TUBAGE DU LARYNX ET DU PHARYNX

A. Tubage du larynx.

Ce tubage du larynx, que nous effectuons avec des canules spéciales en aluminium (fig. 3oo), nous permet de pratiquer l’anesthésie avec l’entonnoir de Trendelenbourg.

Nous obtenons ainsi une narcose régulière, et l’opération peut être terminée a\ec toute la célérité possible, sans être interrompue par le réveil, sans cesse menaçant, du malade, ni par- l’obstruction sanguinolente de la trachée.

Ces canules, dont il existe 4 modèles, de différents diamètres, ont été construites en aluminium, afin que leur poids ne puisse pas les entraîner hors du larynx lorsque la tête est dans la position déclive de Rose, la plus commode pour la plupart des opérations sur la cavité buccale.

On les introduit aisément, en se guidant sur l’index gauche, à l’aide de la pince porte-tube construite par M. Collin (fig. 3oo). Les arcades dentaires sont écartées à l’aide d’un ouvre-bouche, et la langue est attirée au dehors pour faciliter l’accès du vestibule laryngé.

Quand l’épiglotte peut être rendue visible par l’emploi d’un abaisseangue, on peut introduire la canule directement et sans se guider sur i index. L’introduction directe de la canule à l’aide de l’abaisse-langue

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est très facile sur un malade assis et non anestliésié ; sous le eliloroforme, il est mieux de maintenir les arcades dentaires aA^ee un ouvrebouche, de faire tirer la langue au dehors, et de guider la eanule sur r index gauche.

L’entonnoir de Trendelenbourg, fixé à f extrémité du tuhe de caoutchouc, permet de continuer la chloroformisation, en versant de temps à autre sur la flanelle qui le recouvre quelques gouttes de chloroforme.

L’opération terminée, la canule laryngée est enlevée par une simple traction sur le tuhe de caoutchouc qui est fixé à sa tubulure supérieure.

Fig. 3oo. — Canule laryngée et pince porte-canule pour le tubage du larynx et l’anesthésie directe dans les opérations sur la cavité buccale et le pharynx. On adapte à l’extrémité du tube de caoutchouc l’entonnoir de Trendelenbourg (fig. 299).

Ces canules laryngées peuvent également Servir à la respiration artificielle et à l’insufflation pulmonaire directe, mais à la condition de maintenir fermés les narines et l’orifice buccal, la canule ne pouvant être assez étroitement serrée sur les parois du larynx pour empêcher l’issue de l’air autour d’elle. Ce résultat i^ourrait être obtenu en adaptant à ces tubes laryngés le récipient élastique annulaire des canules de Trendelenbourg. Mais une semblable complication nous paraît d’autant moins utile, que ces enveloppes élastiques se trouvent rarement en parfait état de fonctionnement.

B. Tubage du pharynx.

Dans la plupart des cas, il est inutile de pratiquer le tubage du larynx et il suffit d’introduire à la base de la langue l’appareil représenté fig. Soi, dont le tube métallique est relié par l’intermédiaire d’un tube de caoutchouc à l’entonnoir de Trendelenbourg. Le tube métallique peut tourner sur son axe au niveau de l’embout phai^ynge,

3i6 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

de telle manière qu’il peut ctre incliné facnllativcmcnt vers la coin-

Fig. 3oi. — Appareil pour le tubage du pharynx et l’anesllicsie directe dans les opérations sur la face. On adapte à l’extrémité du tube de caoutchouc l’entonnoir de Trendelenbourg. (Voir fig. 299).

missure droite ou vers la commissure gauche des lèvres. On tamponne le pharynx avec une mèche de gaze au niveau de la hase de la langue.

ACCIDEXTS OBSERVÉS AU MOMENT DE l’oUVERTüRE BRUSQUE DE LA PLÈVRE. ASPIRATION DE l’aIR CONTENU DANS LA PLÈVRE

L ouverture brusque de la plèvre, quand il n’existe pas d’adhérences, est caractérisée par un sifflement aigu. Ce sifflement, si l’orifice est petit, se répète à chaque inspiration.

Cet accident se produit parfois au cours de l’ablation des tumeurs adhérentes de la région sus-claviculaire. Nous Taxons observé, il y a huit ans, en enlevant au bistouri une large et profonde tumeur lipomateuse erectile de cette région. C’est un incident sans importance lorsque l’orifice n’est pas considérable. L’air introduit dans la plèvre se résorbe en quelques jours.

Mais il II en est pas de même lorsque la cavité pleurale saine et dépourvue d’adhérences se trouve tout à coup largement ouverte.

L’entrée subite de l’air produit, en ce cas, un affaissement brusque du poumon correspondant et, par suite, une diminution de la capacité respiratoire de l’arbre aérien. Chez l’enfant, cet accident est d’autant P us redoutable que les tissus du médiastin sont souples et mobiles, et une syncope immédiate peut se produire. La plèvre viscérale est, dans J ® ement mince que 1 on aperçoit par transparence les gros

vaisseaux et le cœur ; tout le médiastin se déplace en bloc vers le côté

ment n' ”*1 “spu-atoires qui se succèdent immédiale-

uient n ont d autre effet que de provoquer l'aspiration de l’air, par la

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plaie, dans la caA'itc pleurale beau le, sans qu’il en pénèlre la moindre quanti té par la tracliée dans l’arbre aérien.

La mort est d’autant plus à craindre que toute tentative de respiration artificielle par le procédé habituel est inefficace, les mouvements des ]jras produisant l’aspiration de l’air dans la cavité pleurale béante et non pas dans les poumons.

. En pareil cas le danger est imminent. Nous avons observé une de ces syncopes subites au moment de l’ouverture de la plèvre, chez une fillette à laquelle nous extirpions un large sarconie de la paroi thoracique, adhérant aux cotes et étendu à la plèvre pariétale. Le diagnostic de tumeur maligne atteignant la plèvre ayant été déterminé à l’avance, nous avions intentionnellement ménagé, en disséquant la tumeur, assez de peau pour obturer l’orifice pleural. L’enfant suffoqua dès la pénétration de l’air dans le thorax. Le poumon s’était totalement affaissé; quelques quintes de toux vinrent le distendre inutilement aux dépens de l’air encore contenu dans le poumon opposé. Une nouvelle expiration : la mort était menaçante; nous faisons sauter en quatre coups de cisailles le quadrilatère pariéto-costal sarcomateux ; la peau est réappliquée sur l’orifice pleural béant et les lèvres de l’incision sont rapprochées entre les mors des deux pinces à pression élastique.

Aussitôt les efforts inspiratoires redeviennent efficaces. Quelques minutes après, les lèvres, qui étaient un instant auparavant pâles et A'iolacées, ont repris une teinte rose et le pouls est satisfaisant. Nous enlevons les pinces afin de faire l’hémostase des artères intercostales. Nouvelle tendance à la syncope. Deux ou trois ligatures sur les vaisseaux qui donnaient un peu de sang, et la plaie cutanée est rapidement fermée par une suture en surjet. La respiration se rétablit alors avec un rythme satisfaisant.

La quantité d’air inspiré se trouvait cependant trop faible, la p)lèvre droite étant remplie d’air. Une idée nous vint. Pourquoi ne pas extraire cet air par l’ aspiration .î» Un tube de verre est alors introduit entre les sutures et nous procédons à l’aspiration du contenu pleural. Nous appliquons ensuite un pansement ouaté occlusif. La petite malade se remit en quelques heures de cette opération vraiment émouvante.

Nous avons observé également des symptômes dyspnéiqnes giaves au cours de plusieurs opérations de cavernes pulmonaires ou de kystes hy-datiques de la plèvre, du poumon ou du foie ouverts dans les bionches. Il passait chez ces malades une telle quantité d’air par des orifices broncho-cavitaires multiples, quel’asphyxie était imminente. Il faut, dans ces cas, pratiquer au plus vite soit le tamponnement et l’occlusion de la

plaie, soit la fermeture des orifices bronchiques par une ligature interstitielle circulaire, mécfiocrement serrée.

AI’PAREIL POUR LA RESPIRATION ARTIFICIELLE CHAMBRES PNEUMATIQUES. APPAREILS A AIR COMPRIMÉ

La fréquence des accidents dyspnéiques graves au cours de ces opérations nous a déterminé à chercher un procédé simple et efficace qui nous permette, soit d’insuffler le poumon, soit d’aspirer l’air contenu dans la plèvre, soit mieux encore de pratiquer, malgré l’ouverture de la plèvre, qui rend inefficaces les mouvements des bras, la respiration artificielle. .

Dans les cas d’ouverture simple de la plèvre, finsufllation du poumon donne naturellement le même résultat que la fermeture de la plaie avec aspiration de l’air contenu dans la cavité pleurale. Si cette insufflation du poumon peut être pratiquée avec une soufflerie à double effet permettant d’effectuer soit la respiration artificielle simple, soit, au besoin, 1 insufflation d oxygène pur ou additionné d’une petite pro^îortion de A'apeurs chloroformiques, le chirurgien pourra agir avec une sécurité jusqu’alors inconnue.

L’appareil que nous avons imaginé à cet effet est un soufflet à double corps Ç\ . p. 209, fig. i83). Cet appareil est disposé de telle manière qu’une valve rotative distributrice permet, l’orifice Po du distributeur (fig. 3o2, I et II) communiquant avec la trachée, et le tube Ox avec l’air atmosphérique ou bien avec un ballon d’oxygène, d’aspirer, par le simple va-et-vient des poignées, l’air que contiennent les poumons, pour le rejeter au dehors, tandis que l’autre corps de soufflet qui vient, au moment de l’écartement des poignées, de se remplir d’oxygène! chasse son contenu vivifiant dans l’arbre respiratoire.

Le changement de position du distributeur s’eflèctue aux extrémités de la course du soufflet.

Dans la position I (fig. 802), la plaque mobile du distributeur fait communiquer les orifiees i (corps de soufflet i) et Ox (air libre mêlé ou non d oxygéné ou de vapeurs chloroformiques) d’une part; de 1 autre, les orifices 2 (corps de soufflet 2) et Po (poumon).

es poignées du soufflet s écartent : le récipient i s’emplit d’air

b , oxygène et le récipient 2 s emplit de l’air vicié contenu dans 1 arnre respiratoire.

dislributeur devient horizontal par 1 effet d un ressort disposé à cet effet. Les poignées du soufflet

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sont alors rapprochées. Le curseur incline immédiatement en bas de 30° le levier qui commande le distributeur (fig. 3o3). Ce dernier prend alors la position II (fig. 3o2) ; le récipient i communique alors avec le poumon, et le récipient 2, avec l’air extérieur. L’air pur ou oxygéné est ainsi distribué aux poumons, tandis c[ue l’air vicié, contenu dans le récipient 2, est expulsé au dehors.

Fig. 3o2. — Distributeur dans les positions : I Expiration et II Insufflation d’air respirable ou d’oxygène.

Fig. 3o3. — Cette figure montre le changement de position du curseur qui actionne le distributeur aux deux extrémités de la course du soufflet.

Le changement de position du distributeur est automatique et ne peut se faire qu’aux extrémités de la course des poignées. Cette course pouvant être limitée d’une manière variable par l’adjonction au curseur de deux arrêts appropriés, on peut faire variei, en se gui ant sur a graduation correspondante, la capacité effective des récipients de 1/2 litre à I lit. 1/2. Le tube qui aboutit à la trachée se fixe, pour la respiration

artificielle, dans l’orifice R (fig- i83).

Le même appareil peut servir à pratiquer, non plus la respiration.

TRAITÉ DE niÉRAPEUTIQÜE CHIRURGICALE.

aiTificielle véritable, mais V insufflation des voies aériennes ou Taspiralion simple des gaz contenus clans la plèvre.

11 suffit à cet effet de tourner la placjue a (fig. i83) de manière cpic son bouton d’arrêt vienne se fixer dans forifice situé au delà du point A, et d’adapter l’embout du tube C£ui doit être en rapport avec la narine ou la trachée sur un des deux orifices devenus libres et c£ui portent l’indication respective : I (insufflation) et A (aspiration) . On obtient à Aolonté, par Faction simultanée des deux corps du soufflet cjui se sont trouvés mis en communication par cette manœuvre, soit l’insuffla tion. soit l’aspiration pulmonaire ou pleurale.

Si l’on prend soin de fermer la bouche, l’insufllation pulmonaire et la respiration artificielle peuvent être effectuées très simplement et sans canule laryngée, à l’aide d’un embout introduit dans les narines et sur lequel ces dernières sont étroitement serrées.

Ce soufflet peut servir également à entretenir la narcose : il suffit alors de faire communiquer l’orifice O du distributeur avec un entonnoir de Trendelenbourg.

On pratique aujourdhui, dans certains hôpitaux, les ojiérations sur le poumon, soit dans une chambre pneumatique, soit avec l’aide d un a^Apareil pour la respiration dans l’air comprimé.

DISPOSITIOX DU AIALADE SUR LE LIT DE l’opÉRATIOX DERNIÈRES PRECAUTIONS ANTISEPTIQUES

Lorsque le malade est anesthésié et placé sur le lit d’opérations dans une Situation appropriée, on procède à une dernière toilette du champ opératoire. La peau est largement rasée, si elle n’.a pu l’être auparavant, puis lavee a 1 eau chaude et au savon à f»lusieurs reprises, et au sublimé a I/Iooo^ Nous employons également l’eau chaude et le savon pour le A'^agin et 1 ampoule rectale F

On lave enfin la région à l’eau phéniquée à 2 1/2 p. 100, afin d'enlever toute trace de la solution de bichlorure, dont le moindre contact altérerait le tranchant du bistouri, puis au formol à 2 p. 100 et à l’éther. ^

Pour la bouche, on emploiera l’eau boriquée ou simplement l’eau

sterüisee.

La conjonctive sera lavée au sublimé à 1/5000% puis à l’eau boriquee tiede.

de LabarrTqur'

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Disposilion da patient, du chirurgien et des aides.

La salle d’opérations doit être éclairée par une vaste baie vitrée. Le jour venant d’en haut, à 45", est le meilleur.

Le patient est disposé 'de manière que la région à opérer soit en pleine lumière. La baie vitrée, dans les fig. 3o4 à Sog, se trouve

Fig, 3o4. — Laparotomie.

Le patient est dans le décubitus dorsal, les jambes fléchies. Le chirurgien est à sa droite.

située en face du chloroformisateur, du côté où a été placé l’appareil photographique.

Dans toutes les opérations qui se font sur le tronc, dans le décubitus dorsal, le patient est disposé horizontalement, la tete legerement relevée et les jambes pendantes (fig. 3o4)-

Les membres inférieurs sont fixés aux porte-jambes par deux lacs, l’un placé immédiatement au-dessous de la rotule, 1 autre au-dessus du cou-de-pied. Il peut être utile de fixer par un troisième lien la partie supérieure de la cuisse.

Lorsque le. patient doit être opéré dans le décubitus latéral, on emploie, au contraire les porte-jambes rectilinéaires. On le tournera sur le côté gauche ou diT»t (riéphrectomie, opération de Kraske, fig. 3o5

et 3o6), où il devra rester pendant toute ropéralion, avant de fixer les membres inférieurs, qui seront légèrement fléchis.

Les bras sont attachés latéralement ou parfois derrière la tête.

Si Ton opère dans le creux axillaire, le hras correspondant, qubl sera nécessaire de déplacer pendant l’opération, est laissé libre et confié à un aide.

Les divers mouvements du lit d’opérations permettent de faire saillir

Fig. 3o5. — Néphrectomie droite.

Le patient est couché sur le côté gauche, la région rénale soulevée par un coussin de sable.

au besoin la région à opérer (ablation du goitre, néphrectomie, etc.).

Pour les opérations sur les membres, le patient est étendu dans le décubitus dorsal. S’agit-il d’une amjtutation du membre inférieur, le membre sain est fixé au porte-jambe correspondant, et le membre qui doit etre sacrifié est laissé libre et maintenu par un aide. On enveloppe préalablement, quand il s’agit d’une lésion septique, le segment altéré avec un pansement au sublimé et des linges stérilisés, de manière à éviter, au cours de l’intervention, l’infection directe du champ opératoire.

Poui les opérations d ostéotomie, d’évidement osseux, pour les résections, etc., le membre à opérer est placé sur la petite table annexe que nous avons déjà décrite.

Fig. 3o6. — Extirpation du rectum par la Le patient est couché sur le côté droit et un pei

sacrée.

■ le ventre.