Pince à langue, de Doyen

Une autre expérience démonstrative peut être faite chaque fois que 1 on reseque l’épqDloon, dont les vaisseaux ont des parois très minces et se trouvent presque sans soutien fdjro-celluleux. Écrasez l’épiploon, laissez l’écraseur en place 3 ou 4 minutes et coupez dans le sillon de

L’ÉCRASEMEKT ET L’HÉMOSTASE, récraseur, le plus loin possible du bout supérieur : vous aurez du sang.

Fig. i43. — Eitrémités des pinces i et 2 de la figure 1^2.

Écrasez à quelques centimètres au-dessus, en modérant 1 action de bécraseur, de manière à refouler la graisse au delà de ses mors et sans

Fig. id4. — Pince de Collin à anneaux ovalaires pour saisir les ovaires et les trompes dans l’hystérectomie. (Voir 2, fig. i42 et i43.)

décliirer par une pression brutale les vaisseaux qui la sillonnent, vous obtiendrez un sillon profond où il suffira d’une fine ligature pour assurer riiémostase.

Fig. 145. — Pince longue de Doyen à anneaux excentrés, pour attirer les annexes’ dans l’hystérectomie vaginale. Cette pince peut servir de pince hémostatique dans les opérations abdominales. (Voir fig. i42-i et i43-i.)

J’avais fait toutes ces expériences avant de proposer cette nouvelle méthode au Congrès de Moscou.

traité de thérapeutique (DIIRURGIGAEE.

Je l'ai généralisée depuis en rappliipiant à la cliirurgie de leslomac. de l inteslin et des voies biliaires, à rablation du goitre et du rein, etc.

L'écrasement extemporané est destiné à réduire à un faible volume les pédicules volumineux et n’est cpi’accessoirement une méthode d’hémostase, puisque les pédicules très vasculaires doivent etre liés dans le sillon produit par l’écrascur.

Les chirurgiens qui ont repris, en 1897 et depuis, l’étude de ma méthode, et qui se sont abusés sur sa valeur hémo&tatique, sont repassés par toutes les erreurs d’apprécialion où je m’étais attardé moi-même en 1896. Quelques-uns d’entre eux ont bien inutilement cherché à contrefaire mes pinces, à pression progressive, qui sont la meilleure solution mécanique du problème, en faisant établir les types lourds et grossiers de pinces à vis de rappel, genre céphalotribe ou bien à levier combiné indépendant, que j’avais moi-même dessinés et rejetés après les avoir reconnus défectueux, en 1896 et 1897.

U écrasement extemporané n’est donc une méthode d’hémostase que pour les petits vaisseaux et dans des cas bien déterminés.

IMPORTAXCE DE l'ÉCRASEMEXÏ EXTEMPORAXÉ POUR LA RÉALISATION DE l’ HEMOSTASE

Le procédé d écrasement, dont j ai communiqué les résultats, en août 1897, au Congrès international de Moscou, dans l’ovariotomie et 1 hystérectomie et que j ai généralisé depuis à presque toutes les glandes opérations (thyroïdectomie, néphrectomie, résection de l’épiploon, chirurgie de 1 estomac et de 1 intestin, etc.), présente, pour ce qui concerne 1 hémostase, une certaine analogie avec la méthode de Ghassaignac.

Mes pinces à grande multiplication diffèrent toutefois de l’écraseur et du serre-nœud en ce qu’elles écrasent les tissus sur une surface d’une certaine étendue, tandis que l’écraseur linéaire de Ghassaignac et le serre-nœud de Maisonneuve n’agissaient qu’en un point très limité. Ces instruments réalisent cependant l’hémostase d’une manière presque identique.

L’écrasement extemporané se pratique à l’aide des nouveaux instruments que j’ai présentés au congrès de Moscou et qui ont été adaptés aux progrès de la chirurgie.

L’ÉCRASEMENT ET L’HÉMOSTASE.

Chassaignac présenta son premier modèle d'écraseur Knéaire à la Société de Chirurgie, le 28 août 1800. Il décrivit alors sa méthode sous le nom de a ligature métallique articulée ». Il avait, en effet, remplacé le fil métallique du serre-nœud, quïl trouvait insuffisant, par une chaîne mousse. Cette chaîne s’enroulait sur un treuil à cliquet. Chassaignac présenta le modèle définitif de son écraseur à la Société de Chii'urgie, le 20 septembre i854, Cet instrument possédait un levier à bascule, qui entraînait la chaîne par un mouvement alternatif de A-a-et-vient (fîg.9iet92).

.Le mémoire publié par Chassaignac, en i855, sur sa méthode, porte le titre : « De l’écrasement linéaire. »

L’écraseur fut adopté par presque tous les chirurgiens, et le terme d’écrasement prévalut en France, comme à l’étranger, sur toutes les autres dénominations et sur certains néologismes, tels que ceux de a Sarcotripsie » et d’ « Histotripsie ».

J’ai manié l’écraseur dans mes premières années d’études médicales ; j’ai admiré la puissance et le mécanisme de l’instrument de Chassaignac.

La main agit sur la chaîne par l’intermédiaire d’un levier puissant, et la constriction du pédicule augmente à mesure que l’anneau se rétrécit.

Les tuniques moyenne et interne des artères, le tissu musculaire lisse et strié, le tissu adipeux, le tissu nerveux cèdent rapidement. Les . muqueuses se laissent très bien seetionner. La peau résiste longtemps : sa section est mâchée, dentelée et la réunion immédiate devient impossible. Les partisans de l’écrasement linéaire conseillaient de la couper au bistouri a^ ant d’appliqüer la chaîne. Les tendons et les aponévroses ne sont bien sectionnés que par une chaîne biseautée. Le plus souvent Chassaignac en achevait la division a^œc les ciseaux.

Pour ce qui concerne l’hémostase, l’éeraseur de Chassaignac donnait des résultats assez satisfaisants, lorsqu’il s’agissait d’artères d’un certain calibre. Mais son action n’était pas constante, et les chirurgiens qui l’ont beaucoup employé ont tous eonstaté, dans les cas même où ils n’observaient pas d’hémorragies secondaires redoutables, un suintement capillaire très appréciable à la suite de l’opération. Chassaignac a signalé, en i845, une hémorragie grave surA cnue après sa première amputation de la langue : il n’avait fait aA ancer la chaîne que d’un cran toutes les deux heures et l’opération a^ait duré 24 heures (A. Boursier, Dict. enc. des Sc. inéd., p. 460). Beaucoup d’autres chirurgiens furent obligés, soit de pratiquer la ligature en

masse du moignon, soit de lier séparément les artères cpii donnaient beaueoup de sang.

Les artères d un eertain ealibre ne s’oblitèrent bien que si le vaisseau est sain et entouré d’une gaine eellulo fibreuse, suseeptible de s’étirer et de s’effder en s’agglutinant, aAnnt de se rompre.

L’écraseur linéaire est inférieur au serre-nœud pour riiéinostasc des vaisseaux de très petit calibre : pour les grosses artères, il se montre moins efficace que la torsion, qui rebrousse les tuniques moyenne et interne sur une plus grande longueur.

L’anse galvanique ellc-memc, serrée lentement et au rouge sombre, ne possède pas un pouvoir hémostatique absolu et ne sectionne à sec que les pédicules qui ne renferment pas d’artères volumineuses.

Aussi les chirurgiens qui pratiquèrent les premiers l ovariotomie, et qui ne possédaient, pour les ligatures, que des fds non stérilisés, se trouvèrent-ils dans l’alternative, ou de tenter la réduction du pédicule après la simple action du cautère actuel (cautérisation en surface et ignipuncture dans le calibre des vaisseaux), ou de le laisser au dehors, enserré dans une anse métallique. L’élimination se faisait en 2 à 3 semaines et la plaie se fermait par réunion secondaire.

Le traitement extérieur du pédicule fut longtemps appliqué à l’extirpation abdominale de l’utérus : le moignon cervical, traversé de deux broches d acier, était étranglé par l’anse métallique d un serrenœud que l’on arrêtait par quelques tours de torsion. Bientôt, 011 plaça, dans le sillon tracé par le serre-nœud ou l écraseur, une ligature élastique. J ai fait construire, en 1889, pour remplacer la constriction du pédicüle par ces instruments, un clamp formé de deux croissants articulés et qui se rapprochaient sous l’action d’une vis de rappel; je plaçais au-dessous de ce clamp, dans le sillon qu il produisait, une forte ligature de soie.

Le point capital en chirurgie abdominale était, en effet, de ne pas s exposer à une hémorragie interne ; et ni l’écraseur, ni le serre-nœud, ni 1 anse galvanique ne donnaient au chirurgien la certitude d’une hémostase parfaite.

Les clamps qui furent successivement employés étaient des instruments très imparfaits et d’une puissance insuffisante, qui se trouvaient presque calqués sur les pinces de Paré et de Dionis, ou plutôt encore sur la pince à crémaillère de Hildan (fig. 60). Les premières pinces hémostatiques de Spencer Wells, de Kœberlé, de Péan n’étaient guère supérieures aux anciennes pinces à verrou qu’employait Maisonneuve .

L’ÉCRASEMENT ET L’HÉMOSTASE.

Le modèle dit pince de Péan, et qui n’était qu'une réduction de la pince à pansement et à arrêt de Cliarrière, se montrait le plus défectueux, car les mors se croisaient lorsque Ton serrait avec force des tissus d'une certaine épaisseur.

Les modèles de pinces si variés, qui furent construits à cette époque, présentaient tous un triple inconvénient ; les mors étaient trop faibles, les brandies trop élastiques, et la multiplication insuffisante (i, I 1/2, 2, 3, 3 1/2). La constriction des mors étant limitée par l’élasticité des branches, ces pinces n’étaient que des instruments de préhension et n’écrasaient les vaisseaux qu’au bout d’un temps assez long. Aussi devait-on les laisser en place, pour obtenir l’hémostase des petites artères, 12 à 24 heures, et, pour les pédicules d’une certaine importance, 36 à 48 heures. Péan avait lui-même tellement bien reconnu l’insuffisance de ses pinces, qu’il avait fait hérisser les mors de quelques modèles, les pinces pour l’amputation de la langue notamment, de pointes acérées qui pénétraient, après avoir fixé les tissus, dans des orifices correspondants, ménagés sur l’autre mors.

L’action de ces pinces, laissées à demeure sur la langue, par exemple, était plus barbare et plus cruelle encore que l’amputation à l’écraseur.

L’étude méthodique de l’hémostase, au cours de nombreuses opérations, me démontra dès mes premières années de pratique chirurgicale (1886-1887) • 1° vaisseaux susceptibles de donner lieu à

une hémorragie redoutable étaient beaucoup moins nombreux qu’on ne le supposait ; 2" que l’écoulement du sang, d’abord assez abondant, s’arrêtait presque immédiatement dès que la tumeur était entièrement détachée et que l’on avait pris soin de tamponner la plaie.

L’hémorragie qui se produit pendant que l’on opère la tumeur est, en effet, presque exclusivement veineuse et capillaire. Ces vaisseaux ne donnent plus, dès que le champ opératoire, tout à fait libre, a été comprimé pendant quelques instants. Seules les artères d’un certain calibre et les grosses veines, particulièrement celles du cou, doivent être immédiatement pincées et liées. Pour les petites artères, on avait pris l’habitude, à l’exemple de Péan, qui pinçait au cours de ses opérations des multitudes de vaisseaux sans importance, de retirer les pinces au moment des sutures.

Je me suis aperçu que cette pratique était loin d’être sûre et que si l’on n’avait placé, en opérant, des pinces que sur les vaisseaux d’un certain calibre, ces vaisseaux saignaient fréquemment, soit immédiatement, soit quelque temps après l’ablation de la pince. Bien mieux, les hémorragies secondaires n’étaient pas exceptionnelles dans

TRAITÉ DE TIIÉRAPEUTIQEE G IlIRURG IG A LE.

l.JO

des cas où les pinces avaient été laissées en place de 12 à 48 heures

J'ai choisi, comme pinces hémostatiques ordinaires, des pinces à mors droits ne pouvant se croiser, et à hranches presque rigides (fig. 1 18) Puis j’ai fait construire, en février 1887, pour rhystércclomio vaginale et les pédicules plats d’une certaine importance, mes pinces cannelées à mors élastiques (fig. 1 1 3) . La cannelure était destinée à mieux maintenir les tissus interposés et à assurer une triple ohlitération des artères, par suite du rebroussement, au-dessus et au-dessous de la pince et au niveau de la cannelure, des tuniques moyenne et interne sectionnées

Mes pinces éerasaient, beaucoup plus complètement que les modèles antérieurs, les ligaments larges, et assuraient une élimination rapide des tissus interposés, qui se trouvaient réduits, après 48 heures, aune mince lamelle eelluleuse.

La pression exercée au milieu des mors ne dépassait cependant pas 100 kilogrammes, et l’étude de l’action des divers modèles de pinces sur les pédicules faeilement aceessibles, comme les pédieules ovariques, me démontra que ees instruments étaient beaucoup trop faibles. Ils ne réduisaient les tissus interposés à l’épaisseur des seuls feuillets celluleux que progressivement et par suite de l élasticité de leurs hranches, qui est mise en jeu avee son maximum de puissance dès que la crémaillère a été engrenée à fond par la pression de la main. Les mors de ees pinces écrasent les tissus lentement, progressivement, à la manière d’une ligature élastique.

Vient-on à saisir avec le même instrument des tissus sans résistance, du tissu cellulo-adipeux, par exemple, l’écrasement est immédiat, mais l’hémostase est très imparfaite, en raison du défaut de plasticité de ee tissu.

J ai tenté d’employer de nouveau, pour de gros pédicules, l'ccraseur linéaire de Chassaignac ou le serre-nœud de Maisonneuve, qu’il était facile d’aseptiser dans l’étuve sèche à i6o"; la manœuvre de ces msteuments étant trop lente, la chaîne ou le fil métallique ne so maintenaient pas à l’endroit vmulu.

Il me fallait réaliser extemporanément la puissance de l’ccraseur hneaite, en assurant un rebroussement des tuniques moyenne et lyerne des artères suffisant pour effectuer l’hémostase. J’ai fait construire par M. Collin, en iSgd, pour ces expériences, divers modèles de pinces, dont les types les plus caractéristiques étaient :

I" Des pinces à mors très courts, à branches presque rigides et à

grande multiplication (i X 8); i 'i &

2” Des pinces à glissière ; un petit modèle, analogue à l’ancienne

L’ÉCRASEMENT ET L’HÉMOSTASE.

pince à verrou, mais avec un mors fixe, strié transversalement, et un mors égalei^en^strié et doué d'un mouA ement longitudinal de vaet-vient, actiofméjpir un bouton latéral, et un grand modèle pour les ligaments larges. La glissière de ce grand modèle (qui est représenté fig. 125 et 126) était mue par un leAuer du 2® genre, multipliant 4 fois l'effort de la main.

La petite pince à glissière donna, pour les artères de moyen cabbre, des résultats médiocres.

La grande pince, qui était serrée progressivement pendant que je manœuvrais la glissière, réduisait à une très faible épaisseur les ligaments larges, après l'hystérectomie A aginale ; mais si je les sectionnais immédiatement, les vaisseaux donnaient du sang et j’étais obligé de placer des pinces à demeure ou des ligatures.

L’étude de l’action de ma pince à glissière sur des pédicules frais me démontra, en effet, que les artères étaient réduites à leur seule tunique externe, mais que les tuniques internes, écrasées et dissociées par le mouA ement de rotation du A^aisseau sur son axe, ne formaient pas un bouchon suffisant.

L’action de mes pinces à mors courts et à grande multiplication était, au contraire, très satisfaisante.

Ces pinces, placées sur des artères du Amlume de la faciale et laissées en place 4 ou 5 minutes, réduisent le a aisseau à une lamelle celluleuse gaufrée, presque déshydratée, et en assurent l’oblitération.

Les A’einules, en raison de leur texture anatomique si différente, sont moins bien oblitérées par ce modèle de pince que les artères d’un moyen calibre.

Les artérioles qui sillonnent des tissus friables et dont la tunique moyenne n’est pas très épaisse se comportent comme les petites veines. Les veines à tunique musculeuse épaisse, comme certaines A-eines de la jambe, se comportent comme l’artère faciale et ne saignent pas après l’ablation de la pince.

Les artères athéromateuses, au contraire, peuvent être le point de départ d’une hémorragie secondaire ; il est prudent de les lier.

En principe, je n’applique donc mes pinces à écrasement que sur les vaisseaux de quelque importance et je ne les enlève sans lier que dans les opérations de chirurgie courante, où les grandes séreuses ne sont pas intéressées.

Ces pinces arrêtent admirablement lés hémorragies de l’artère méningée moyenne et de ses branches, et même certaines hémorragies proAœnant d’artérioles des os, et quej’écraseaAœcle tissu osseux qui les entoure.

i(j2 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

Elles sont excellentes en chirurgie générale.

Depuis 1896, je n'ai fait de ligatures, dans les opérations courantes, que dans les cas où, à T ablation de mes pinces, le vaisseau venait à saigner. Je ne fais qu’exceptionnellement, depuis la construction de ces pinces à grande multiplication, la ligature de l’artère faciale; l’épigastrique, la mammaire externe, et presque toutes les artères de calibre analogue sont fermées aussi sûrement par une constriction puissante et de 3 à 4 minutes de durée, que par la jiratique méthodique de la torsion. Si le vaisseau vient à saigner soit au moment où l’on enlève la pince soit peu d’instants après, on le lie.

Devais-je appliquer cette méthode à la chirurgie péritonéale ? J’ai étudié, en 1896 et 1897, avant la publication de ma Technique chirurgicale, où je voulais donner des résultats concluants et précis de ma nouvelle méthode, les effets de mes pinces à mors courts dans l’hy stéréotomie abdominale totale, sur les artères utérines. Ces artères se trouvent obturées, après une compression de 4 à 5 minutes, aussi bien que la faciale.

Mais il m est arrn-é qu à la bn de l opération, au moment où je faisais, par exemple, la toilette du vagin, ou bien quelques instants après, une de ces artères, traitée par le simple écrasement, vint à donner du sang. Ce petit accident, qui n’avait pas de gravité, puisque le péritoine était fermé au-dessus du vaisseau par un étroit surjet, m’a obligé, dans 2 ou 3 cas, à pincer l artère qui saignait au fond du vagin, ou bien à la comprimer directement pendant lo ou 12 heures, en laissant à demenre dans le vagin un spéculum entr’ouvert.

Pouiquoi, d ailleurs, Amuloir éviter les 4 ou 6 ligatures qu’exige au maximum mon procédé d’hystérectomie abdominale, puisque l’opération est ainsi plus sûre, et qu’il faudra toujours, que l’on ait ou non lié les artères du champ opératoire, employer un fd pour fermer en surjet la brèche péritonéale.

La questimi se trouvant jugée pour l’hystéreclomie abdominale totale, ou il n’y a à pratiquer qu’un petit nombre de ligatures d’artères, il s’agissait d’aiipliquer ma méthode à riiystérectomie vaginale et aux larges pédicules de certains kystes ovariques, pour lesquels la ligature, soit en masse, soit en chaîne, n’est pas sans inconvénients. J’étudiai successivement l’action hémostatique de l’air surchauffé à 300“ ou 4oo“, du marteau de Mayor, de la vapeur, suivant la méthode de Snéguireff, de la dessiccation par la chaleur sèche; l’action d’une anse galvanique incluse dans l’un des mors d’une pince spéciale me parut devoir etre l’une des meilleures solutions du problème. Aucun de ces

Fig. i46. — Modèles de pinces les plus usités pour servir ou pour concourir a 1 hémostase.