MANUEL OPÉRATOIRE NÉCESSITÉ D’OPÉRER VITE ET BIEN

Agir vite, s’abstenir de toute manœuvre inutile, tel est le moyen de faire bien, puisque le temps consacré à l’opération est ainsi intégralement employé dans l’intérêt du patient.

On nous a reproché à tort d’opérer avec trop de célérité. Nous opérons sans nous hâter et le peu de durée de nos opérations dépend à la fois de la simplicité de nos méthodes et de la suppression de toute manœuvre, de tout instrument non indispensables.

Incision de la peau. — L’incision des téguments doit être faite hardiment et d’un seul coup, mais avec une légèreté de main suffisante pour ne pas blesser les tissus sous-jacents. Une incision trop hardie pourrait, au niveau de la ligne blanche, blesser maladroitement 1 intestin ou la vessie.

Les incisions en T sont défectueuses et doivent etre exceptionnelles.

Pour la néphrectomie, pour l’ablation du goitre, une incision droite ou légèrement curviligne nous suffit amplement.

Découverte et extraction de la tumeur. — La découverte de la tumeur doit être immédiate. Il ne faut pas s’arrêter à ces jets de sang minuscules qui jaillissent de la peau ou de la couche adipeuse souscutanée. Quelques compresses suffisent à en assurer 1 hémostase et les vaisseaux qui saignent d’une manière réellement appréciable sont seuls saisis entre les mors de quelques pinces hémostatiques. Le néoplasme — c’est le cas que nous supposons, car les mêmes préceptes s’appliquent aux opérations les plus variées — est abordé rapidement et reconnu du doigt qui sans retard le contourne, en explore les rapports, et le détache de ses connexions.

Ce temps de l’opération est tellement bref, dans la plupart des cas,

qu'il nous est arrivé de Aoir sauter hors de la plaie, tellement rénucléation en était rapide, un fdDroine du pharynx ou même une petite tumeur du cou.

Si risolement de la masse morhide est fait avec toute l’habileté et la célérité requises, le néoplasme est extrait en effet avant que les gros sinus veineux qui le sillonnent n’aient eu le temps de donner une notable quantité de sang.

Une artère de gros calibre est-elle blessée, vite une pince, ou, s’il faut se bâter, une simple compresse, maintenue par la main de l’assistant.

L’abord du péritoine exige plus de circonspection, surtout dans les cas de diagnostic incertain, où l’intestin et la vessie pourraient se présenter sous l’instrument tranchant.

Quelles que soient ces particularités, le champ opératoire doit être découvert sans retard. Il est alors exploré avec soin; parfois il est utile de pratiquer une ponction exploratrice, suivie ou non d’un examen bactériologique immédiat ; cet examen sera fait dans le laboratoire adjoint à la salle d’opérations.

Plusieurs minutes se sont écoulées : la tumeur est à nu. Il faut agir. Plus le cas est anormal, et plus se montrent indispensables cette présence d’esprit et cette juste appréciation de la résistance de l’opéré, sans lesquelles un chirurgien n’est pas digne de ce nom. Les cas difficiles exigent une rapidité de décision d’autant plus grande, que la moindre hésitation peut être fatale.

C’est surtout dans f ablation des gros néoplasmes solides souspéritonéaux que la situation peut se trouver réellement périlleuse : la paroi est incisée et la tumeur devient apparente ; le malade est faible et le chirurgien a fait la promesse de ne pas aller trop loin. La famille préfère, dans le cas où, dès que le ventre est ouvert, l’opération semblerait trop grave, laisser l’intervention incomplète plutôt que de faire courir au patient un risque trop considérable. De telles opérations se présentent assez souvent. Ges malades ont en général consulté inutilement de nombreux médecins et s’adressent finalement, en désespérés, à celui qu’ils avaient d’abord redouté le plus.

Nous avons opéré ainsi, particulièrement chez l’homme, des tumeurs extraordinaires, d’immenses kystes de la rate ou du pancréas ou des masses hydatiques diffuses rétro-péritonéales d’un volume considérable.

Le succès a presque toujours répondu à notre attente.

Le premier point, en présence de ces cas difficiles, est de savoir juger si l’opération peut être tentée.

MANUEL OPÉRATOIRE

La queslioii se réduit le plus souA enl à ce dilemme : s'agit-il ou non d un néoplasme malin ?

L’aspect extérieur du malade, les signes d’exploration trompent rarement un obseinateur clairvoyant, pour lequel les moindres indices sont des prem es.

La résistance vitale elle-même de l’organisme peut être suffisamment évaluée pour que l'opération soit limitée, comme durée et comme étendue, en deçà des forces du malade.

Mais cette faculté d’appréciation de l’énergie AÛtale et de la résistance limite de chaque patient est peut-être, de toutes les aptitudes exigibles d’un chirurgien qui veut s’adonner aux opérations gra^-es, la plus précieuse et la plus rare.

L’opération décidée et le Aentre ouA^ert, la main doit reconnaitre au plus vite les connexions Avasculaires du néoplasme, isoler et décortiquer la tumeur et l’entraîner au dehors.

Il nous est arrivé d’enlever en 5 minutes, sans perte de sang considérable, grâce à l’appareil éléAateur de ReA erdin, qui est très utile en pareil cas, des tumeurs solides rétro-péritonéales de 20 à 3o kilogrammes.

La vaste caAÛté celluleuse, immédiatement bourrée de compresses, est alors examinée avec soin et les A'aisseaux qui donnent sont successiA-ement pincés et liés.

S’agit-il d’un kyste ovarique très adhérent au foie et à l’épiploon, mais libre dans le petit bassin, dès que ces détails sont reconnus, nous attirons immédiatement avec l’index le pédicule utérin, nous le pinçons et nous le sectionnons, pour détacher ensuite les adhérences de bas en haut et procéder ainsi plus aisément à leur libération.

Les avantages de l’énucléation rapide des gros néoplasmes sont la conséquence directe de leur mode de vascularisation et concordent avec des données anatomiques indiscutables : les tumeurs abdominales les plus volumineuses ne reçoivent que des artères adventices de faible volume ; leurs veines, au contraire, sont énormes et donnent, lorsqu’on les blesse, beaucoup de sang b L’hémorragie veineuse est proportionnelle à la durée de l’opération.

La tumeur détachée, les veines qui sillonnent la capsule celluleuse de la tumeur s’affaissent d’elles-mêmes et très peu d’entre elles demandent à être liées.

L’hémostase des grosses artères est toujours facile.

I. Ces remarques ont été faites dès i868„ par Krassewskl, à propos de l’inégalité de calibre des artères et des veines, si frappante dans les cas de kystes ovariques. (Voir t. IV, Ovariotomie.)