Écraseur. Petit modèle. (Voir fig. i

pour un effort de la main de 70 kilos, une constriction de 56o kilos à l’extrémité des mors, de 1120 kilos à leur partie moyenne; il eût fallu.

L’ÉCRASEMENÏ ET L IIÉMOSTASE. ujS

procédés d’hémostase ne m’ayant donné de résultats aussi satisfaisants que l’emploi de mes pinces à mors courts, je me trouvai conduit 1 construire un instrument capable d’écraser extemporanément les pédicules les plus larges et les plus résistants.

Ma pince à mors courts avait une multiplication de 8 et donnait

pour écraser avec la même puissance les ligaments larges, qui exigent des mors de o'",o8, un instrument de 72 centimètres de longueur, digne d un atelier de mécanique.

L’expérience que j’avais de la cliirurgie abdominale m’a conduit à construire une pince d’une puissance plus considérable encore et de dimensions inférieures à 3o centimètres.

J’ai d’abord songé à munir mon instrument d’une simple vis de

Fig. 147. — Écraseur de Doyen. Modèles primilif et définitif. Le cliquet do la brandie mcàlo a été poussé au delà de la dent de la noix du levier. L’instrument, tenu de la main droite, est prêt à être place sur un pédicule. Sur les figures i47 à i5i, le tracé de la noix, aiec sa dent saillante ainsi cpe le tracé du clic[uet où la dent doit s’engager dans une encoche appropriée, ont été figurés en noir pour bien faire comprendre le fonctionnement de l’instrument.

rappel et d’un écrou à volant, à l’exemple du céplialotribe et du clamp que j’employais autrefois pour les gros pédicules utérins {voir plus haut), mais un tel instrument n’était pas d’un maniement assez rapide ; il fallait trouver mieux.

J’ai étudié la question et j’ai apporté à M. Collin, à la fin de lannee 1896, le modèle exact, en carton, de la pince-elamp à levier que J emploie depuis lors dans presque toutes mes opérations.

Un premier modèle s’est montré trop faible. Un des mors du second

L’ÉCRASEME^'T ET L’HÉMOSTASE.

modèle s'est brisé, alors qu'il était à peine terminé; j ai déterminé enfin le modèle définitif, qui, construit avec une articulation à angles arrondis et avec des branches d'nne puissance considérable, sectionne en travers, sous le simple eflbrt de la main, un utérns normal.

Cet instrnment, qui a réalisé une nouvelle application des lois de

Fig. i48. — Écraseur de Doyen. Modèles primilif et définitif. L’instrument, tenu de la main droite, est ouvert et prêt à être placé sur un pédicule. Le premier modèle de l’écraseur est reproduit, dans les fîg. ik'] à i5r, à côté du modèle définitif, pour qu’on y distingue mieux les détails du fonctionnement de la noix et du cliquet, qui ne sont pas engrenés sur les fig. 147 et i48.

la mécanique, est un levier à double effet. Tant qne la dent qni termine la noix de l’anneau mobile n’est pas en rapport avec 1 encoche du tenon de la branche mâle, et qne l’anneau du levier multiplicateur reste fixé à la branche femelle par le crochet qni se trouve à son extrémité, la pince se manie comme une pince ordinaire. Dès que le pédicule est saisi, le crochet terminal est poussé avec le pouce de la main droite, et l’anneau mobile est écarté de la branche femelle jusqu’à ce que le crochet

rpj^^jrpi^ thérapeutique chirurgicale.

de la noix vienne s’engager dans rencoclic du tenon de la branche mâle. A la mullipHcation primitive de la pince, qui est de 2, vient alors s’ajouter l’effort obtenu par la mise en action du levier du i" genre constitué par l’anneau mobile, agissant par sa noix dentée sur le tenon médian de la branche mâle, levier dont la multiplication est de 10. Il en résulte qu’en rapprochant des deux mains les anneaux de rinstru-

Fig. i49- — Écraseur de Doyen. Modèles primilif et définitif. Le pédicule a été saisi et serré autant que possible. La partie fixe de la branche femelle de l’écraseur (celle qui porte Panneau mobile, est maintenue serrée à l’aide de la main gauche. Le pouce droit dégage, en poussant le petit crochet. Panneau mobile, qui est écarté jusc[u’à ce que la dent de la noix qui le termine vienne s’engager dans l’encoche du cliquet fixé sur l’autre branche de la pince.

ment, on obtient, à l’extrémité des mors, une multiplication de 2 X 10, et, à leur partie moyenne, une multiplication de 2 X 20. L’effort réalisé par la pression combinée des deux mains étant d’environ 100 kilos, la pression est, à l’extrémité des mors, de 2 000 kilos, et à leur partie moyenne, de 4 000 kilos. Lorsque 1 anneau mobile a été serré jusqu’au contact de la branche femelle, les tissus saisis entre les mors de la pince sont réduits, si 1 instrument est bien réglé, à 1 épaisseur d’une feuille de papier.

Quand on veut assurer 1 hémostase définitive des ligaments larges,

L’ÉCRASEMENT ET L’HÉMOSTASE. 197

il faut serrer la pince à fond et fixer de nomeau l'anneau mobile au contact de la branche femelle à l’aide du petit crocliet qui le termine et qu’il suffit de repousser en arrière avec l'index droit.

L’écrasement atteint alors son maximum ; les tissus interposés entre les mors de la pince perdent jusqu’à leur eau de constitution et prennent une apparence cornée.

Si l’on xeut se contenter de l’écrasement, sans ligature, on coupe

Fia. i5o. — Écraseur de Doyen. Modèles primitif et définitif. Les deux anneaux de 1 écraseur sont rapprochés par l’effort des deux mains réunies, jusqu’à ce que l’anneau mobile ■vienne au contact de la partie droite de la branche femelle de la pince. Le petit crochet terminal est poussé de l’index gauche demeuré libre, et fixe l’anneau mobile : la pince se trouve ainsi serrée à fond et peut être laissée en place i ou 2 minutes.

au-dessous de la pince, puis on déclanche le crochet qui fixe l’anneau mobile, et l’on pousse de l’index gauche le tenon de la branche mâle pour libérer la dent de la noix déjà décrite. Il suffit de fixer de nouveau par le crochet de la branche femelle l’anneau mobile au contact de oette branche, et d’écarter les mors de l’instrument, pour enlever la pince comme une pince ordinaire à anneaux.

Pour écraser les pédicules que je veux ensuite lier, je me contente •d’une forte pression bimanuelle sur les 2 anneaux de la pince, après avoir engagé la dent de la noix dans l’encoche du tenon correspondant, et sans fixer momentanément l’anneau mobile au contact de la branche femelle par le crochet terminal.

i,)8 TUAITÉ DE TU Éll A PE UTiQ UE UllIIlUllG IGALE.

On modère de la main raclion de lïnslrmncnt d après la scnsalion que Ton éprouve de la ruplure progressive des tissus.

Dès que l’écrasement est complet, il ne reste plus entre les mors qu'une mince lamelle fibro-ccllulcuse, qui est presque desséchée quand l'instrument est demeuré en place i à a minutes.

Le maniement de cette pince est d’une extrême simplicité. Sa puissance est considérable et il est remarquable que l’écrasement des gros pédicules passe presque inaperçu, tellement la manœuvre est rapide.

J’ai appliqué cet instrument, aAant le Congrès de Moscou, à diverses opérations péritonéales, notamment à l'ovariotomie et à l'iiystérectomie vaginale. .Mon but était de supprimer, comme je l’avais réalisé pour la faciale et les artères analogues par l’emploi de mes pinces à mors courts, l’application soit des pinces à demeure, soit des ligatures .

J’ai constaté qu’après une compression de 3o à 6o secondes, on pouvait dans certains cas déchirer ou couper l’étage inférieur du ligament large, dans le premier temps de l'hystérectomie vaginale, sans le moindre écoulement de sang. A la fin de l'opération, j'ai appliqué mon instrument au-dessus des annexes. J'ai observé qu’en ce point il était imprudent de couper le pédicule sans placer une ligature ou bien une petite pince à demeure, la déchirure péritonéale remontant, dès que l utérus était détaché, très haut dans la cavité pelvienne. Je considère d ailleurs comme une règle formelle, depuis mes premières opérations abdominales, de ne jamais laisser de surfaces cruentées libres dans la ca\ité péritonéale. Je me suis aperçu également, dans ces mêmes opérations, qu en dépit de 1 écrasement, la déchirure ligamentaire, qui devenait plus étendue après la toilette de la plaie avec les compresses sténhsées, donnait souvent à ce moment une certaine quantité de sang, et j ai du plusieurs fois appliquer sur les Aaisseaux utéro-OA ariens , a\ant de placer le tampon de gaze, des ligatures ou des pinces à demeure. Je ne tamponne en effet que lorsque l’hémostase est parfaite et qu aucune trace de sang ne a ient de la profondeur.

J ai étudié l’action de mon écraseur sur de longs pédicules de kystes ovariques; j ai constaté que I hémostase des grosses veines était insuffisante et qu’il eût été dangereux de réduire ces pédicules sans une lij^atuie de suieté. Ces essais aA^aient été tellement concluants, qu’autant il m avait paru opportun de signaler, page 199, dans ma Technique chirurgicale, l’inutilité des ligatures après l’emploi de ma pince à mors courts, dans la plupart des opérations courantes, autant j’ai cru devoir laire profiter les lecteurs de mon expérience et leur éviter des accidents

L’ÉCRASEMErsï ET L’HÉMOSTASE

dont j'aurais assumé en grande partie, sans celte précaution, la responsabilité, en écrivant, page 202, ces lignes : « Nous ne conseillons pas, en chirurgie péritonéale, de couper les pédicules ainsi écrasés sans les lier, une hémorragie secondaire pouvant se produire dans des cas où riiémostase semblait, d'emblée, satisfaisante. » (Juillet 1897.)

Cette phrase démontrait surabondamment que, si j'avais observé des hémorragies après le simple écrasement avec ma pince à levier.

Fig. i5i. — Écraseur do Doyen. Modèles pritnilif et définitif. Les doux anneaux de l’écraseiir sont alors serrés dans les deux mains autant que possible et l’index gauche pousse le petit crochet terminal; l’anneau mobile devenu libre est écarté à l'aide du pouce droit. Il suffit alors de pousser en avant le cliquet de la branche mâle pour dégager le crochet de l’encoche où il se trouve engagé. On laisse retomber l’anneau mobile sur la branche de la pince et on le fixe en poussant en arrière le petit crochet correspondant. La pince se manie alors comme une pince ordinaire et se retrouve dans la position de la figure 1^7.

c’est que j’aA'ais coupé les ligaments larges, après les avoir écrasés, sans y appliquer de pinces à demeure ni de ligatures.

Si l’on veut, au contraire, laisser les annexes et couper entre elles et l'utérus, il n’est même pas besoin d’écraser les ligaments larges aA^ec un clamp puissant, en ce point où il n’existe pas de A aisseaux importants, puisque la section est pratiquée en dedans de l’arcade artérielle utéro-ovarienne. On laisse alors les annexes dans la caA'ité abdominale. Je me suis assez longuement étendu, depuis 1892, à dherses reprises.