TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE G IIIRUIU; IG A LE

presque-totalité du fil se trouve répétée au-dessous de l’aponévrose Les deux extrémités du fil sont passées au travers de la peau, à deux ou trois centimètres des lèvres de l’incision, puis au travers d’un fragment de compresse et liées sur un gros plomb perforé. On enlève le surjet à partir du i6®jour, en le tirant petit à petit après avoir libéré ses deux extrémités. On peut également faire une suture perdue au catgut, en prenant soin de placer, si la ligne de réunion est très tendue, 2 et 3 points profonds au crin de Florence.

9“ Suture gastro -intestinale.

La suture gastro-intestinale se fait à la soie fine et avec des aiguilles rondes. J’emploie exclusivement les aiguilles courbes à chas fendu, que

je manie avec ma pince porte-aiguille. La réunion des viscères creux recouverts d’une séreuse comporte au moins deux plans de suture

séropéreux. et accessoirement un plan musculo-muqueux partiel ou Le meilleur mode de

suture est le surjet à points passés ou

TECHNIQUE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE

surjet entrecoupé, que j ai dec et où le froncement de la ligne

Fig. 459. — Gastro-enlcroslomie.

En bas, les trois plans profonds, 1“' et 2“ plans séro-sêreux, musculo-muqueux ; en haut, les trois plans séro-screux superficiels

saut l’aiguille, tous les 3, 4 ou 5 points, dans le point précédent. La suture doit être assez parfaite pour qu’un seul plan suffise à

Fig. 460. — Gastro-entérostomie.

Surjet muco-muqueux réunissant le jéjunum à Testomac.

42i TRAITÉ DE Tll É IIAPEUTJQI E G 11 1 lU RD IC A T.E.

La rcLissilc des opcralions sur le lul^c gaslro-iulcslinal est suljordoniiée à trois facteurs essentiels :

Eig. 461. — P)loreclomie.

Résultat de récrasement du duodénum.

Eig. 462. — Pvloreclomle.

Ligature dans le sillon produit par l’écraseur.

i" La conserAation de la vitalité des segments réunis; 2” L’asepsie du cliamp opératoire; 3“ La perfection des sutures.

Fig. 463. — Aspect du duodénum apres la pose du premier fil en cordon de bourse.

b IG. 464- — La ligature en cordon de bourse est serrée, et le moignon de la ligature circulaire est rejeté dans la profondeur.

Avant d’ouvrir ou de réséquer l’intestin ou l’estomac, nous isolons paille où doit êtie pratiquée la suture à l’aide d’une ou de plusieurs de nos pinces courbes spéciales à mors élastiques.

de l’eslomac

Pylorectomie. Réduction de la ligature en de la première suture en cordon de boni

426 TRAITÉ DE TIIÉR M'EI TIQl E E Jl I R I Rc; | (j VLE.

Ces pinces sonl appliquées inédioercnienl serrées, de telle soiT que toute irruption du contenu gastro intestinal se trouve rendue ‘ j)ossible, sans que la circulation artérielle soit complètement entrav * Une telle précaution est indispensable, notamment pour le eoloii transverse, si l’on veut être certain de la vitalité des segments intesli naux qui vont être réunis. Celle conslriclion modérée présente un autre avantage : celui de permettre la cautérisation au fer rouge ou la ligature des vaisseaux qui donnent du sang, et dont la béanee pourrait occasionner, après l’opération, des bémorragies internes redoutables La section de l’estomac et de l'intestin, dans la gastro-entérostomie et l’egtéro-anastomose, est faite avantageusement au thermocautère. Si l’on n’a pu éviter la blessure d'une artériole de quelque importance et

Fig. 467. — Coupe de l’inlesliii montrant la ligature circulaire, qui porte sur la séreuse seule.

l’iG. 468. — Coupe montrant la ligature circulaire enfouie sous les deux plans de suture en cordon de bourse.

que l’action du cautère au rouge sombre soit imjmissante à l'oblitérer, on applique immédiatement une pince, puis une line ligature de soie.

Dans la résection de l'intestin et de l'eslomac, nous retranchons la paitie qui doit êtie sacrifiée en dehors d une de nos pinces à pression élastique, ou bien entre deux de ces pinces, à l'aide de deux ou trois coups de ciseaux, et nous sectionnons de même le mésentère, après l’avoir écrasé et lié dans le sillon de l’écraseur.

On fait ensuite la réparation intégrale du mésenlère par un fin surjet, nous évitons ainsi la persistance dans le péritoine de moignons et de pédicules volumineux.

a suture est faite, sans exception, pour l’estomac et l’intestin, à la E ' aiguilles rondes, non Iran chantes, recourbées et à

en U que nous manions à l’aide de notre pince hémostatique Îip ® à mois évidés. Ce modèle de pince permet de saisir soli-

nv ' lisque do les rompre, ces fines aiguilles, qui ne

fl ‘f 1 ^ loisque la trempe de l’acier se trouve ex-agérée. Aussi doit-on les faire recuire avec soin.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE

Nous avons déjà figuré plus haut, à propos de fhémostase, le modèle de pince porte-aiguille qui nous sert à la suture intestinale. Cette pince est un de nos modèles les plus habituels de pinces hémostatiques. On peut également employer le porte-aiguille à déclanchement automatique.

La coaptation des séreuses gastrique et intestinale se fait, avec ces pinces et les aiguilles courbes, beaucoup mieux et plus vite même, quand on sait les manier, qu’avec des aiguilles droites, dont l’emploi est d’ailleurs limité aux cas où la suture peut se faire hors du ventre.

Nous pratiquons exclusivement, pour la suture gastro-intestinale, le surjet. Le fd est arrêté, s’il y a lieu, comme nous l’avons signalé plus haut, tous les 3 ou 4 points, en repassant l’aiguille dans le point qui vient d’être fait. Nous aAmns nommé ce surjet spécial surjet entrecoupé, surjet renforcé ou surjet à points passés.

S’agit-il, non plus de la réparation d’une vaste déchirure ou d’une entéro-anastomose, mais seulement d’une perforation de petite étendue, le surjet est avantageusement remplacé par une double suture séroséreuse en cordon de bourse. (Y oir Tr. des Fistules .) Gette double suture en cordon de bourse convient également pour réaliser l'exclusion hors du péritoine du moignon du processus vermiforme dans l'opération de l’appendicite, etpour assurer la fermeture de 1 intestin ou de l'estomac par ma méthode de l’écrasement extemporané et delaligature en masse.

Dans certains cas il est prudent d’exécuter par-dessus cette suture en cordon de bourse une suture en surjet de quelques centimètres d’étendue.

10“ Suture des conduits non revêtus d’une séreuse.

Les sutures de l’œsophage, de l uretère, de 1 urèthre, sont plus délicates que les sutures du tube gastro-intestinal, car pour ces dernières les propriétés adhésives de la séreuse favorisent beaucoup la réunion.

Aussi je préfère pour ces conduits la suture à points séparés, à deux plans, avec la soie fine et les aiguilles rondes qui servent pour 1 intestin. Si le conduit est susceptible de se rétracter, il est prudent d’en fixer solidement la tunique externe, au-dessus et au-dessous de la ligne de réunion, aux tissus sous-jacents.

Une mèche aseptique et un drain doivent etre placés jusqu au voisinage, afin d’assurer l’écoulement des liquides qui pourraient filtrer entre les points dè suture.

11" Réunion du tissu osseux.

La suture osseuse doit être faite au fd métallique. Les extrémités osseuses, qui sont le plus souvent avivées perpendiculairement à l’axe du membre, sont réunies, si elles sont de petit diamètre, par un seul fd. Lorsque l’os est plus volumineux et que le déplacement est à craindre

dans les suites de 1 opération, il est préférable de placer deux sutures. La réunion par un fil métallique est utile également dans certains cas d ostéotomie cunéiforme, lorsque le membre présente une tendance très accentuée à reprendre une position vicieuse.

Perforateurs. — L’emploi des perforateurs est le plus souvent nécessaire lorsque 1 on veut effectuer la suture osseuse.

Dans les cas de pseudarthrose, nous pratiquons dans les extrémités ôsseuses, en général dans la diapliyse des os longs, fémur, tibia, humélus, c avicule, de petits orifices pour passer les fils d’argent ou de soie, our les sutures osseuses susceptibles d’être soumises à de nom-

Fig. 473. — Suture du tibia. Coaptation des fragments. Le fil métallique est tendu avant la torsion.

breux tiraillements, il faut employer des fds de maillecliorl tressés et dorés, qui présentent une résistance considérable.

Nous employons, quand l’os est par trop résistant, un perforateur simple, à manche puissant (fig. 42?), que nous faisons tourner dans la paume de la main. Sinon, une mèche de diamètre convenable que nous montons soit sur le perforateur mécanique de M. Collin (fig. 428). soit sur notre cordon souple, et qui est alors mue par le moteur électrique Le plus souvent nous perçons ces petits orifices avec le perforateur à main.

La suture osseuse donne d’excellents résultats. Un de nos opérés de pseudarthrose ancienne du tibia et du péroné, âgé de cinquante ans, s’est rapidement guéri après une double suture osseuse à la soie tressée.

La suture immédiate ou tardn e des fractures de la clavicule permet une coaptation parfaite et le retour rapide des fonctions du bras correspondant.

L’os est avivé, soit au ciseau, s’il n'est pas trop cassant, soit à la scie ou à la pince coupante, et les deux extrémités sont disposées de manière à venir exactement en contact; nous les perforons de part en part à 12 ou i4 millimètres de la section, en deux points svmétriques, et nous passons un fil de maillechort tressé.

Pour le fémur, le tibia et riiumérus, nous pratiquons dans chaque extrémité deux orifices, de manière à faire une double suture. Pour le péroné et la clavicule, un seul lil suffit, car 2 perforations voisines pourraient occasionner l’éclatement de l’os.

Les fils métalliques placés, nous tordons avec soin les deux chefs l'un avec l’autre, nous les coupons à 8 ou lo millimètres au-dessus de leur entre-croisement et nous replions au contact de l’os, à l’aide d’une rugme, l’extrémité saillante.

Les épipbyses peuvent être également réunies à l’aide de clous de nmkel, que l’on enfonce au maillet, ou avec bien des clous d’ivoire ou d os frais. Ces derniers sont placés dans les orifices préparés à l’avance.

our la rotule on emploie de préférence la suture circulaire ou (.( cerclage ».

La réunion immédiate doit être tentée toutes les fois que la plaie est aseptique.

ste t il la plus légère suppuration, la plaie sera traitée par le tamponnement et surveillée très attentivement.

, ' Fovoque une suppuration tardive, on l’enlèvera, après

repérage a 1 aide des rayons X.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE

OPÉRATIONS AUTOPLASTIQUES

Les réparations autoplastiqucs sont soumises à quelques règles générales qui peuvent se résumer ainsi :

1“ Les incisions doivent être limitées au strict nécessaire et, dans

Fig. 474- — Exlirpation d’une petite tumeur cutanée.

Tracé de deux incisions symétriques.

les cas d’extirpation de cicatrices vicieuses, elles ne doivent dépasser qu’ exceptionnellement ces dernières.

2“ Les incisions curvilignes à simple courbure ou à courbure sig-

Fig. 475. — Extirpation d’une tumeur cutanée. Tracé de deux incisions curvilignes concentriques.

moïde sont plus avantageuses que les incisions combinées en i ou bien en étoile, qui ne conviennent qu à certains cas particuliers.

3“ Les incisions en \ ne conviennent qu au pourtour des orifices

Fig. 476. — Suture. On placera les sutures d’abord au milieu en i, puis en 2, 3, 4, 5, 6 et 7.

naturels (paupière, bouche, narines); la réunion comporte toujours dans ces régions deux plans de suture, un plan muqueux et un plan cutané. Les sutures cutanées profondes sont défectueuses.