4° temps de l’opération est rendu impraticable par suite.

Fig. i36. — Pince-gouge coudée pour la préhension du ganglion de Gasser.

d’une hémorragie veineuse en nappe, venant du voisinage du ganglion de Gasser, il faut tamponner la plaie et attendre 48 heures pour

Fig. 187 et i 38. — Préhension du tronc du trijumeau avec la pince-gouge au-dessus du ganglion de Gasser soit d’arrière en

avant, soit d’avant en arrière, après la section des nerfs maxillaire supérieur et ophthalmicpie.

terminer l’opération. On peut agir au bout de ce délai, dans un champ opératoire tout à fait exsangue, et le ganglion est extirpé sans difficulté.

5e Temps.

Fermeture de la plaie. — La loge du ganglion sera tamponnée avec de la gaze stérilisée et on traitera de même la plaie extérieure.