TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE GIIIRURGIG ALE

sur les inconvénients des opérations incomplètes, pour proscrire ici sans discussion cette tcchnicpic défectueuse.

Au Congrès de Moscou, où j’ai fait, après mes trois premières, séances d’opérations, une longue communication sur mes procédés, d’hystérectomie, j’ai insisté tout particulièrement sur T emploi de ma pince-clamp à levier que je présentais à titre d’instrument nouveau, et je me suis expliqué sur tous ces points.

Voici le court résumé de cette partie de ma communication :

(( Depuis quelques semaines, à l’aide de la nouvelle pince que j’ai l’honneur de présenter au Congrès, il est devenu possible d’extirper l’utérus sans lier ni pincer aucun vaisseau. Autrefois Terrillon, en France, s’est aperçu que l’utérus pouvait se trouver comme arraché des ligaments larges, sans écoulement de sang appréciable. Certains chirurgiens américains extirpent l’utérus en rasant son tissu avec une sorte de grattoir, et sans pincer ni lier les ligaments larges. C’est réaliser le phénomène d’hémostase bien connu de l’arrachement d’un membre ou de l’écrasement linéaire de^Chassaignac. Ma pince, que l’on pourrait appeler pince vasotribe, agit beaucoup mieux. Tandis que l’écraseur étirait les artères en un point très limité, ma pince rompt les tuniques interne et moyenne et accole les deux feuillets de la tunique externe, comme j’ai eu l’honneur de le démontrer à ceux des membres du Congrès qui ont assisté à mes opérations d’hystérectomie à la clinique du D" Modlinski, et dans le service hospitalier du D'' Warneck, de telle sorte que l’hémostase est assurée pour des artères du volume de l’utérine. Il me suffit donc désormais, pour libérer tout le segment inférieur de l’utérus, de fixer une minute environ ma pince le plus haut possible sur chacun des côtés du col, et de couper entre ses mors et l’utérus ; rien ne saigne. L’organe entier et les annexes sont attirés à la vulve; j’écrase d’un nouveau coup de pince le bord supérieur de ehaque ligament large, et si je le pince ou si je le lie, c’est beaucoup plus pour le fixer au fond de la plaie vaginale, soit en laissant de petites pinces à demeure, soit en fermant le péritoine par une suture en masse, que pour I hémostase proprement dite. Cette manœuvre empêche les pédicules, attirés au cours de l’opération dans le A^agin où ils ont pu s’infecter, de remonter très haut dans la cavité abdominale. »

Depuis le Congrès de Moscou, j’ai appliqué l’écrasement avec ma pince-clamp à levier à la thyroïdectomie, à la néphrectomie, où ma méthode permet de réduire le pédicule à de simples feuillets celluleux, puis à la chirurgie gastro-intestinale (Cong. Fr. de Chir., octobre 1897). L emploi de mon écraseur se généralise petit à petit, et ma méthodo

L’ÉCBASEMENT ET L’HÉMOSTASE.

conquiert chaque jour de nouveaux adeptes. J'ai même été copié, avec assez peu de succès d'ailleurs, pour que je puisse recommander à certain de mes collègues de méditer cette appréciation de Broca sur les (( imitateurs » de Ghassaignac : cc 11 a seul créé la méthode de récrasement linéaire; il l’a vulgarisée et conduite à maturité... Tout ce qu’on a essayé de faire après lui pour modifier sa méthode n a conduit qu’à une détérioration, et non à un perfectionnement. »

Ma méthode ne présente toutefois d’analogie avec celle de Chassaignac que la puissance des deux instruments. Le but poursuivi par Ghassaignac et le mien sont très différents.

Ghassaignac avait en effet comme principal objectif la section des tissus : la chaîne de l’écraseur remplaçait rinstrument tranchant et ne produisait qu’une hémostase très imparfaite. Mes pinces, elles, ne sont pas des instruments d’exérèse; elles n’ont pas été construites pour sectionner les tissus, mais pour simplifier l’hémostase en ne laissant subsister dans les pédicules que le tissu fibro-celluleux. Très souvent, l’accolement des tuniques celluleuses des Auisseaux et le rebroussement de leurs tuniques moyenne et interne suffit pour assurer leur obturation ; mais dans les régions où une hémorragie secondaire pourrait être à craindre (thyroïdectomie, néphrectomie, castration, chirurgie péritonéale), je place, par mesure de sécurité, une fine ligature de soie dans le sillon creusé par les mors de la pince.

L’opération est ainsi considérablement- abrégée, puisque je n’applique que 3 ou 4 ligatures là où il en fallait auparavant i5 ou 30. L’hémostase est en outre beaucoup plus sûre, puisque les vaisseaux sont déjà presque complètement oblitérés par le rebroussement des tuniques moyenne et interne et que la ligature porte sur leur seule tunique celluleuse.

Gette méthode est très avantageuse dans toutes les opérations où il faut sectionner de gros pédicules, notamment l’épiploon. L application de l’écrasement à la chirurgie du tube gastro-intestinal présente les mêmes avantages : les tissus friables, ici la graisse mésentérique, la musculeuse et la muqueuse se rompent et s échappent au-dessus et au-dessous des mors de la pince, où ne restent interposées que la «éreuse et la tunique celluleuse des vaisseaux d’un certain diamètre. La ligature en masse, qui est faite dans le sillon produit par la pince, assure ù la fois l’occlusion temporaire du calibre de l’intestin et l’hémostase.

Les applications nombreuses qu’a reçues en un laps de temps relativement court la méthode que je viens d’exposer et l’excellence fies résultats obtenus placent mes nouveaux instruments d’hémostase.

parliculièrement mon écraseur, au premier rang des concpieles récentes de Tarsenal du cliirurgien.

L'écraseur de Chassaignac et le serre-nœud de Maisonneuve étaient des instruments destinés à sectionner les tissus : c'est pour cela qu’ils étaient défectueux. L’interne du service passait la nuit à arrêter les hémorragies secondaires .

Leur application à l’hystérectomie supra-cervicale fut excellente parce qu’on n’exigeait plus de ces instruments que ce qu’ils devaient effectuer : on ne sectionnait plus, on étranglait.

Mon écraseur est un bon instrument parce que je ne lui demande que ce qu’il peut réaliser : la réduction de gros pédicules à leur squelette cellulo-fd3reux et l’hémostase définitive des senles artérioles.

MODE d’aCTIOX DE l’ÉCRASEUII LIXÉAIRE , DU SERRE-XOEÜD ET DE l’aXSE GALVAXIQUE

Il me paraît utile de revenir quelques instants sur l’écrasement linéaire de Chassaignac pour bien faire comprendre au lecteur que, malgré la similitude du premier terme, ma méthode d’écrasement extemporané ne dérive aucunement de la méthode de Chassaignac, l’écrasement linéaire, appliqué pour la première fois à la section des tissus par son auteur, il y a un peu plus de cinquante ans.

Chassaignac présenta son premier instrument a la Société de Chirurgie le 28 août i85o, et décrivit alors sa méthode sous le nom de (( ligature métallique articulée ». Le mémoire de Chassaignac, publié en i855, porta à son tour le titre (( de l’écrasement linéaire ».

Ce terme a définitivement prévalu sur d’autres dénominations moins précises et sur plusieurs néologismes tels que ceux de (( Sarcotripsie », d’ « Histotripsie », etc.

C est par 1 étude méthodique de l’insuffisance des serre-nœuds C[ue Chassaignac est arrivé à substituer au fil métallique une chaîne articulée mue par un mouvement alternatif de va-et-vient. Le premier instrument de Chassaignac ne présentait pas ce mouvement alternatif et la chaîne s enroulait sur un barillet à clic|uct.

Le modèle définitif de Chassaignae fut présenté à la Société de Chirurgie le 20 septembre i854.

L’écraseur de Chassaignac à double cliquet était supérieur, comme agent d’hémostase, au serre-nœud de Maisonneuve.

Les deux instruments agissaient d’une manière analogue, en attirant lentement les tissus enserrés dans un étroit entonnoir où ils se section-

LÉCRASEMEINT ET L’HÉMOSTASE.

liaient en s’allongeant. Le tissu cellulo-fibrcux se rompait en dernier lieu. Mais les maillons de la cliaîne de l’écraseur, avec leur mouvement alternatif à droite, puis à gauche (Chassaignac serrait d’un cran toutes les demi-minutes) étiraient mieux les tissus que le fil de fer du serre-nœud, qui ne possédait pas ce momœment de va-et-vient.

L’écraseur de Chassaignac donnait aussi des résultats plus constants pour l’hémostase des artères d’un certain calibre.

Les chirurgiens qui ont souvent employé cet instrument savent néanmoins que son action n’est pas toujours identique.

L’opération doit être conduite très lentement, surtout mrs la fin. L’instrument produit en effet, au début, une simple constriction des tissus, puis il les pédiculise; la chaîne trace sous l’influence de son lent mouvement de va-et-vient, qui chaque fois raccourcit l’anse active de quelques millimètres, un sillon profond. La pression augmente à mesure que l’anneau se rétrécit, et les tissus se rompent plus ou moins vite suivant leur résistance : les tuniques interne et moyenne des artères, le tissu musculaire lisse ou strié, le tissu adipeux, cèdent tout d’abord.

Les muqueuses se laissent également très bien sectionner. La peau résiste longtemps : la section est mâchée, dentelée, et la réunion immédiate devient impossible. Les partisans de l’écrasement linéaire conseillaient de la couper au bistouri avant d’appliquer la chaîne.

Les tendons et les aponévroses s’étirent sans se rompre et exigent, pour en terminer la section, l’application d une chaîne biseautée.

Les grosses artères, qui sont entourées de tissu cellulo-fibreux libre, sont fermées à peu près comme dans la torsion ; par le rebroussement des tuniques internes, et par l accolement de la tunique externe qui s’est étirée, aA'^ant de se rompre.

Le rebroussement des tuniques internes dans le calibre de 1 artère est moins parfait cependant que dans la torsion, qui peut être pratiquée sur une certaine longueur de l’extrémité libre du vaisseau.

Beaucoup d’hémorragies secondaires ont été observées après l’emploi méthodique de l’écraseur.

Chassaignac lui-même a signalé une hémorragie grave après sa première amputation de langue.

L’opération avait été conduite avec une grande circonspection ; la chaîne fut avancée d’un cran toutes les deux heures et la section ne fut complète qu’au bout de 24 heures (ArcA. méd. i855).

Legouest et Pasturel, Boyron et Demarquay, Nott, Campbell, etc., observèrent des accidents analogues L