TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CIIIRURGIGAEE

de la lio-ature. parce que le caillot n’était pas suffisamment adhérent.

La suppuration retardait le processus normal de l'endartéritc oblitérante.

Les chirurgiens d’alors avaient reconnu, d’ailleurs, qu’il était défectueux de pratiquer la ligature médiate des artères, c’est-à-dire d'cno-lober dans la ligature des tissus autres que les tuniques vasculaires.

On faisait de préférence la ligature immédiate, en plaçant le fil sur le vaisseau isolé et dénudé de sa gaine celluleuse. L’artère se rétractait avec la ligature et risquait moins de donner une hémorragie secondaire que si l’on provoquait, par l’application d’une ligature en masse, le sphacèle et l’élimination des tissus qui l’entouraient. La ligature immédiate assurait également beaucoup mieux que la ligature médiate ou (( en masse » la section et le rebroussement des tuniques interne et moyenne au-dessus de l’étranglement de la tunique externe, en contact direct avec le fil.

Les pinces ne servaient guère que comme instruments de préhension .

Les instruments laissés à demeure dans le cas où les ligatures paraissaient impossibles (plaques de Lotteri, compresseurs de Graefc, etc.) et la pince à plateau de Percy étaient difficiles à appliquer; ces instruments agissaient par simple juxtaposition des parois du vaisseau, et se trouvaient insuffisants pour assurer la section et le rebroussement des tuniques interne et moyenne, seuls garants de la fixation rapide du caillot obturateur.

Ces appareils d’hémostase étaient des appareils d’exception, et déterminaient l’occlusion des artères par le meme mécanisme cjue la compression simple, alors en honneur après la saignée de la Acinc jugulaire et de l’artère temporale.

Les premières recherches méthodicjucs sur le mode d’oblitération des artères ont été les recherches de Maunoir et d’Amussat sur la mâchure et la torsion.

Amussat, avec ses pinces à baguette, cherchait à provoquer f adhérence du caillot en plusieurs points où l’instrument avait déterminé la rupture des tuniques internes.

Les recherches de Maunoir sur la màchure des vaisseaux avaient un but analogue, celui de mieux fixer le caillot et d’éviter les hémorragies secondaires, alors si fréquentes au moment de f élimination de fextrémité du vaisseau, tordu ou lié, et cjui se nécrosait par suite du processus pyogène. Amussat et Maunoir reconnurent au cours de leurs expériences que le rebroussement des tuniques moyenne

omoslaliques de Iloislcr, iBrambilla, Paré, Dioiiis, Scuilol, Solda, Sclimuckcr, Percy, Bell, qlc.

laG TUAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

et interne des artères, que la torsion réalise beaucoup mieux que la simple ligature immédiate, était la condition anatomique essentielle

d'une bonne hémostase. • i

C’est à Chassaignac qu’appartient l’iionncur d avoir le premier

appliqué la force à la réalisation de l’hémostase.

Chassaignac démontra la possibilité de sectionner, quelle que soit leur résistance, tous les tissus mous de l’économie, à la condition d’employer un instrument d’une grande puissance où l’effort de la main se trouvait multiplié, dans le premier modèle, par un engrenage, et dans le modèle définitif, par un donble levier à cliquet. La chaîne de l’écraseur de Chassaignac, telle que je fai vu employer, ne différait de la scie à chaîne autrefois en usage que parce qu’elle n’était pas dentée. Chassaignac réalisa ainsi, sans hémorragie, la section d’artères et de veines d’un certain calibre. L’hémostase était assurée par letiremcnl de la tunique externe, après la rupture des tuniques interne et moyenne, plus friables.

C’est le même phénomène qui s observe par 1 action non plus directe, mais indirecte de la force brutale, lors de 1 arrachement dun membre et particulièrement du bras. Les vaisseaux axillaires, rompus par étirement, ne donnent pas de sang.

Chassaignac et Maisonneuve étiraient les vaisseaux en les enserrant dans une anse métallique qui se raccourcissait peu à peu, ils avaient pour double objectif la suppression de 1 hémorragie et 1 occlusion des vaisseaux, des veines surtout, cjue 1 on supposait résorber les liquides septiques de la plaie.

L’emploi habituel des pinces hémostatiques — pinces à verrou, pinces à anneaux de Spencer Wells, de Koeberlé, de Cliarrière, qu’adoptèrent Péan et Verneuil — et des ligatures, ne devint possible qu’après la découverte des germes infectieux et des procédés rigoureux de désinfection par la chaleur sèche ou par la vapeur sous pression.

Les deux grandes écoles concurrentes pour la technique opératoire furent. A-ers la fm du xix® siècle, l’école de Billrolh, à Vienne, et l’école de Péan, à Paris.

L’école de Billroth pratiquait l’hémostase avec des aiguilles montées et liait les pédicules vasculaires avec de nombreux fds de soie ou dè catgut.

L’école de Péan appliquait des pinces sur les moindres vaisseaux, sur les moindres pédicules, et, l’ablation de la tnmeur terminée, pratiquait les ligatures.

Bientôt, Péan remarqua que dans beaucoup d’opérations, dans

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ramputation du sein, par exemple, il était inutile de lier les artérioles ciui avaient été pineées pendant un eertain temps^ H s enhardit a laisser à demeure des pinces à crémaillère pendant ad heures a 48 heures suides artères plus volumineuses, puis sur des pédicules d une certaine importance, comme les ligaments larges, dans Thystérectomie vaginale.

Le serre-nœud de Cintrât était employé depuis longtemps par Koeherlé et Péan, comme on avait employé les clamps à demeure, après lovariotomie, pour l’amputation snpra-vaginale de l’utérus.

Péan fit un tel abus de la forcipressure à demeure qu il se laissa aller pour amputer les cancroïdes de la langue, jusqu à cette pratique barbare, de placer au delà du néoplasme deux fortes pinces courbes et de réséquer les parties saillantes par quelques coups de ciseaux. Le malheureux patient conservait les pinces à demeure comme un horrible bâillon pendant ad ou 48 heures. La partie saisie se gangrenait, la langue devenait énorme, et le plus souvent la récidive snrvenait avant la cicatrisation de cette plaie sanieusc et fétide.

Tous ces inconvénients résultaient de ce que Péan, tont en remarquant l’effet hémostatique de la compression prolongée des artères, n’avait pas suffisamment étudié les conditions anatomiques de l’hémostase.

Les pinces à demeure agissaient bien sur les artérioles du sein, snr la faciale, saisies isolément. Lorsqu’il pinçait avec sa pince courbe toute l’épaisseur de la langue, il tombait dans l’erreur des chirurgiens qui pratiquaient autrefois la ligature médiate.

Maisonneuve et les chirurgiens de son époque opéraient avec plus de logique et de simplicité ; ils pinçaient et liaient seulement les artères qui donnaient un jet de sang d’une certaine importance. Ces chirurgiens opéraient vite, sans anesthésiques : ils n’avaient donc que très peu de sang.

L’hémostase préventive, faite soit par une série de ligatures superposées, soit par les pinces hémostatiques, telles que l’ont pratiquée depuis Billroth, Péan et leurs nombreux élèves, a eu l’inconvénient de prolonger beaucoup la durée des opérations, tout en n empêchant pas une perte de sang d’une certaine importance.

Nous avons vu Martin perdre plus de 800 grammes de sang, dans certaines hystérectomies abdominales, malgré une quarantaine de ligatures placées avec une dextérité remarquable.

Péan, qui employait vingt, trente et jusqu’à cinquante pinces dans riiystérectomie vaginale, perdait souvent beaucoup de sang au cours de l’opération, qui durait une heure, deux heures et jusqu’à quatre

Planche i6 de Soerig. Pinces à torsion d’Amussat. Pinces avec antennes porte-fil, do Colombat, pinces à verrou, etc.

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heures: et il ne se trouvait même pas à l’abri des hémorragies secondaires avec cet appareil d'hémostase énorme cl encombrant qui sc montrait impuissant à pincer les principaux vaisseaux.

La méthode des pinces à demeure de Péan n’a été que la généralisation de l’ancien procédé des (( machures » étudié pai INIaunoii en 1820.

Les premières pinces hémostatiques qui dérivaient directement, comme nous l’avons démontré, des anciennes pinces de trousse de Charrière dites « pinces à pansements )) et que les fabricants d’instruments ont établies sur un modèle plus grêle encore, étaient tout à fait insuffisantes pour l’effet qu’on en attendait. Elles ne pouvaient assurer l’hémostase que pour les très petites artérioles et dans les tissus susceptibles de s’agglutiner sous une faible pression.

Nos modèles de pinces, au contraire, sont d’une puissance extrême et réalisent entre leurs mors une pression de 1 000 à 2 000 kilogrammes. Les muscles, les muqueuses, le tissu adipeux, les tubes nerveux, les tuniques moyenne et interne des vaisseaux et notamment des artères d’un certain calibre, s’évanouissent sous cette pression énorme qui agglutine les lames fibro-celluleuses, seules capables de résister. L’instrument de Chassaignac était insuffisant, précisément parce qu’il pratiquait non pas l’écrasement véritable, mais une section linéaire des tissus par étranglement; mes pinces, au contraire, agissent en écrasant les tissus en surface et sur une largeur de 6 à 8 milHmètres, sans les sectionner.

Ma méthode n’ayant pas été suffisamment comprise par certains collègues qui, pour leur appliquer l’appréciation de Broca sur les (( imitateurs » de Chassaignac, ne sont arrivés (( qu’à la détériorer et non a la perfectionner », risquant ainsi d en compromettre le succès, je la décrirai avec tous les développements désirables.

Il est indispensable, pour permettre au lecteur de juger cette importante question en connaissance de cause, de faire préalablement une etude rapide des diverses méthodes et des nombreux instruments qui ont précédé la méthode de l’écrasement extemporané, puis de passer en revue les modèles de pinces et d’écraseurs que nous possédons aujourd’hui.

HISTOIRE DE l’hÉMOSÏASE LES PREMIERS MODÈLES DE PINCES HEMOSTATIQUES

La perte d une certaine quantité de sang est inévitable dans la plupart des opérations à l’instrument tranchant.

Celte perte de sang était autrefois limitée, autant que possible, aux membres particulièrement, par l’application préalable du garrot et plus tard du tourniquet de J.-L. Petit. Au tronc, à la tête, au cou, on employait des compresseurs variés, composés presque uniformément d’un arc ou d’un anneau métallique qui servait de point d’appui, et qui portait au niveau du vaisseau lésé une vis de pression terminée par une pelote : tourniquet pour la veine jugulaire (fig. 65), appareil de Nélaton pour la compression de la carotide (cet appareil s’adaptait sur un collier à torticolis^), etc., etc.

La ligature, qui était connue d’Hippocrate ^ de Celse^ de Galien^ d’Éginète^ d’Alphonse Ferré®, fut employée bien avant Ambroise Paré pour les plaies ordinaires .

On la faisait le plus souvent à l’aide d’une aiguille et d’une anse de fd qui enserrait le vaisseau blessé et les tissus voisins, mais on ne lui accordait aucune confiance pour l’hémostase des grosses artères ; les plaies par armes à feu, les plaies d’amputation étaient rendues exsangues par l’application de caustiques chimiques, de l’huile bouillante ou du fer rouge.

A. Paré eut le mérite de démontrer que l’emploi de ces procédés cruels pour « brûler et carnacer les plaies » était une pratique barbare et inutile, et bien inférieure à la ligature.

Origine des pinces hémostatiqaes .

A. Paré fit construire, pour lier les vaisseaux à la surface des moignons d’amputation, des pinces de divers modèles, la plupart à pression continue. Il saisissait avec une de ces pinces ou cc becs-de-corbin », véritable instrument de forcipressure, les veines et les artères simultanément, avec un peu des tissus voisins, puis les liait ensemble avec un fil double.

La découverte, par A. Paré, de la ligature des vaisseaux dans les amputations, remonte au milieu du xvi® siècle.

Le procédé d’Ambroise Paré, que le maître sut imposer en véritable apôtre à ses contemporains, fut bientôt généralement adopté.

Dionis décrit ainsi, dans son Cours d’opérations, fait au Jardin