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les tuniques de l’estomac et de rintestin sont réduites en quelques secondes à leur simple tunique séreuse : une ligature en niasse suffit pour oblitérer leur calibre. Le moignon est cautérisé, puis exclu du péritoine par une double ligature en cordon de bourse. Je réalise ainsi en trois ou quatre minutes la fermeture de l’estomac ou de l'intestin, qui en exigeait qninze à vingt par les procédés antérieurs. Les deux bouts supérieur et inférieur ainsi oblitérés, on rétablit le cours des matières par une entéro-anastomose latérale, qui demande douze à quinze minntes. Soit nne durée totale de Aingt à vingt-cinq minutes pour une résection de l’intestin, de quarante-cinq minutes pour une pylorectomie combinée à la gastro-entérostomie. Dans les résections étendues de l’intestin, où il faut sectionner le mésentère sur une certaine longueur, la méthode de l’écrasement extemporané supprime le temps autrefois si compliqué des ligatures en chaîne, et ces ligatures volumineuses et multiples sont remplacées par trois ou quatre moignons minuscnles, liés isolément aA^ec de la soie fine. L’écraseur chasse la graisse mésentérique en respectant le péritoine et la tunique externe des vaisseaux; il en résnlte qn un fil de soie très fin suffit à assurer 1 hémostase d’un pédicule énorme, où jadis on dcA-ait placer huit ou dix ligatures en chaîne.

La méthode de l’écrasement extemporané nest pas une méthode d hémostase et elle ne doit pas être considérée comme telle. Il serait donc inexact de conserver le nom d’angiotrihe ou de vasotribe à des instruments dont une des applications les plus remarquables est l'écrasement des tuniques musculeuse et muqueuse du tube digestif, où il n est aucunement question de réaliser l’hémostase.

La méthode de l’écrasement extemporané ne doit être considérée comme suffisante pour l’hémostase que dans les opérations sans gravité, lorsqu il s’agit d’artères de moyen calibre à tunique externe épaisse et Insistante et à tunique moyenne du type élastique le plus accentué. Dans toutes les opérations graves sans exception, l’écrasement extem- ^ seiAur qu à diminuer le volume des pédicules Avasculaires ;

et it faut le combiner à la ligature.

Cette méthode mixte est un progrès sur les procédés antérieurs ^ase, puisque, giace à 1 écrasement extemporané qui ne demande que q^uelques secondes, les ligatures se trouvent réduites à un très petit T” r «‘ve faites avec de la soie très fine. Le fil se loge

laisse a 1 TT" T ‘’'"^‘™ment, et l’exubérance des tissus que T en assure la fixité,

ton du nombre des ligatures et du volume des pédicules Ms..

Fig. i56. — Maniement de l’écraseur g istrument, manié comme une pince oi sur un pédicule annexiel.

2^/ traité de thérapeutique giiiruruigale.

réduction du diumètre des füs de soie, qui s enkystent ainsi plus facilement, diminution notable de la durée des opérations, tels sont les avantages de la méthode combinée de k écrasement extemporané et de la ligature.

Ces résultats ne peuvent être obtenus- qu’aAnc une bonne tecbniquc et de bons instruments. Il faut employer, pour les artères de moyen calibre, les pinces à grande multiplication représentées figures 1 52 et 1 53, 1,2,3. Ces pinces, laissées à demeure pendant quelques minutes, réalisent riiémostase des petites artérioles comme les anciennes pinces de Péan, mais elles la réalisent plus sûrement, en agglutinant les tuniques celluleuses de ces vaisseaux, tandis que les tuniques internes se trouvent refoulées dans leur calibre comme par la torsion ; les pinces hémostatiques de Péan, dont la multiplication était rarement supérieure à deux unités, se trouvaient trop faibles pour le résultat qubl en attendait.

Les pinces hémostatiques à anneaux représentées fig. i52 et i53. I, 2 et 3, ont une multiplication de 7 à 8 unités, et l’effort de la main

détermine entre leurs mors une pression de 4oo à 600 kilogrammes. Le petit modèle de l’écraseur (fig. i52 et i53-4) multiplie de 12 à i5 fois, suivant fangle d’ouverture de ses branches, la pression exercée au niveau des anneaux. Cet instrument présente l’avantage de pouAoir être manié d’une seule main. Le grand modèle (fig. i52 et i53-5), qui ne peut se manier qu’avec les deux mains, donne une multiplication de 20 unités et réalise, pour une pression de 100 kilogrammes exercée au niveau des anneaux, une constriction de 2000 kilogrammes à l’extrémité des mbrs, de 4 000 kilogrammes à leur partie moyenne. Cet instrument est d un maniement si rapide et d’une précision telle que le chirurgien perçoit dans la paume de sa main l’intensité de feHet réalisé, et peut limiter cet effet à une constriction de 20 à 3o kilogrammes. Il est évident qu il faut une certaine pratique et une grande délicatesse de main pour réaliser en cinq ou six secondes, avec un instrument aussi

puissant, une compression susceptible de varier de 10 à 2000 kilogrammes. C est précisément là la qualité de mon écraseur. Et ma méthode aurait été plus rapidement adoptée si certains collègues, au leu d accepter ce que je leur proposais après une étude métliodicpie et une expérimentation rationnelle, n’avaient pas préféré se laisser aller au désir de construire des Instruments similaires. C’est ainsi qu’on a construit des ecraseurs qui ne répondaient aucunement au but recherché; on a déchiré des estomacs et des intestins; on a obtenu de mauvais

m^ho^ d’excellents, et on a critiqué ma

méthode parce qu on n avait su ni la comprendre, ni l’appliqul-.

Fig. lôg. — Les deux anneaux de l’inslrument sont serrés à pleines mains. L’écraseur manié comme une pince ordinaire donnant une multiplication de 2 unités, et le levier secondaire donnant une multiplication de lo unités, la multiplication de l’effort réalisé en rapprochant les deux anneaux, lorsque la dent de la noix du levier de la branche femelle est engrenée dans l’encoche du cliquet de la branche mâle, se trouve exactement de 20 unités.

^i6 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CIIIRURGICAUE.

La question est jugée aujourd’hui. La méthode de l’écrasement extemporané, telle que je l’ai présentée et démontrée en 1897 au Congrès de Moscou, est une méthode générale qui s’applique à presque toutes les grandes opérations et qui est destinée à réduire à un minimum le volume des pédicules à lier. Les instruments que j’ai fait construire pour réaliser Fécrasement extemporané peuvent servir, -dans certains cas, comme instruments d’hémostase, en les laissant à demeure pendant quelques minutes, quand il s’agit de vaisseaux de moyen calibre à tunique celluleuse résistante. Les gros pédicules vasculaires doivent être liés, après avoir été écrasés avec assez de précaution pour éviter, s’ils sont quelque peu friables, de les rompre inconsidérément. On lie avec une soie fine, dans le sillon produit par l’écraseur.

La méthode de l’écrasement extemporané est aussi la méthode de choix pour la fermeture de l’intestin et de l’estomac dans la résection du pylore ou des néoplasmes intestinaux.

h’ écrasement extemporané combiné ou non à la ligature s’applique donc à la plupart des grandes opérations, dont il abrège considérablement la durée. Il en diminue aussi les risques, en réduisant à un minimum le volume et le nombre des pédicules et des ligatures qui doivent se résorber ou s’enkyster.

Application de la méthode de l’écrasement extemporané.

I. Hémostase des petits vaisseaux. — L application, pendant quelques minutes, des pinces i , 2 et 3 (fig. i52 et i53) suffit pour assurer 1 hémostase definitive des artérioles à type élastique et des petits vaisseaux entoures de tissu conjonctif d’une certaine résistance.

Si le vaisseau saigne au moment où l’on enlève les pinces, on liera ■avec une soie fine.

La pince i (fig. i52 et i53) sert pour l’hémostase des petits vaisseaux nn général. La pince 2 (fig. i52 et i53) sert pour l’hémostase des artérioles de la dure-mère, pour la ligature latérale des veines, pour la préhension et la ligature des artères ou des veines collatérales sectionnées tout près du tronc principal. La pince 3 (fig. i52 et i53), la plus forte, présenté des griffes pour la préhension des vaisseaux profonds ; elle ne oit êtie employée que sur les vaisseaux de moyen calibre et à une

• gi’os troncs artériels ou veineux pour ne pas

risquer de les déchirer.

Cette pince est l’instrument d’hémostase de choix pour l’hémo stase couvante. Nous avons vu que le leviev de ces pincL donne un.

Fig. i6o. — L’anneau du levier multiplicateur, qui avait été momentanément fixé, lorsqu’il se trouvait serré à fond, en poussant en arrière le petit crochet latéral, est dégagé de nouv^eau à l’aide du pouce droit, qui agit en sens inverse sur le même verrou.

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multiplication de 7 à 8 unités, tandis cpie le levier des anciennes pinces à anneaux de Cliarrière et de Péan donnait une multiplication de I 1/2 à 2 unités seulement.