MATÉRIEL KÉCESSAIRE POUR LA CHIRURGIE D URGENCE

Nous allons revenir sur les opérations d’urgence.

Le terme (( opération d’urgence » a été généralement incompris. En effet les opérations dites à' urgence empruntent ce caractère d’urgence à des conditions toutes spéciales, telles que la soudaineté d un traumatisme grave ou d’une infection suraiguë.

Ce caractère d’urgence, qui les fait classer à part, indique en même temps que la technique de ces opérations, le plus souvent nécessitées par des accidents ou par des affections à marche suraiguë, ne peut pas être subordonné à des règles aussi précises que les opérations qui peuvent être faites dans un certain délai, déterminé soit par la marche de l’affection, soit par la convenance du patient et du chirurgien.

La chirurgie d’urgence comprend tous les cas oii l’intervention ne saurait être différée, sans danger de mort, au delà d’un temps très court. L’opération immédiate s’impose lorsque tout retard comporte une aggravation rapide du pronostic. La chirurgie d urgence comprend donc à la fois, comme nous l’avons signalé plus haut ;

i'* Les opérations nécessitées par des traumatismes graves : fractures du erâne, plaies pénétrantes de l’abdomen, déchirures viscérales, etc.

2’’ Les opérations exigées par des états pathologiques à marche suraiguë : abcès du cerveau, péritonite par perforation, infiltration d’urine, etc.

3° Les opérations devenues urgentes par suite d’une erreur de dia-, «^nostic ou d’une temporisation exagérée : l’empyème dans la pleurésie purulente, FoYariotomie dans le cas de torsion du pédicule, la néphrectomie dans le cas d’insuffisance rénale symptomatique de la lithiase, rentrent dans cette troisième catégorie.

Les affections qui rentrent dans ces trois catégories et qui peuvent nécessiter des opérations dites « d’urgence )) , — si l’on excepte les cas d’hémorragie foudroyante, où le sang doit être arrêté sur-le-champ par la compression directe, — n’ont pas une évolution tellement rapide que le chirurgien ne puisse choisir le lieu et le moment le plus favorable pour intervenir avec toutes les chances de succès.

Il serait donc abusif de croire que, sous ce prétexte que le danger est immédiat, l’opération dût être faite par le premier venu, et dans des conditions incompatibles avec les règles de l’asepsie.

Les grandes hémorragies elles-mêmes n’échappent pas entièrement à cette règle, car si la gravité du cas est compatible avec la guérison du blessé, il est bien rare qu’oil ne puisse soutenir ses forces, par la compression directe et par des soins éclairés, jusqu’à l’arrivée d’un chirurgien expérimenté et muni de tout le matériel indispensable.

Le point capital est, en effet, de pratiquer l’opération dans les conditions requises pour que celle-ci, particulièrement s’il s’agit d’une laparotomie, ne soit pas plus certainement fatale au patient que la temporisation.

Supposons une plaie pénétrante de l’abdomen. A l’exception des cas où il se produit une hémorragie foudroyante, Amus aurez toujours quelques heures de répit. Maintenez le blessé au repos, soumettez-le à Faction de la morphine, couvrez le ventre de vessies de glace, et vous disposerez de cinq à dix heures avant que les lésions inflammatoires soient au-dessus des ressources de Fart.

Dans les cas de contusion latente de l’abdomen, l’intervention aura toute les chances de succès si elle est faite dès l’apparition des premiers vomissements bilieux. La recherche immédiate d’un projectile dans le crâne est moins urgente encore, surtout si le projectile a pénétré profondément. Il est préférable de relever d’abord les forces du blessé et de se contenter seulement de l’ablation des ésquilles accessibles et d’un pansement aseptique; on devra arrêter Fhémorragie si elle existe; 1 indication immédiate est de préA'enir les accidents mortels imminents, beaucoup plus que de s’embarquer dans une opération difficile et susceptible d aggraver l’état du patient.

Le projectile sera recherché, s’il y a lieu, au bout de quelques jours.

L’OPÉRATION

Si la tolérance s'établit, et si le siège du corps étranger est difficilement accessible, le malade sera tenu en observation et toute intein ention sera ajournée sine die.

Le médecin qui se laisserait aller à opérer un blessé atteint de plaie pénétrante de rabdomen et à lui ouvrir l'abdomen sans avoir à sa disposition tout l’appareil antiseptique indispensable, commettrait un acte répréhensible au premier chef et s’exposerait à tuer un malade qui aurait pu guérir si on l’avait opéré quelques heures plus tard, avec les précautions de rigueur. Nous devons donc condamner toutes les interventions faites avec trop de hâte et par là même contrairement à l’intérêt du patient.

Par contre, des affections comme l’empyème et l’ostéomyélite infectieuse, qui ne sont pas en général des cas de chirurgie d’urgence, peuvent exiger l’opération immédiate lorsque l’incmâe de l’entourage du malade a laissé s’aggraver les symptômes au point de le menacer de syncope ou de septicémie foudroyante.

11 m’est arrivé, dans un cas de pleurésie purulente, d’être appelé tellement tard auprès d’un jeune homme de mes amis, qu’il se trouvait aux derniers instants de l’agonie. Averti au bas de l’escalier, je montai en courant avec mon sac d’instruments. La peau fut incisée d’un seul coup et j’ouvris la plèvre en perforant avec les ciseaux mousses l’espace intercostal mis à découvert.

Le patient demeura jusqu’au soir cyanosé et subdélirant ; il guérit et reprit sa vigueur primitive.

J’appris après l’opération que depuis trois jours, alors que la suffocation s’aggraAuit d’heure en heure, un confrère des plus distingués faisait des expériences, sur la souris, avec le pus qu’il avait extrait par une ponction exploratrice, afin de rechercher le pneumocoque.

C’était pousser un peu loin l’amour du laboratoire, et il aurait été plus avantageux pour le malade de faire d’abord une ponction capable de diminuer la suffocation, quitte à remettre à quelques jours l’opération de l’empyème.

Le meilleur moyen pour le clinicien de juger sainement est donc d’envisager avant tout l’intérêt du malade et de suivre la devise primum non nocere, en observant que le manque de décision et la temporisation à outrance peuvent être plus néfastes qu’une intervention prématurée, mais faite par un bon opérateur.

La technique des opérations (( d’urgence » ne diffère donc pas, dans bien des cas, de la technique des opérations « réglées ». Dans le cas d’empyème qui est relaté plus haut, j’ai opéré comme je le fais dans

,8o TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

toutes les opérations d'empyème, mais avec plus de précipitation : la peau a été incisée rapidement et j'ai ouvert l'espace intercostal d'après ma méthode habituelle, par divulsion, avec les ciseaux mousses. L urcrence absolue du cas ne m’a pas fait dévier un instant de ma technique habituelle, qui est à la fois plus rapide que l’incision de la paroi musculaire. couche par couche, au bistouri, et n’expose jamais à la blessure de l’artère intercostale.

Nous étudierons, à propos de chaque région, les cas de chirurgie d’uro-ence cpi peuvent se présenter, et nous indiquerons la meilleure conduite à tenir, tant pour les soins immédiats à donner au blessé, qu’au point de vue de l’indication opératoire.

Nous nous efforcerons de faire ressortir, dans les cas graves, les particularités clinicpes qui permettront de juger si l’opération s’impose, et de choisir le moment le plus favorable.

La chirurgie d’urgence comprend tous les cas où la vie du patient se trouve en danger immédiat. C’est en présence des situations graves que se révèlent les véritables qualités du chirurgien et que se trouvera toujours supérieur à tous les autres celui qui possède à la fois le diagnostic le plus éclairé et la meilleure technique.

Nous allons décrire le matériel de chirurgie d’urgence, c’est-à-dire le matériel nécessaire pour les opérations qui ne peuvent pas être dijfférées jusqu’au transport du malade dans un institut chirurgical.

Ces opérations, qui doivent être limitées à ce qui est strictement nécessaire pour parer aux premiers accidents, comportent néanmoins un certain nombre d’instruments et d’appareils qui doivent satisfaire à toutes les règles de l’asepsie.

Quelques exemples feront comprendre immédiatement quelles opérations comporte la chirurgie d’urgence : supposons un enfoncement du crâne ; le chirurgien relèvera et extirpera les fragments enfoncés, puis il désinfectera et tamponnera la plaie.

S’agit-il d’une appendicite, l’intervention faite d’urgence et à domicile se limitera, s’il existe un foyer purulent enkysté, à l’incision large et à l’évacuation de ce foyer, qui sera tamponné.

Faire dans le premier cas une large craniectomie à lambeau, et tenter dans le second cas l’ouverture du péritoine, qui a jusqu’alors échappé à l’infection, et l’extirpation de l’appendice, ce serait faire encourir au malade des risques inutiles.

S’agit-il d’une perforation appendiculaire sans adhérences, d’une plaie pénéti-ante de l’abdomen, l’intervention doit être complète, tout en demeurant aussi simple et aussi rapide que possible.

L’OPÉRATION

Tout médecin doit donc connaître suffisamment la pratique de l antisepsie pour être capable d'intervenir avec l'aide du premier confrère venu, si cette nécessité s'impose. La moindre hésitation serait coupable en présence d'un cas désespéré, tel qu'une péritonite par perforation, une plaie pénétrante de l'abdomen.

Nous pourrions citer plusieurs observations où un médecin de campagne, d'abord hésitant, a tenté à propos une laparotomie et sauvé son malade. Il lui suffira d’être assez prudent pour ne commettre aucun dégât irrémédiable. Dans les cas de coup de couteau ou de coup de feu dans l’abdomen, une petite incision, laite aseptiquement et traitée par le tamponnement, peut évacuer un abcès profond et eonfirmer le diagnostic de plaie pénétrante, compliquée ou non d'hémorragie. Le diagnostic confirmé, l’incision est agrandie, les vaisseaux sont liés, l intestin est suturé et le péritoine épongé.

Le précepte qui doit guider tout médecin ne doit-il pas demeurer : (( Primum non nocere », et quoi de j)lus dangereux en pareil cas que la temporisation. Agissez comme vous voudriez que l’on agit pour vous-même, et vous remplirez votre devoir, c’est-à-dire que vous aurez conscience d’avoir fait tout pour votre malade et de n’avoir rien fait de trop.

Le médecin doit être à la fois un sage et un homme d action.

Le matériel strictement nécessaire pour les opérations d’urgence n’est pas considérable.

Il comporte cependant un certain nombre d instruments .

1° Une pince à langue:

2'' I ouvre-bouche de Heister;

3" I ouvre-bouche de Doyen;

4° I boîte de bistouris ;

5“ 2 paires de forts ciseaux ;

6° 2 pinces à disséquer et à griffes ;

7“ 5 pinces hémostatiques de Kœberlé ;

8“ 5 pinees à anneaux et à griffes obliques ;

9° 2 pinces à anneaux ovalaires ;

10“ 5 pinces à artères à mors courts et à griffes;

11° 2 pinces à mors courts pour les veines;

1 2" 5 pinces hémostatiques à mors courts et porte-aiguille ,

i3“ 4 pinces courbes de 27 centimètres;

1 4“ 4 pinces à mors élastiques pour 1 intestin ;