NÉCESSITÉ D’OPÉRER VITE ET BIEN

RÉNOVATION DE LA CHIRURGIE PAR LA DÉCOUVERTE DE LANTISEPSIE NÉCESSITÉ DE l’adOPTION DE MÉTHODES OPÉRATOIRES SIMPLES ET PRÉCISES

La cHmrgie actuelle comporte la pratique rigoureuse de l’antisepsie.

Les lois de l’antisepsie sont absolues.

^ Nous devons rechercher s’il n’est pas utile de déterminer avec la meme rigueur et la même précision les procédés opératoires qui, par eur alliance avec l’anteepsie, doivent former pour chaque type d’intervention un ensemble un et indivisible.

L œuvre de Lister est inappréciable et l’application à la chirurgie par cet homine illustre, des immortelles découvertes de Pasteur rend a jamais inséparables les noms de ces deux grands bienfaiteurs de 1 humanité.

Pasteur, ruinant à tout jamais la doctrine pei-versive de la <’én6raüon spontanée, établit par des expériences mémorables l’oiigine microbienne du furoncle, de la septicémie gangreneuse, et découvrit

INTRODUCTION

les causes de rinfection des plaies, cet ennemi obscur et meurtrier auquel Tenaient se benrter sans espoir les praticiens les plus habiles.

Lister étudia les moyens pratiques d’écarter du champ opératoire les germes infectieux, détermina la valeur microbicide et le mode d’emploi des principaux antiseptiques et, le premier, dicta aux chirurgiens du monde entier les lois de l’antisepsie.

Rénovation de la chirurgie par l’antisepsie.

La vulgarisation de la méthode de Lister fut pour la chirurgie une rénovation .

Les ovariotomistes, encore peu nombreux, pratiquaient l’asepsie imparfaitement, par une sorte d’instinct, sans en connaître les règles absolues, et se trouvaient déconcertés par des insuccès alors inexplicables.

Les chirurgiens perdaient la plupart de leurs opérés, même après des interventions qui semblaient sans gravité; et l’ablation sanglante d’un sein, d’une loupe du cuir chevelu, d’un ongle incarné, presque aussi redoutable à cette époque qu’une grande amputation, se compliquait fréquemment d’un érysipèle, d’une septicémie mortelle.

J’ai assisté à ces désastres opératoires; j’ai vu succomber de jeunes femmes à la suite de la ligature au fil de plomb d’une bride vulvaire ou de l’ablation, à l’écraseur, d’un polype utérin pédiculé. Un de mes collègues d’internat, opéré de phimosis par un prosecteur de la faculté de médecine, qui maniait journellement les cadavres, et qui les manie encore aujourd’hui comme professeur, est mort de septicémie foudroyante.

Ces accidents, fréquents dans la capitale il y a quinze ans, étaient plus terribles encore en province où, grâce à la routine hospitalière, l’infection se manifestait sous toutes ses formes : septicémie gangreneuse, pourriture d’hôpital, tétanos, érysipèle, accidents puerpéraux.

Une anecdote entre mille : la salle d’opérations de l’Hôtel-Dieu de Reims, nommée « La Barberie », d’une vieille coutume qui consistait autrefois à couper aux morts de l’hôpital barbe et cheveux afin, sans doute, de les rendre plus présentables pour leur dernier voyage, servait encore en 1880 à des usages multiples.

Le (( Barbier » et la (( Barbière » étaient ses hôtes journaliers. Le matin, ces employés servaient aux externes le café au lait. Les externes arrachaient les dents et pansaient les ulcères variqueux. Chapeaux et

tom:

vestons se trouvaient accumulés dans un placard obscur où se réfugiaient, à l’arrivée des élèves, une demi-douzaine de chats, favoris de la Barbière. Celle-ci préparait les cataplasmes, donnait les lavements dans les salles de femmes, et se livrait à diverses besognes analogues.

Le Barbier, qui remplissait, dans les salles d’hommes, les mêmes fonetions, était en outre chargé de la salle des morts. Il aidait aux autopsies, recousait et ensevelissait les cadavres. Dans ses loisirs il préparait les compresses, les bandes de toile pour les pansements, et les fds eirés qui servaient aux ligatures d’artères pendant les opérations. Ces fils étaient les mêmes que ceux de la salle d’autopsie.

Se présentait-il une opération, on appelait le Barbier, le plus souvent occupé, le matin, à la préparation des enterrements. Celui-ci, aidé de sa compagne, enlevait tasses et croûtes de pain, disposait le lit de douleur; puis il passait au chirurgien, sans même s’être purifié les mains, ses fameux fils cirés.

La salle d’opérations n’était ainsi, dans bien des cas, qu’une étape vers la salle des morts.

C’est sans doute pour eette raison judicieuse que l’administration hospitalière d’alors affectait aux deux services le même employé.

Certaines opérations graves guérissaient cependant ; le tamponnement des plaies avec de la eharpie abondamment saupoudrée d’un mélange à parties égales de poudres de charbon, de quinquina et d’alun, donnait particulièrement de bons résultats; les moignons d’amputation, bourrés de ce topique astringent et traités par le pansement ouaté de Guérin, se cieatrisaient, après une abondante suppuration, en quatre à einq semaines.

Progrès de la chirurgie viscérale.

A cette époque, la doctrine antiseptique était encore très combattue en Franee, et la méthode de Lister n’était strictement employée à Paris que par J. Championnière, Terrier et Périer.

Que de progrès depuis dix-sept ans !

Alors presque limité à l’ovariotomie, le champ des grandes opérations s’est étendu aux tumeurs solides de la cavité pelvienne, aux lésions les plus diverses du foie, de la rate, de l’estomac, de l’intestin, du rein et du poumon.

L’opération césarienne, qui ne se pratiquait que sur les agonisantes

I>TRODUCTION.

OU bien aussitôt après la mort, est aujourd'hui tellement bénigne que certaines femmes ont ainsi mis au monde successivement plusieurs enfants.

L ouverture du crâne, où les chirurgiens se sont longtemps heurtés à des difficultés matérielles presque insolubles, est, nous le verrons, si simple et si praticable qu'il est devenu possible de découvrir et d explorer en moins de dix minutes tout un lobe cérébral. Les cavernes pulmonaires, l ulcère de l’estomac, la péritonite tuberculeuse et tant d affections autrefois exclusivement médicales appartiennent désormais au chirurgien.

La chirurgie des membres s’est elle-même transformée.

Les opérations conservatrices, résections, ostéotomies, suture osseuse, ont pris le pas sur les amputations, aujourd’hui réservées aux cas désespérés et où toute tentative de conservation du membre serait illusoire.

Le goitre s extirpe sans danger. Les hernies ont cessé d’être une infirmité presque incurable. La suture des tendons, des nerfs, et plus récemment des veines et des artères nous laisse entrevoir une longue suite de nouvelles et heureuses tentatives.

Les guérisons sensationnelles se sont ainsi partout multipliées, grâce à la généralisation de la méthode antiseptique.

La conquête de l’anesthésie et de l’antisepsie a été suivie d’une réaction regrettable contre les méthodes opératoires brillantes et l’habileté manuelle des anciens chirurgiens.

Mais chaque triomphe a ses revers, et la victoire décisive que venait de remporter Lister sur les complications infectieuses des plaies devait être, au point de vue du manuel opératoire, l’origine d’une période de réaction.

Les bienfaits de l’antisepsie, d’abord mise en pratique par les plus grands chirurgiens, firent en effet rapporter exclusivement les succès obtenus à la méthode listérienne, devant laquelle on oublia jusqu’aux qualités personnelles des hommes d’élite qui la vulgarisaient.

Les jeunes docteurs, avides de devenir, eux aussi, de grands opérateurs, crurent que l’antisepsie était tout en chirurgie, et qu’il leur suffisait de la bien connaître pour entreprendre les plus graves opérations .

23 trAlIté de thérapeutique chirurgicale.

Les connaissances anatomiques et cliniques furent dépréciées, considérées comme secondaires. A quoi pouvait servir ce bagage d’un autre âge? « Tel maître, chuchotaient les élèves, ne fait guère ses diagnostics que sous le chloroforme, le bistouri à la main; il n est pas brillant opérateur; et pourtant ses opérés guérissent. Nous sommes bien capables d’en faire autant. L’habileté manuelle est accessoire. Le chloroforme ne laisse-t-il pas tout le loisir d operer avec prudence et circonspection.^ Disséquez lentement la région, pincez tout ce qui saigne ou mieux encore, ne coupez qu’entre deux pinces, et vous obtiendrez des succès, à la seule condition d etre antiseptique. Le malade est insensible; il ne perd pas de sang : pourquoi se hâter.3 Ceux qui opéraient si bien autrefois ne voyaient-ils pas mourir presque tous leurs patients Il est plus sûr d’opérer lentement et aseptiquement que vite et sans antisepsie. »

Quelques mois d’assistance aux opérations des chirurgiens connus, l’achat d’un arsenal resplendissant d’instruments souvent aussi inutiles que variés, et l’on s’improvise chirurgien ! Vite, on cherche un kyste de l’ovaire, une salpingite.

Faire des amputations, soigner des fractures. Fi donc! Ces néophytes, aussi audaeieux qu’inexpérimentés, ne sauraient débuter que par une opération à grand spectaele. N’ont-ils pas assisté à nombre d’interventions analogues.^ A leur tour de passer maîtres...

Le patient est endormi; on commenee; un jet de sang; vite une pince, puis une autre pinee; on taille, on pince encore, et l’opération se continue péniblement. Quelquefois elle se termine dans des conditions suffisantes, et un succès facile — la nature est si bonne mère — encourage ces débutants dans leurs tentatives hasardeuses.

Il en est même que des insuccès répétés et navrants ne désarment pas, et qui continuent des mois, des années, leur lugubre besogne. Les registres de l’état civil sont si discrets, et le public si bon enfant!

Inconvénients de la spécialisation à outrance.

De jeunes docteurs, aussi incapables de se résoudre à quitter les plaisirs des grandes villes que de se faire apprécier et aimer d’une clientèle de campagne, s’intitulent spéeialistes et s’enhardissent aux opérations les plus graves.

Beaucoup ne sauraient amputer convenablement une jambe. Qu’importe; ils ne risquent rien, et le succès est sûr.

INTRODUCTION

Une clinique dans un quartier populeux, une plaque voyante, des rabatteurs dévoués, et les patients affluent à la domaine. L’expérience A vendra plus tard. Il n est pas besoin de tant saAoir pour opérer.

De célèbres ovariotomistes ne sont-ils pas devenus tels pour avoir simplement servi d aides, durant un certain nombre d’années, à un maître expérimenté ? Ces opérateurs ne possédaient que des notions bien obscures d’anatomie et de médecine générale. Ils ouvraient cependant assez habilement le ventre des femmes. Ils rencontraient souvent des kystes de l oAsdre ou des fibromes utérins; parfois, une grossesse; plus rarement, une tumeur du foie, du rein ou de la rate. Le péritoine incisé, ils s en tiraient assez bien pour obtenir une proportion satisfaisante de succès.

C’est ainsi que dans certains pays se créèrent des spécialistes pour la laparotomie.

Ces spécialistes, après s’être limités à l’ablation des kystes ovariques, s’attaquèrent aux autres affections de l’abdomen, aux kystes bydatiques, à la lithiase biliaire, et pratiquèrent, dans ces cas, la laparotomie chez l’homme comme chez la femme.

Adleurs, la chirurgie péritonéale s’est scindée et se partage nettement entre les gynécologistes, qui opèrent exclusivement les affections des organes génitaux de la femme, et les chirurgiens, qui conservent, avec la chirurgie générale, les opérations sur les viscères abdominaux du sexe féminin autres que l’utérus et ses annexes.

Cette scission est regrettable, car les chirurgiens véritablement habiles seront toujours en petit nombre, et celui qui excelle dans la pratique de la pylorectomie et des opérations sur le foie ou sur le rein ne peut manquer d’être supérieur, pour les opérations sur l’utérus et les ovaires, à tel de ses collègues qui se borne aux interventions gynécologiques.

La tendance à la spécialisation s’est accrue, dans ces dernières années, d’une manière inquiétante pour la sécurité du public, et le titre de spécialiste, loin de consacrer une supériorité, est arrivé à n’être bien souvent qu’un brevet d’ignorance. Combien de docteurs en effet, en renonçant à la médecine générale, ne cherchent autre chose, dans une spécialité, qu’un champ d’études plus restreint, une existence plus facile et mieux rémunérée !

L’engouement pour la gynécologie fut particulièrement remarquable à mesure que se vulgarisèrent les petites interventions : curetage, colporraphie, périnéorraphie, qui sont si peu graves, durassentelles inutilement de longues heures. Le. résultat est accessoire; les

3o TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

cicatrices gynécologiques se trouvent bien cachées, et les patientes qui se sont trouvées plus mal en sortant de mains malhabiles sont le plus souvent discrètes.

Le mal serait tolérable si les opérateurs sans talent se contentaient de faire de petites opérations.

Mais eette sage réserve est chez eux exceptionnelle.

Les cliniques gynéeologiques, quelque exagéré que soit leur nombre, abondent en pratiques dociles. La femme est, en cette matière, si crédule.

Le public s’est habitué, bien à tort, à croire que la pratique de l’antisepsie est la chose la plus simple du monde, et l’ovariotomie, une opération sans gravité.

Or l’antisepsie, si difficile à pratiquer strictement quand il s’agit d’opérations sérieuses, est encore moins communément réalisée pour les petites interventions, où elle ne paraît pas indispensable. Les tentatives dites de « gynéeologie eonservatrice » , qui se pratiquent par milliers et souvent sans nécessité, aggravent ainsi bien souvent les souffranees des patientes, et les mènent à la mutilation définitive, riiystéreetomie, qu’une thérapeutique sage et rationnelle eut sûrement évitée.

Beaucoup d’opérations sont tentées à la légère, et la mortalité des opérés est demeurée eonsidérable.

Il y a trente ans, c’est à peine si deux ou trois chirurgiens, en France, pratiquaient l’ovariotomie. Actuellement, plus de mille médecins de nos grandes et petites villes ont tenté, une fois au moins, d’ouvrir un ventre, ou bien de faire l’iiystérectomie vaginale.

Quant au curetage, il s’en est fait un abus invraisemblable, et d’autant plus exagéré qu’il est facilement accepté parles femmes, souffrantes ou non, auxquelles des spécialistes sans scrupule le présentent adroitement comme une opération urgente et très délicate. Nous en dirons autant de l’opération de l’appendieite, qui a été faite à tort et à travers.

Il est temps de réagir contre ces abus, qui déconsidèrent injustement la chirurgie.

L’antisepsie est un bienfait inappréciable; mais prenons garde que, sous le couvert de la méthode antiseptique, les imperfections du manuel opératoire ne viennent largement contre-balancer, en décuplant le nombre des insuceès, les bienfaits de l’œuvre de Lister.

Un examen approfondi des faits prouve que, contrairement à l’opinion généralement admise dans le publie, et pour des interventions même réputées bien à tort inoffensives, la mortalité réelle des opéra-

IXTRODUCTIO>.

tions demeure considérable. Il y a, en effet, des chirurgiens qni font trop peu de cas, surtout à rhôpital, de la vie humaine, et la plupart des insuccès sont imputables à la légèreté et à l’inhabileté de l’opérateur. C est ainsi que bien des malades, parmi ceux qui devraient guérir sans encombre, viennent chercher la mort en confiant leur existence à des mains inexpérimentées.

La chirurgie doit demeurer un art et les chirurgiens doivent être de véritables artistes.

La chirurgie est un art : trop de gens en ont fait un métier. Les operations étaient, au commencement du siècle, l’apanage d’un petit nombre. Les chirurgiens tenaient à honneur d’être de brillants opérateurs et savaient abattre sur les champs de bataille, sans anesthésie, bras et jambes.

Les méthodes rapides, qui sont définitivement tombées dans 1 oubli depuis Maisonneuve, n’auraient-elles pu s’allier à l’antisepsie naissante ?

La crainte de l’hémorragie en chirurgie péritonéale était naturelle che25 les premiers ovariotomistes.

Nous comprenons que la crainte du sang ait préoccupé les premiers ovariotomistes. L’hémorragie, dans le péritoine, était mortelle. Ces novateurs, qui pratiquaient instinctivement l’asepsie, réussirent parce qu’ils opéraient avec une extrême prudence.

Ils cautérisaient les moindres vaisseaux et évitaient l’issue des intestins, qh un aide maintenait à l’aide de serviettes chaudes.

On s abstenait autant que possible de toute manœuvre intrapéritonéale quelque peu profonde, et les adhérences étaient redoutées comme une grave complication. Le pédicule, étreint par un serre-nœud, demeurait fixé à l’angle inférieur de la plaie, et le ventre était recousu à laide de fils métalliques. Aucun corps étranger, aucune ligature n’étaient laissés dans la séreuse.

Les hésitations de cette période de début, loin de faire place à des méthodes plus simples et plus sûres à la fois, s’exagérèrent petit à petit, et les chirurgiens devinrent d’une prudence désespérante.

La crainte du sang fut poussée à ce point que, communément et jusque dans ces dernières années, des ovariotomistes de valeur perdaient i5 ou 20 minutes, avant l’ouverture du péritoine, à pratiquer l’hémostase méthodique des artérioles et des veinules de la couche souscutanée.

Les autres temps, l’ouverture de la séreuse, la ponction et l’évacuation du kyste, l’extraction de la poche, la ligature du pédicule, la fermeture du ventre, étaient conduits avec la même lenteur et la même circonspection.

Spencer Wells et Kœberlé opéraient avec plus de simplicité que leurs imitateurs, qui ont abusé de Fhémostase.

Spencer Wells et Kœberlé opéraient plus vite et avec plus d’habileté. Ils n’employaient, en général, pour rovariotomie, que lo pinces hémostatiques et lo éponges, qui étaient comptées avec soin avant et après l’opération,

Leurs imitateurs, de plus en plus oublieux des méthodes brillantes et rapides qui leur avaient été enseignées en chirurgie générale dans leurs premières années d’études, avant la découverte de l’antisepsie, compliquèrent à l’envi l’appareil instrumental de la laparotomie, multiplièrent inutilement la forme des pinces hémostatiques et les employèrent non plus au nombre de lo, mais au nombre de 3o, 'lO, 5o et 60, comme il est relaté dans les observations de Péan.

Inconvénients de la bande d’Esmarch dans les amputations.

La bande d Esmarch fut généralement adoptée pour la chirurgie des membres. Les amputations se firent à blanc. Les gros vaisseanx liés, on enlevait la bande élastique ; des dizaines d’artérioles, momentanément paralysées par cette constriction énergique, projetaient, béantes, de petits jets rutilants. Toute la surface du moignon saignait, et cette hémorragie en nappe, en dépit de l’emploi de^ plusieurs douzaines de pinces, qui nécessitaient ensuite à peu près autant de ligatures, était assez considérable pour atteindre et dépasser, dans certains cas, 3oo ou 4oo grammes de sano-.

Le compresseur de J.-L. Petit donnait de meilleurs” résultats et

INTRODUCTION

n exposait pas à ces inconvénients, car il ne comprimait que l'artère principale du membre.

L emploi de la bande d Esmarch a notablement augmenté la durée des grandes amputations : la bande élastique enlevée et Tbémostase terminée, la suture de la peau et le drainage demandaient encore de i5 à 20 minutes.

Une amputation de cuisse avec l’emploi de la bande d’Esmarch durait, y compris les sutures, entre les mains d’un bon chirurgien, de 4o à 5o minutes, et pour un novice, i heure ou i h. 1/2.

Exagération de l’hémostase préventive, qui était plus logiquement pratiquée à ses origines, déjà très anciennes.

La pratique de 1 hémostase préventive, qui de prime abord semble si séduisante, s’étendit à toute la chirurgie.

Les uns baient d emblée et coupaient au-dessous d’une simple ligature, ou, quand les adhérences paraissaient très vasculaires, entre deux ligatures. D’autres préféraient appliquer d’abord des pinces hémostatiques, pour ne lier les vaisseaux qu’à la fin de l’opération. D autres, enfin, coupaient entre une pince et une ligature, celle-ci placée du côté du cœur.

L’idée de laisser les pinces à demeure pendant 24 ou 48 heures fut suggérée à plusieurs chirurgiens par des cas où la profondeur de la plaie, la friabilité et l’état lardacé des tissus péri-vasculaires, rendaient les ligatures presque impraticables K

On en vint à lier ou à pincer tout par méthode, qu’il y eût ou non, aux points où l’on appliquait les pinces, des vaisseaux de quelque calibre, et les praticiens les plus réputés adoptèrent cette chirurgie lente et laborieuse.

Souvent, malgré tout cet appareil d’hémostase préventive, on observait des hémorragies immédiates ou secondaires assez inquiétantes. Et I on redoublait de circonspection, oubliant les notions anatomiques les plus élémentaires, au point d’entrevoir, jusque dans les régions où I on ne décrit aucune artère volumineuse, des vaisseaux énormes, dont on s ingéniait à prévenir la béance.

de l’iiémostase, qu’il existait déjà au xvuC siècle, nou seulement

de lil- àir r • A ^ forcipressure directe.

Île ou mén notamment dans les cas d’hémorragie des artères intercos¬

tales ou meningees et des sinus de la dure-mère.