TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE GIIIRURGIG ALE

tous les cas où la ligature ne porte pas sur un gros tronc vasculaire ni sur son voisinage immédiat. On se servira exclusivement, lorsqu’il y a à craindre de déchirer les vaisseaux, du premier modèle à mors <îOurts, si précieux notamment pour la ligature latérale des grosses veines telles que l’axillaire et la jugulaire interne et pour la ligature -des collatérales sectionnées à quelques millimètres du tronc principal.

Ces pinces à grande multiplication écrasent les tissus de telle manière que, si on enlève l’instrument au bout de deux à trois minutes, la partie écrasée est réduite à une lamelle cellulo-fibreuse, gaufrée par les stries des mors, et transparente. Cette lamelle cellulo-fibreuse peut prendre, si les tissus sont assez résistants, une consistance cornée. La tunique interne des artères de moyen calibre est rebroussée audessus des mors de la pince et riiémostase se trouve assurée; les parois des veinules sont accolées par la compression qu’elles ont subie.

Il ne faut pas croire cependant que l'emploi de ces instruments puisse supprimer la pratique des ligatures. L’hémostase dépend : 1° du rebroussement des tuniques internes des artères; 2° de l’accolement des tissus cellulo-fibreux qui ont été agglutinés par la constriction de l instrument, constriction qui atteint, pour ces modèles de pinces, 480 kilogrammes au moins entre les mains d’une personne de vigueur moyenne.

Il est facile d expérimenter faction hémostatique de ces instruments au cours d’une matinée d’opérations :

Appliquez une de ces pinces sur les artérioles et les veinules sousnutanées de la région sus-pubienne par exemple, et, quelques instants nprès, dans une autre opération, sur l’artère faciale : l’hémostase de l’artère faciale sera parfaite au bout de cinq à six minutes, tandis qu’au bout de quinze à vingt minutes de compression, les veinules et les -artérioles sus-pubiennes donneront du sang à l’enlèvement de la pincé. En effet ces artérioles n’ont à peu près pas de tunique moyenne, comparativement a la faciale, et les veinules sus-pubiennes ne sont entourées que d’un tissu cellulo-adipeux sans résistance, qui ne s’agglutine pas sous la pression de linstrument. En pratique, je lie le plus souvent lartere faciale, j)ar mesure de sécurité.

L’écrasement réussit là où la torsion réussit également. Il est plus simple que la torsion, car il suffit de placer la pince et de la laisser à emeuie quelques minutes, mais en aucun cas ne ponrrais conseiller

nltTis"" 1 hémostase sans ligature dans les opérations où l’on joeut risquer une hémorragie secondaire

J’avais terminé cette étude de l’écrasement extemporané des petits

L’ÉGRx\.SEME]NT ET L’HÉMOSTASE.

vaisseaux lorsque je me suis appliqué, c’était en 1896, à étudier les moyens d’assurer, sans ligature, l’hémostase des ligaments larges et des gros pédicules vasculaires. L’écrasement simple ne me paraissant pas assez sûr, j’ai expérimenté successivement l’attrition des vaisseaux avec divers types de pinces à glissière, puis la compression combinée à l’action de la chaleur. J’ai fait construire dans ce but par jM. Collin divers instruments, notamment des pinces dont un des mors, isolé par un corps peu conducteur de la chaleur, pouvait être chauffé, soit par un fil de platine relié à une source d’électricité, soit par tout autre procédé.

Ces essais n’ont pas répondu à mon attente. L’agglutination des tissus cellulo-fibreux était moins satisfaisante qu’après l’application de mes pinces à grande puissance. Ces expériences ont été répétées ultérieurement par d’autres chirurgiens, notamment en Amérique et en Belgique.

Mon écraseur à double levier était en fabrication, et M. Collin venait de me donner à l’essai le premier modèle. Le double levier donnait une multiplication de 20 unités, soit une compression de 2000 kilogrammes pour un effort de 100 kilogrammes, réalisé avec les deux mains combinées. Cet instrument réduisait à l’épaisseur d’un carton mince le cordon spermatique, les ligaments larges, les pédicules des kystes ovariques, et ces pédicules pouvaient être sectionnés, après cinq ou six minutes d’écrasement, sans risque d’hémorragie immédiate. Les premiers essais furent très satisfaisants; bientôt j’observai, chez une vieille femme athéromateuse, un hématome du ligament large, dû à une hémorragie secondaire de l’utérine. Cet hématome suppura et nécessita un drainage vaginal. La méthode d’écrasement sans ligature était jugée.

Mon premier écraseur portait le long de ses mors une rainure longitudinale, qui était destinée à laisser au milieu de la zone agglutinée, dans les artérioles, nn petit bouchon constitué par leurs tuniques internes. Cette rainure fut supprimée dans le modèle définitif.

J’ai abandonné d’autant plus volontiers la méthode de l’écrasement sans ligature que, pour donner au moins une apparence de sécurité, l’instrument devait demeurer en place, serré à fond, trois ou quatre fois plus de temps que n’en demande la pose d’une hgature.

Perte de temps, absence de sécurité, tels sont les arguments qui m’ont déterminé à rejeter l’écrasement extemporané comme méthode générale d’hémostase et à combiner l’action des nouveaux instruments à la ligature. J’ai développé ma méthode au Congrès de Moscou, en 1897, devant la section de gynécologie, et dans les séances opératoires qu’ont suivies un grand nombre des membres du Congrès à la clinique du docteur Modlinski et dans le service hospitalier du D-- Warneck.

h’écmsement extemporané, ai-jc dit et démontre à eette époque, ne doit pas être considéré comme un procédé méthodique d’hémostase, car si l’application de l’écrascur pendant quelques minutes peut sulfirc pour certains pédicules à structure ccllulo-fihrcuse, ce procédé est infidèle dans un grand nombre de cas : les artères athéromateuses se coupent par suite de la friabilité de leur tunique moyenne; les veines ne s’oblitèrent bien que lorsqu’elles sont entourées de tissus assez résistants pour s’agglutiner entre les mors de la pince et suppléer ainsi ù l’insuffisance de leurs propres tuniques. Ainsi, dans les laparotomies, on voit, si l’on écrase brutalement l’épiploon, des veinules et des artérioles se rompre complètement, et cette rupture se produit surtout quand il y a surabondance de tissu adipeux. Serrez l’écraseur à fond, laissez-le en place cinq minutes, coupez au-dessous des mors, et enlevez l’instrument : vous aurez une hémorragie immédiate.

L’expérience la plus concluante peut être faite, sans danger, dans l’opération de la castration chez l’homme. Ecrasez le cordon spermatique avec l’écraseur grand modèle; serrez à bloc pendant cinq minutes, et coupez à la limite inférieure de la partie écrasée : le cordon est réduit à une lamelle de un quart de millimètre d’épaisseur et si bien déshydratée, quelle présente au toucher une consistance cornée. Dissociez, en les roulant entre les doigts ou bien en les frottant avec une compresse stérilisée, les tissus agglutinés par l’écrascur ; ils céderont aisément et le sang apparaîtra. Cette expérience démontre que la pratique de l’écrasement sans ligature serait une faute grave dans les opérations de laparotomie, où les efforts de vomissement peuvent tirailler petit à petit la séreuse qui se trouve agglutinée avec la tunique celluleuse des vaisseaux, tout en déterminant dans leur calibre une augmentation de pression de nature à provoquer une hémorragie secondaire.

Toutes ces particularités avaient été étudiées et déterminées par une expérience de plus d une année dans mes cliniques de Reims et de Paris, avant le Congrès de 1897. Depuis celte époque j’ai généralisé la pratique de 1 écrasement extemporané à presque toute la chirurgie, à la néphrectomie, à la thyroïdectomie, à toutes les grandes opérations abdominales et particulièrement à la chirurgie de l’estomac, de l’intestin et de la vésicule biliaire, à l’hémostase du cordon ombilical, etc.

Les résultats les plus remarquables sont évidemment ceux que donne 1 application de la nouvelle méthode à la résection du pylore et de 1 intestin. Ici, il ne s’agit pas de faire l’hémostase, mais simplcent e lompie, en ménageant la séreuse, les tuniques muqueuse et musculeuse du tube digestif. Lorsque l’on sait manier l’instrument,

raseur petit modèle, roduit par l’instranient

Écrasemi La ligature