TRAITÉ DE TIIÉRAPEU TIQUE C III RI R G IC A UE

L'exlirpalion rapide des néoplasmes est ainsi beaucoup plus sûre que par les procédés de lenteur et de circonspection, où rabondance de riiémorragie et rattrition des tissus viennent aggraver le cboc opératoire.

Opérer vite ne sigifie pas opérer avec témérité. L'ablation rapide d’un néoplasme, en réduisant au minimum les manœuvres d’iiémostase atténue proportionnellement le cboc ojiératoire. Dès que la tumeur est enlevée, on pince et on lie ce qui saigne. L’bémorragie est en général si faible, qu’un petit nombre de ligaments suffisent.

Existe-t-il plusieurs artérioles béantes, les plus volumineuses sont immédiatement saisies.

11 faut lier tout ce qu’il est nécessaire de lier, mais rien de plus : vous ferez dix amputations de sein sans avoir à pratiquer plus d’une ou deux ligatures. Parfois même vous n’en ferez aucune. Une autre opération peut en exiger cinq ou dix.

Nous n’avons jamais conseillé; en recommandant d’opérer vite, de mépriser l’hémostase, niais nous avons démontré qu’on la simplifiait et qu’on évitait d’appliquer inutilement des pinces et des ligatures suides tissus qui ne saignent pas.

L’hémostase n’en est que meilleure, les vaisseaux étant liés presque isolement, tandis que les partisans de I hémostase préventive confectionnent de volumineux pédicules, mal étreints par des ligatures en chaîne, et peu propres à la résorption.

La simplification de 1 hémostase favorise ainsi au plus haut degré la leunion immédiate. Nous nous assurons toujours dans les opérations cxtia-péritonéales, a^ant de fermer la plaie, que rien ne saigne : le champ opéiatoire est un instant hourré de compresses stérilisées; on les enlève au hout de 2 ou 3 minutes et on examine s’il A ient du sang de la profondeur; dans ce cas, le vaisseau est hé; si la ligature paraît inutile, la plaie est tamponnée.

Après la laparotomie, . deux ou trois compresses, fixées à l’extrémite d’autant de pinces, sont placées, l’une dans le petit bassin, les autres au-dessous de l’incision. Lorsque la suture est près d’être terminée, ces compresses sont enlevées l’une après l’autre. Elles doivent ctre exsangues.

Existe4-il dans la profondeur un vaisseau béant, une des compresses est imbibée de sang. 11 faut, en pareil cas, ne pas hésiter à faire sauter quelques points de suture et compléter l’hémostase en renversant le patient, s’il s’agit d’une opération pelvienne, dans la position de Tren-

1\1A^UEL OPÉRATOIRE

Une comparaison entre le procédé d liyslérecloniie abdominale de Martin et le nôtre fera ressortir toute l'originalité de la méthode opél'atoire générale que nous présentons.

Supposons une opération de 3o minutes : Martin, dont l'habileté opératoire est universellement reconnue, mais qui ne coupe les ligaments larges qu après avoir lié et détaché la tumeur en dedans d'une chaîne de ligatures en étages, emploie, par exemj)le, 20 à 25 minutes à 1 extirpation de l utérus. Les 5 ou 10 dernières minutes lui suffisent pour la toilette du péritoine et la fermeture du A entre.

Sur une opération de 3o minutes nous mettons au contraire de 3 à 5 minutes seulement à extirper le néoplasme par notre méthode rapide, et nous consacrons de 20 à 25 minutes à riiémostase et à la fermeture du péritoine.

Nous sacrifions en quelques instants le néoplasme, qui est une production morbide et doit être définitivement séparé de l’organisme, et nous donnons tous nos soins à la réparation des tissus qui doivent recouvrer leur intégrité.

Martin emploie les 2/3 ou les 3/4 de la durée de l’opération, par exemple, à l’ablation de la tumeur et se hâte à l’excès pour réunir la séreuse et pour fermer le a' entre. Nous préférons enlever plus vite le néoplasme et mettre plus de temps à suturer le péritoine pelvien et la plaie abdominale .

S’agit-il d’une opération de goitre, nous la terminons par notre méthode, dans les cas simples, en 6 à 10 minutes avec 4 5 8 ligatures et nous ne perdons pas plus de sang que les chirurgiens qui font durer inutilement l’extirpation du néoplasme 4o, 5o, 60, 100 minutes et plus, criblant la plaie de pinces, puis de ligatures, pour la plupart inutiles .

Les longues opérations sont au grand détriment du patient, qui ne 5ubit pas toujours sans inconA'énient ces manœuAres prolongées. Si l’hémostase est particulièrement laborieuse, dans certains cas graA es de goitre exophtalmique par exemple, il est rare qu’elle dépasse par notre méthode, y compris la suture de la peau, i5 à 20 minutes.

Suhez notre procédé et aous constaterez que, loin d’être dangereux, il est, au contraire, plus simple et plus sûr que les méthodes en apparence moins hardies.

Tout chirurgien, qui cherche à diminuer la durée totale d’une opération en faisant les sutures à la hâte, commet une faute grave. Le temps rapide de l’opération doit être l’extirpation de la tumeur : la réparation du champ opératoire sera, au contraire, aussi parfaite que

TRAITÉ DE TJIÉRAPELTIQUE G fl UUJ U G IG A L E.

possible et durera tout le temps que peut exiger l'issue favorable de l’opératiou.

Le secret de vos succès, jeunes chirurgiens, sera donc d’opérer vile, mais à la condition de le faire à la fois bien et sûrement. Vous vous étudierez doue dans^vos débuts à opérer dans la perfection des cas simples et faciles, pour n’aborder les cas plus compliqués qu’après avoir acquis rexpérience et l’habileté nécessaires.

Ayez pour constante préoccupation l’intérêt strict des êtres bumains qui vous confient leur existence. Ils réclament la vie. Vous devez ne rien négliger pour obtenir la guérison.

Comparez aux opérations brillantes et rapides que je préconise la chirurgie laborieuse et pénible de tant d’opérateurs, et vous serez convaincus.

L’appréciation vraie des résultats opératoires immédiats et tardifs vous confirmera dans cette grande vérité, que l’intérêt du malade est d être opéré vite et qu’un chirurgien habile est seul capable de le faire bien et simplement.

LE CHOC OPÉllATOlllE

Que de patients succombent en effet à cet ensemble de pliénomènes dépressifs qui sont comjiris dans le terme de clioc opératoire !

Tout traumatisme grave se traduit par une stupeur générale de r organisme.

Le type du choc traumatique est l état d un blessé qui A ient d’aA oir les deux cuisses écrasées par un lourd véhicule.

L accident a été brusque et suhit. La douleur et I hémorragie (il ny a pas de plaie) sont dans ces cas nulles ou presque nulles. L’être entier, cependant, est comme anéanti et frappé de stupeur. Étendu sans connaissance, insensible, la face pâle et livide, les lèvres décolorées, les narines pincées, le pouls faible et petit, le blessé est sous le coup d’un ébranlement nerveux général par voie réflexe.

Cet ébranlement réflexe du système nerveux central peut être tel, que la mort survienne sans lésions viscérales, sans perte de sang, par suite d’un ralentissement progressif de la réaction vitale. L’existence de maladies antérieures ou de dyscrasies spéciales : albuminurie, diabète, aggrave encore le pronostic.

Le choc opératoire, qui est une variété du choc traumatique, est piopoi tionnel à 1 étendue de la plaie, à la durée de fopération, enfin, a la perte de sang, presque toujours appréciable, et à laquelle il faut

MANUEL OPÉRATOIRE

assimiler certains écoulements de sérosités normales ou pathologiques. H se manifeste aA-ec une intensité particulière chez les sujets atteints de cachexie cancéreuse.

L’étendue du traumatisme présente, chez les opérés, la même importance que, chez un hrûlé, l’étendue de la surface lésée.

La perte du sang ou de liquides spéciaux (opérations sur le crâne, sur la plèAU'e) augmente le collapsus, soit en déterminant une anémie générale, soit en occasionnant des complications locales directes ; affaissement da cerveau; œdème pulmonaire aigu, etc.

La durée excessn e de l’opération s’ajoute aux deux facteurs précédents et présente en outre rinconvénient grave de déterminer sur les tissus exposés des désordres locaux, dus à l’action nocive de l’air et du matériel opératoire (compresses, instruments, etc., etc.), sur les cellules vivantes du champ opératoire.

Cette constatation se fait aisément de visu, si l’on prend soin de comparer, avant la suture de la peau, T aspect frais et satisfaisant d une plaie chirurgicale habilement exécutée, à la teinte A iolacée et ecchymotique des tissus trop longtemps malaxés par un opérateur médiocre.

L’intégrité des tissus destinés à la réparation dépend de 1 hahdeté manuelle de l’opérateur et constitue une des conditions essentielles de la bonne réussite de l’opération.

LES PROCÉDÉS DE LENTEUR ET LES PROCÉDÉS DE VITESSE EX TECHNIQUE OPÉRATOIRE^

La prolongation excessive de la durée des opérations a été comme la conséquence de la découverte presque simultanée de l’anesthésie et de la méthode antiseptique.

Pourquoi opérer Aute? Le patient est endormi et ne souffre plus. On n’assiste plus à ces scènes héroïques du grenadier fumant la pipe pendant qu’on lui coupela jambe ; c’est ainsi que cette double conquête de la chirurgie sur la douleur et sur l’infection a marqué un retard en technique opératoire, où les procédés de lenteur ont pris le pas sur la virtuosité un peu brutale des chirurgiens de la période préantiseptique.

Maisonneuve, cet opérateur admirable, savait extirper en quelques minutes le maxillaire supérieur ; les téguments incisés, il sectionnait les trois apophyses à l’aide d’une cisaille de la longueur d’une coudée,

I . Conférence faite à la Société de ITnternat le 27 juillet igoS, par M. Doîen.

et il extirpait l'os, comme une énorme molaire, d'un seul couj) de daA'ier. Les artères étaient saisies avec des pinces à verrou et rintcrne n’avait qu à faire les ligatures.

La courte durée des opérations, avant la découverte de ranlisepsic, diminuait beaucoup l’ébranlement nerveux subi par le patient, qui avait le bénéfice de ressentir moins longtemps la donleur aiguë du contact des instruments.

Mais la septicémie guettait la moindre intervention : l’érysipèle, l’infection purulente, la pourriture d’hôpital, le tétanos, sévissaient partout, et se propageaient d’un malade à l’autre, par les mains, par les instruments, par les fils à ligatures, par les objets de pansements cl par la literie, qu’on ne savait pas désinfecter.

La plupart des pathologistes de cette époque croyaient que la résorption purulente se faisait par les orifices des veines restées béantes dans la plaie opératoire. Cette conception jDathogénique provoqua l’invention du serre-nœud, jDuis de l’écraseur linéaire.

Le serre-nœud de MaisonneuA e était un instrument puissant, et bien difïerent de ces serre-nœud minuscules qui ne servent plus guère qu’à de petites opérations sur les fosses nasales. Maisonneuve, en effet, a exécuté aA cc le serre-nœud jusqu’à l’amputation de la cuisse. Il commençait par briser 1 os entre deux billots, d un formidable coup de maillet. L opération durait très longtemps et il était nécessaire de couper au bistouri la peau et les aponévroses. Lorsque le patient hurlait : (( Passez-lui une compresse, ordonnait le maître, qu il la morde » : et s adressant au malade : « Vous, tâchez de penser à autre chose. »

La chaîne de 1 écraseur de Ghassaignac, grâce à son mouA'ement alternatif, sectionnait mieux les tissus que le fil métallique du serrenœud, il fallait cejAendant couper au bistouri la peau, les aponéAœoses et les tendons.

Je ne sms revenu sur ces méthodes tombées dans l’oubli, que parce qu’elles ont été les premiers procédés de lenteur enseignés ex cathedra.

Il fallait près de 24 heures à Ghassaignac pour faire, aAœc son écraseur, une amputation de la langue.

Ges inéthodes de lenteur ont été imaginées dans le but d’obtenir une sécmâté plus grande et de prévenir les accidents infectieux alors si troublants, qui arrêtaient les chirurgiens audacieux dans toutes leurs tentathœs .

La technique opératoire était singulièrement hésitante à l’époque où commencèrent à se vulgariser les opérations péritonéales. Dès que

MA-NUEL OPÉRATOIRE

la pratique de l asepsie relalhe, qu'ils pratiquaient comme par instinct, permit aux premiers ovariotomistes d'aborder sans trop de risques la chirurgie péritonéale, l'appréhension bien légitime qu'éprouvaient ces novateurs prolongea jusqu'à une durée excessive la durée de leurs opérations. Les premières laparotomies durèrent plusieurs lieures.

La technique plus délicate de la chirurgie gastro-intestinale exigea plus de temps encore, et les premières pylorectomies de Péan et de Billroth durèrent jusqu’à 5 et 6 heures. 11 en fut de même des premières opérations de myomectomie vaginale du chirurgien de l’hôpital Saint-Louis .

Nous arrivons à cette conclusion, basée sur des faits historiques, que les procédés de lenteur n’ont été adoptés en chirurgie que parce C[u’on croyait en obtenir plus de séemâté. La durée excessive des opérations de cette époque doit être attribuée notamment à l’abus de l’hémostase préventive et du morcellement, qui ne sont que des méthodes détournées et incertaines.

On croyait alors que l’antisepsie était tout, et l’on pensait qu’à la condition d’observer rigoureusement la méthode de Lister, il y avait plus de sécurité à opérer lentement, à prendre tout son temps et à ne cheminer qu’avec prudence dans le champ opératoire.

Nous avons vu placer, il y a moins de 2 5 ans, au commencement de certaines ovariotomies, lo ou i5 pinces hémostatiques sur les artérioles et les veinules sous-cutanées, de telle sorte qu’il fallait i5 à 20 minutes avant d’ouvrir le péritoine, c’est-à-dire avant de commencer l’opération proprement dite.

Beaucoup de chirurgiens mettaient alors plus d’une heure à faire une amputation, y compris naturellement l’hémostase et les sutures.

On ne peut donc pas s’étonner de cette durée presque incroyable de six heures pour les premières pylorectomies et pour certaines hystérectomies vaginales par morcellement. En effet, il est évident qu’un chirurgien qui a hesoin de 5o à 6o minutes pour terminer une amputation, ne pourra terminer qu’au bout d’un certain nombre d’heures une i-ésection du pylore.

Lorsque j’ai protesté, en 1892, contre la durée excessive de certaines opéi'ations, le but que je poursuivais n’a pas été compris de tous. On a voulu assez généralement n’y voir qu’un besoin injustifié de mettre en avant une virtuosité opératoire absolument inutile. Mon but était tout autre ; il importe peu pour le patient qu’une amput|Jion de jambe ou de cuisse se prolonge à vingt ou trente minutes. Mais il est

T R V 1 J' É DE T II E R A P E ü 1 1 Q L E G 11 1 R U R G I G A L Iii .

évident que le chirurgien capable de faire vile et Idcn une néplircclomie ou une pylorectomie terminera en beaucoup moins de temps encore une amputation.

Je soutenais simplement cette tlièsc, qu’il n’est pas indilférent de prolonger à une durée excessive les interventions difficiles de la chirurgie abdominale, et que ces opérations ne guérissent bien que si elles sont faites à la fois avec une technique irréprochable et en un temps aussi court que possible. J’ai voulu démontrer qu’on ne pouA^ait opérer à la fois vite et bien sans une longue éducation manuelle, et que pour acquérir une Aurtuosité suffisante dans les opérations les plus longues et les plus délicates, il fallait d’abord dcAenir un opérateur de premier ordre en chirurgie courante.

De même que le chirurgien qui ne sait pas terminer en moins d’une heure une amputation sera presqne fatalement un opérateur très médiocre en chirurgie abdominale, de même un chirurgien rompu à la technique de la pylorectomie et de l’hystérectomie se fera un jeu d’une amputation, et la terminera vite et bien en très peu de temps. La main qui est habile pour un genre d’opération est capable de les faire toutes aussi bien.

Le seul objectif du chirurgien doit être la guérison du patient. 11 s’agit aujourd’hui, puisqu’il ne saurait plus être question de discuter l’antisepsie, de choisir les méthodes susce|)tibles de donner le plus grand nombre de succès.

Or, il est indiscutable que les plaies opératoires guérissent d’autant mieux, l’asepsie étant absolue, qu’elles ont été moins contusionnées au cours de l’intervention; il y a donc avantage à détacher vite la partie malade que l’opération doit supprimer, et à consacrer la majeure partie du temps total à l’hémostase et à la réparation de la plaie.

Une hystérectomie abdominale, telle que la faisait Martin en 1892, durait environ, pour les cas les plus rapides, trente minutes. Martin opérait par la méthode de l’hémostase préventiA-e, c’est-à-dire par une méthode très analogue à celle de Péan, aA'ec cette dilïérence essentielle que Péan appliquait partout des pinces et coupait entre deux pinces, pour ne faire les ligatures qu’à la fin de l’opération, tandis que Martin passait des ligatures de proche en proche et coupait audessous de chaque ligature. Dans sa technique de l’iiy stéréotomie abdominale, Martin n’arrivait à détacher complètement l’utérus fibromateux qu’après avoir placé de chaque côté dix ou AÛngt ligatures successives; et comme il ne plaçait ses ligatures que du côté du ligament large, les aides devaient éponger sans cesse le sang qni refluait

MANUEL OPÉRATOIRE

par les orifices vasculaires demeurés béants du côté de la tumeur. Avec cette technique, Martin ne pouvait pas arriver à détacher entièrement Tutérus fibromateux en moins de 20 à 26 minutes, et quand l'utérus était enlevé, il fallait encore compléter Thémostase, qui était le plus souA'ent insuffisante. Il ne restait plus au chirurgien, pour montrer que son opération ne durait pas un temps très long, qu'une ressource, celle de hâter et de précipiter le temps le plus important pour la guérison du patient, le traitement du péritoine pelvien et la fermeture du ventre. Après une telle opération, les ligaments larges et le tissu cellulaire pelvien, contusionnés par toutes les manœuvres destinées à placer ces ligatures multiples et aveugles, se trouvaient chargés de 3o à 4o nœuds de soie ou de catgut, qui pour la plupart s’éliminaient ultérieurement par le vagin.

Attaquez au contraire immédiatement les espaces conjonctifs connus, limitez les ligatures aux troncs principaux ; vous ne ferez que très peu de dégâts, Aœus ne perdrez pas de sang et les tissus du champ opératoire, nettement sectionnés, seront prêts pour la réparation.

Comparons, comme je l’ai déjà fait dans ma technique chirurgicale, en 1897, à la technique de l’hystérectomie abdominale, enseignée par Martin en 1892, la technique de la même opération, telle que je la pratique avec quelques modifications de détails depuis cette époque : on remarquera que l’ablation de l’utérus fibromateux par la méthode de Martin exige 20 à 26 minutes et 20 à 4o ligatures, tandis que la même ablation totale de l’utérus, par ma méthode, se fait en 3 à 4 minutes et n’exige que 4 à 6 ligatures. Si nous passons à la seconde partie de l’opération, le traitement du péritoine pelvien et la fermeture du ventre, nous remarquerons que Martin terminait ces deux temps, les plus importants pour la guérison de la patiente, en moins de 10 minutes, tandis que, par ma technique, la réparation du champ opératoire, pour une même durée totale de 3o minutes, est faite avec beaucoup plus de prudence et de sécurité, et me demande de 20 à 25 minutes. J’ai déjà cité ailleurs cet exemple, qui est tout à fait démonstratif.

11 se trouve ainsi que j’ai été accusé d’opérer trop vite, parce que j’enlevais vite la tumeur, tandis que je faisais au contraire avec beaucoup plus de soin que la plupart des autres chirurgiens l’hémostase et la réparation du champ opératoire.

C’est que dans cette discussion si passionnée sur les procédés de lenteur et sur les procédés de vitesse en technique opératoire, on a omis généralement de remarquer que la plupart des opérations de grande