TECHNIQUE DE EX SUTURE DES PARTIES MOLLES

1“ Suture de la peau.

Le meilleur mode de réunion de la peau est la suture avec les agrafes métalliques. Dans les points-où les agrafes ne peuvent pas être employées, on fera la suture à points séparés ou bien en surjet avec de la soie ou du crm de Florence.

Suture avec les agrafes.

Les agites métalliques assurent une réunion excellcnle partout où

trmeTi r ““r" de s'affronter parfai-

t ®e‘®‘e et tendue entre deux pinces à

O enues par le elururgien ; les agrafes sont placées entre les

igraissement de la paroi abdoir iture, d’abord sur la ligne méd e des moitiés droite et gauche.

des premiers points

abdominale.

, la suture est terminée

issement de la paroi ints séparés à la soie,

4io TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE G II I RU RG IG ALE.

pinces par l’assislant qui les cueille une a une dans le J^oi’le-agrafes qu’il tient de la main gauche.

L’application des agrafes donne nue ligne de réunion très satis-

Fig. 432. — Réunion de la peau Fig. 433. Fig. 434- — Réunion de la peau

par la sulure à points sépares. Nœud droit. par les agrafes.

faisante. Il faut enleA er les agrafes du deuxième au cinquième jour, avec la pince de Collin, en commençant par celles qui paraissent produire un peu d’irritation.

La ligne de réunion est en général à peu près invisible.

Suture avec la soie, le crin de Florence ou le calgut.

Le surjet, si la ligne de réunion est quelque peu tiraillée, donnera des résultats moins réguliers que la suture à points séparés. La soie et

Eig. 435. — Réunion d’une incision cutanée.

Le premier point de suture sera placé exactement au milieu.

le catgut sont aussi moins bien tolérés dans ces cas que le crin de Florence. Je pratique, en général, lorsque je n’ai pas d'agrafes, la réunion

Fig. 436. — Réunion d’une incision cutanée Un placera ensuite les points 2, 3, puis les points 4, 5, 6, 7.

moyen “guiUes li manche et du

Les deux lèvres

crin de Florence

cutanées de la plaie sont saisies à l’aide d’une

technique opératoire générale. 4ii

ince à o-riffes et traversées avee laiguille à 8 ou lo millimètres de la Cie de^^réunioiA lorsque la ^Deau est épaisse (téguments du erâne, de la'^face externe de la euisse, de la région lombaire), à 2, 3 ou 4 imllimètres seulement si elle est minee (paroi abdominale, paupières, faee

dorsale de la main, ete.).

L’aide introduit le erin de Florenee dans le ebas de 1 aiguüle et le pousse de 2 à 5 centimètres. Le chirurgien affronte avec soin les lèvres de la ligne de réunion en les rapprochant avec la pince à griffes,

Fig. 437. — Amputation du sein. Réunion. Pose du premier fil au milieu de l’incision, et du second au milieu de la moitié externe de la plaie.

et retire laiguille qui entraîne à sa suite le crin de Florence, tenu à son extrémité par l’assistant. Celui-ci fait un nœud droit, serré à fond, et qui rapproche exactement les tissus sans les étrangler. l\ faut éviter le moindre recroquevillement des lèvres de la plaie : 1 épiderme doit être réuni à l’épiderme. C’est pour cette raison que l'aiguille doit être introduite d’autant plus près desdèvres de l’incision que la peau est plus mince. Les sutures doivent être espacées de 12 à i5 millimètres quand la peau est épaisse et bien soutenue par la couche sous-cutanee, de 5 à 8 millimètres seulement dans les sutures fines et délicates. Lorsque les premiers points de suture semblent trop espacés on intercale entre eux, dans les points où le recroquevillement de la peau semble possible, d’autres sutures plus superficielles.

La réunion de la peau se fait très vite avec l’ aiguille a manche et la

4i3 TRATTÉ de TIIÉRAI’ELTIQUE CfllRURCTGALE.

pince à grijres. Les eiseaux et raiguille son! lenus aUcrnalivcment de la main gauclie et de la main droite.

Si rincision a une certaine étendue, il pourrait arriver qu’à la fin de la suture il reste d’un côté une trop grande longueur de peau pour permettre de la terminer d’une manière satisfaisante. Cette partieularité peut se produire notamment dans certains cas d’amputation du sein

Vous obtiendrez une belle suture en la faisant de la manière suivante : réunissez, par un premier point, le milieu des deux lèvres de la plaie, qui se trouvera divisée en deux moitiés égales. Vous placerez

Fig. 438. — Amputation du sein.

Perforation de la peau pour le passage d’un drain.

deux autres points au milieu de chacune de ces moitiés, et dès que vous aurez ainsi plaeé 3 puis 7 sutures, divisant la ligne de réunion en 3 parties égales, vous espacerez facilement les points intermédiaires, f ri ^ exceptionnellement des sutures cutanées pro-

es . e es ne sont indiquées que pour réunir les plans musculaires superticiels a la couche adipeuse sous-eutanée, quand celle-ci est très épaisse. Ces sutures profondes de la peau seront passées à 2 ou 3 cen- ^^*1 t réunion. On doit les serrer modérément et les

en etfpt 1 I® quatrième jour. Ces fils profonds froncent

les foi^ r -if sectionner à la longue. Toutes

rernZ^^ n " maniement facile,

plus habituellement ayee la pince porte-aiguilles (aiguilles rondes

technique opératoire générale. 4i3

lour la suture intestinale et petites aiguilles traneliantes pour les paupières et le bee-de-lièyre) ou bien avee le porte-aiguilles à plateau excentré (aiguilles à grande courbure).

Les petites aiguilles courbes sont avantageuses pour les autoplasties même superficielles, parce qu’elles font dans la peau un orifice beaucoup plus petit que les aiguilles à manche (bec-de-lièvre, paupières. etc.). J’emploie comme lil, dans ces cas, du crin de Florence très fin ou de la soie à suture intestinale. Si l’on craignait, dans un cas où la peau n’a pu être désinfectée d’une manière satisfaisante, la

Fig. 439. — Amputation du sein. Terminaison de la suture à points séparés. On voit les deux drains de verre.

contamination des fils et du trajet des aiguilles parce qu’ils traversent l’épiderme de dehors en dedans, on pourrait faire la suture en enfilant chaque extrémité du crin de Florence sur une aiguille différente et en traversant chaque lèvre de l’incision de dedans en dehors.

On éviterait ainsi, sûrement, l’entraînement par l’aiguille et par le fil des staphylocoques qui habitent fréquemment les follicules pilosébaeés. Ce procédé de suture est moins rapide que le procédé habituel et n’a que de rares indications.

Suture avec les agglutinatifs.

Dans certains cas, on obtient nne bonne réunion en rapprochant simplement les lèvres de section de la peau avec de petites bandelettes

traité de thérapeutique ciiirurgigale.

de sparadrap Vigier à la glu ou à l oxyde de zinc, ou bien en eousant à points séparés deux petites bandes de toile line fixées à la peau, après lavage à Tétlier, et parallèlement à la ligne de suture, avec du collodion élastique.

Au sourcil et dans les régions aj)parcntes du cuir chevelu, on peut obtenir la réunion en liant les cils ou les cheveux avec de la soie fine.

Suture intra-dermique.

La suture intra-dermique peut se faire soit avec du catgut, soit avec de la soie fine, soit au fil d argent. Cette suture doit être réseriAe aux régions où il importe de ne pas laisser de cicatrice trop visible et où 1 application des agrafes est difficile en raison de la rigidité des tissus sous-dermiques. Il en est ainsi pour une assez grande étendue de la peau du visage.

La suture mtra-dermique peut se faire de deux manières :

1° A la soie fine ou mieux au catgut /i" 0. — On fait un surjet

Fig. 44o. — Suture intra-dermique au fil d’argent. Passage du fil métallique.

en faisant pénétrer et sortir Faiguille, une fine aiguille tranchante, sur la tranche de la peau, exactement au niveau de la couche de Malpighi. Le catgut est préférable à la soie, qui peut s’éliminer secondairement. 2° Au fiil d’argent. —lUmxi^YenArennQ aiguille identique, très fine,

riG. 44 1

- imra-uermique au ht cl argent.

Réunion de la peau lorsqu’on a tiré sur les deux extrémités du fil.

mie pince porte-aiguille pour aiguilles intestinales, et un fil d’argent fin et résistant à la fois.

passe le fil sui la tranche de la peau, comme l’indique la ngure 44o. ^

deux O 1^^^ A ^ autre commissure de l’incision, on saisit les

ces extré'^T H ^ on tire sur

manœuvi “amère à redresser entièrement le fil d’argent. Cette

manœuMe rapproche immédiatement toute la ligne de réunion sans

TECHNIQUE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE. ’ 4i5

que le fil apparaisse à l'extérieur entre les deux points extrêmes de pénétration et de sortie i et 8 (fig. 44i).

On enlève le fil au bout de 5 à 6 jours, suivant l'état de la ligne de réunion, en tirant sur une des extrémités, qui doivent avoir été laissées longues chacune de 3 à 4 centimètres. On prendra soin de couper au ras de la peau, au moment d'enlever le fil, l'extrémité

Fig. 442. — Suture intra-dermique d’une plaie curviligne par moitié avec deux fils métalliques différents.

opposée à celle sur laquelle on fera traction. Cette suture donne une réunion excellente.

Avec quelque expérience on arrive à réunir admirablement par ce procédé des plaies curvilignes. -

2“ Suture des muqueuses dermoïdes.

La réunion des muqueuses dermoïdes se fait par la suture a points séparés, avec la soie ou le crin de Florence, tantôt avec l'aiguille à manche, tantôt avec les aiguilles à chas fendu et le porte-aiguille.

Exceptons cependant la conjonctive, où la soie très fine et le fin catgut sont préférables au crin, qui occasionnerait, en raison de sa rigidité, une douleur persistante. Il en est de même dans l’opération du phimosis.

La muqueuse buccale, qui doit toujours être réunie avec soin et par une suture spéciale, exige des points séparés au crm de Florence ou a la soie. Le crin est bien toléré dans la bouche, et si l’on a coupé les chefs assez près du nœud, il est facile de les retrouver grâce à leur

rigidité. • -n ^ i

Les aiguilles courbes sont maniées à l’aide du porte-aiguille a plateau excentré construit sur nos indications par M. Collin, et qui permet de saisir, sans les briser, ces aiguilles dans toutes les positions voulues, transversalement, obliquement et même longitudinalement, et plus ou moins près de la pointe.

de la cloi ivenient.

recto-

^5. — Golpopérinéorraphie ■e de la muqueuse vaginale en surjet enclievillé.

Lomie

TECHNIQUE - OPÉRATOIRE GÉNÉRALE. 417

La possibilité de manier les aiguilles dans le sens de la longueur de la pince est exlrêmement utile dans les cas de fistules urétérales ou vésicales difficilement accessdiles au fond du vagin.

Le col de f utérus et la muqueuse vaginale peuvent être réunis au cal"ut. Si Ton emploie la soie ou le crin de Florence, on laissera, dans les°cas de suture à points séparés, les chefs de fils très longs, et si Ton pratique le surjet, on disposera ce dernier de telle manière que le fil soit arrêté, à chacune de ses extrémités, sur un hout de drain de caoutchouc. Ce surjet porte le nom de surjet enchevillé. Il suffit ainsi, le jour où le fil doit, être enlevé, de couper vers la partie moyenne de la suture l’anse la plus accessible et de tirer successivement sur les deux fragments de drains terminaux. L’affrontement épidermique des muqueuses doit être aussi parfait que l’affrontement de la peau.

3° Suture des muscles.

La suture des muscles doit être faite soit à points séparés, soit en surjet, avec du catgut très lentement résorbable. Si vous ne possédez pas de bon catgut, employez de la soie très fine. Il faut éviter de couper le tissu musculaire par une trop grande constriction.

4“ Suture des tendons.

La soie fine est ici le meilleur moyen d’union. Je préfère plusieurs sutures de soie fine à l’affrontement beaucoup moins parfait avec un gros fil.

Si la rupture tendineuse est récente, il est le plus souvent très facile de trouver le bout central, légèrement rétracté. L affrontement se fait aisément et la réunion est assurée, s’il s’ agit de petits tendons comme ceux des doigts, par 4 ou 5 points séparés à la soie n» i, placés avec une aiguille ronde du type employé pour la suture intestinale. Pour les tendons plus volumineux, j’emploie de la soie moyenne et je place tout autour de la surface de section de fines

sutures à points séparés. .

Lorsque le tendon est arraché de son insertion osseuse, on réunit le bout central au périoste lui-même, qui se trouve assez résistant pour donner un point d’ai^pui aux sutures. Dans les cas où le périoste serait lui-même détruit, il faut pénétrer dans les couches superficielles de l’os et y creuser un trajet pour le fil, soit avec une forte aiguille à manche, soit à l’aide d’un foret très fin. Dans l'arrachement du

TOM

TRAITÉ DE TllERAPEUTIQl E C TIIIU RG IC ALE.

lendon rolulien à son inserlion tibiale, il m’est arrive de clouer le tendon à l’os avec deux arceaux de nickel pur, portant des pointes dentées en forme dliamcçon, pour les maintenir dans l'épaisseur de In

Fig. 447- — Suture tendineuse transversale.

Fig. 448. — Suture tendineuse oblique.

Fig. 449- — Situation des fils.

Lorsque la rupture tendineuse est ancienne, il peut s’étre produit une rétraction musculaire suffisante pour rendre la coaptation presque impossible. Il faut s’assurer, en pareil cas, par une traction modérée

J^i<î-4oo. Fig. 45 1.

Allongement tendineux. Implantation tendineuse latérale.

mais piolongée, du degré d allongement qui peut être obtenu, puis on piatique le dédoublement du bout supérieur seul du tendon, si le out peiip Clique est trop court, ou bien des deux bouts, central et

technique opératoire gén-érale.

péripliérique. La réunion est faite par une série de sutures à la soie très fine et à points séparés.

C’est encore à la méthode du dédoublement que l’on a recours s’il s’agit d’allonger un tendon rétracté. J’ai allongé ainsi, en une seule séance, les 8 tendons fléclnsseurs des doigts, rétractés depuis plusieurs

Fig. 452. — Suture tendineuse au niveau du poignet.

années. J’ai pu apprécier exactement le degré d’allongement nécessaire. Le résultat fonctionnel s’est montré parfait.

Implantation latérale.

Lorsqu’il est impossible de retrouver le bout supérieur, on pratique l’implantation latérale du bout inférieur, taillé en biseau, dans une boutonnière d’un tendon voisin, qui communiquera ses déplacements au tendon greffé sur lui.

Le raccourcissement d’un tendon est plus rarement indiqué. On fera des sections parallèles et très obliques, de manière à obtenir une bonne coaptation (fig. 448).

5° Suture des nerfs.

L’avivement doit se faire autant que possible par une section transversale et nette.