TRA.1TÉ DE THÉRAPEUTIQUE GHIRURG IG ALE

chirurgie comprennent deux temps bien distincts : le premier, Vexérèse, qui consiste à détaelier la partie malade ; le second, la réparation.

Or, pour terminer une opération Aute et bien, ce qui correspond à donner au patient toutes les chances de succès, il faut enlever rapidement la partie malade et consacrer au contraire tout le temps nécessaire à la réparation du champ opératoire.

Le premier acte de l’opération doit durer peu de temps, non pas parce que le chirurgien se hâte, mais parce qu’il sait supprimer de sa technique toutes les manœuvres inutiles. Suivez les interstices celluleux, atteignez d’emblée les principales attaches de la tumeur ou de l’organe qn’il faut extirper : son ablation sera faite vite et avec une perte de sang insignifiante, et la réparation du champ opératoire se trouvera elle-même beaucoup abrégée.

Nous venons d’envisager les opérations qui comportent deux actes successifs bien distincts, le jDremier, l’exérèse, le second la réparation du champ opératoire. Mais il y a des opérations qui ne comportent qu’un de ces deux actes : par exemple l’ablation rapide des polypes naso-pharyngiens par ma méthode d’abrasion de l’apophyse basilaire. D’antres opérations au contraire, comme la plupart des autoplasties, comprennent à peu près exclusivement des manœuvres de réparation et sont des opérations de lenteur.

Les opérations chirurgicales se divisent ainsi en trois catégories : I" les opérations qui comportent deux actes successifs, l’exérèse et la réparation; 2° les opérations limitées à l’exérèse; 3“ les opérations 'plastiques, qui sont limitées à Id, réparation.

Il ne saurait donc être question de discuter aujourd’hui entre les procédés de vitesse et lesrprocédés de lenteur, envisagés en général, et les controverses de ces dernières années ont abouti à cette conclusion essentiellement pratique, que l’exérèse devait être faite simplement que possible, tandis que la réparation exige la minutie la plus rigoureuse.

Envisageons d abord l’exérèse : s’agit-il d’une tumeur, le néoplasme est isolé en profitant des interstices celluleux anatomiquement connus, les vaisseaux sont pincés et liés au voisinage du point d’implantation. S agit-il d une amputation, on emploiera pour l’hémostase temporaire la compression digitale, afin de diminuer le nombre des ligatures, qui se trouve toujours plus que doublé après une application prolongée de la bande d’Esmarch.

Il ne faut guère que 3o seeondes à un opérateur habile pour faire tomber une cuisse ; un bon chirurgien peut amputer le membre en 2

à 3 minutes au maximum.

MAAUEL OPÉRATOIRE.

■ L'avantage des procédés rapides pour tout ce qui concerne l’exérèse est considérable ; la perte de sang est réduite au minimum possible, et le champ opératoire est net et prêt à la réunion, de telle sorte que la réparation peut se faire en prenant tout le temps nécessaire, sans que la durée totale de l’opération soit considérable.

Le premier acte, l’exérèse, n’a qu’un but, la séparation de la partie malade et la préparation du second acte, la réparation.

Il est donc logique, sur la durée totale de toutes les opérations qui comportent ces deux actes, l’exérèse et la réparation, de simplifier le premier autant que possible, pour pouvoir donner tout le temps nécessaire au second, dont la bonne exécution est la condition essentielle du succès.

Il nous faut encore faire justice de ce préjugé, que mes procédés rapides d’exérèse consistent à se presser. Il y avait là une critique trop facile de la part des collègues q'ui ne voulaient pas comprendre. Ce n’est pas en se pressant que l’on diminue la durée du temps d’exérèse, car si l’on se presse, il est bien à craindre qu’une manœuvre imprudente ne vienne augmenter la durée de ce temps et par suite de toute l’opération, en occasionnant des dégâts parfois irrémédiables.

Le peu de durée de l’acte d’exérèse dépend uniquement de simplification de la technicjue.

C'est la loi du temps ; la ligne droite est le plus court chemin d’un point à un autre.

Le cinématographe démontre admirablement les propositions que je viens de développer. Suivez sur l’écran lumineux l’ablation totale d’un utérus fibromateux par la laparotomie, ou bien une amputation de cuisse, telles que je les pratique : vous remarquerez que l’opération dure très peu de temps, non pas parce que je me hâte, mais parce que je ne fais aucun mouvement, aucun geste superflu.

Ces opérations où l’acte d’exérèse ne dure que quelques minutes ne laissent voir aucun mouvement précipité, aucune préoccupation du temps. Chaque geste est simple et précis, mais il est suivi de l’effet demandé et jamais la main ne répète une manœuvre parce que le premier geste avait été inefficace.

Passons au second acte de l’intervention, la réparation : une partie de ce temps est visible sur une de mes pellicules d’hystérectomie abdominale totale, où l’on voit le commencement de la suture du péritoine pelvien. Vous jugerez sur l’écran que cette suture est faite avec une méthode et une précision telles que sa durée est très courte quand elle ne présente pas de difficulté spéciale.

traité UE THÉRAPEUTIQUE G ITIR U R G TU VLE.

L'étendue eonsidérable des déchirures séreuses et le peu de mobilité du péritoine pelvien viennent-elles compliquer sa réparation, ce temps pourra durer lo, i5 ou 20 minutes, et il ne saurait être question de cbercher à le raccourcir par une bâte intempestive, puisque c’est de cette réparation que dépend directement la Aie de la malade.

La qualité majeure du cliirurgien demeure donc Tbabilcté manuelle, puisque le chirurgien qui ne la possède pas ne peut pas être maître de lui. Qu’importerait de bien préciser le diagnostic et l’indication opératoire, était si la main était incapable de bien opérer.

Tous ces exemples confirment cette conclusion qu’il ]ic saurait plus être question, en chirurgie, de discuter si l’on doit préférer les procédés de lenteur aux procédés de vitesse on réciproquement.

Il faut opérer vite quand il y a avantage à extirper rapidement la partie malade, et quand cette extirpation rapide ne comporte aucun danger pour le patient.

Il faut exécuter avec précision et par conséquent a^ ec tout le soin et toute la lenteur exigibles les temps délicats, dont la réussite dépend d’une technique impeccable.

En général tout ce qui concerne l’exérèse doit être fait vite et simplement, en suL-ant la méthode que j’ai nommée la méthode anatomique. Supposez une ablation du sein et de ganglions axillaires, dans un cas où la tumeur est mobile ; circonscrivez le néoplasme par deux incisions curvilignes aboutissant au sommet de l'aisselle, abordez par l’incision supéro-interne le grand pectoral, mettez-le à nu, atteignez le petit pectoral, puis la paroi costale, et la face profonde du grand dorsal. Il ne reste plus qu’à détacher le lambeau cutané inférieur et externe ; la masse, qui comprend à la fois le sein et le paquet ganglionnaire, ne tient plus qu’en haut, au niveau du faisceau vasculonerveux, dont on la sépare en quelques instants. Nous sommes loin de ces amputations du sein avec curage de l’aisselle, où l’on allait énucléer péniblement et un à un avec l’index les ganglions profonds: 1 opération, telle qu’elle doit être faite, est une disseetion de la partie extérieure et du bord du grand et du petit pectoral, une a éritable préj)aration anatomique des parois du creux de l’aisselle et du faisceau A'asculo-nerA^eux. \ous suivez du bistouri les limites de la région, et la masse du sein vous vient dans la main aAec lo paquet ganglionnaire. L exérèse terminée, il faut alors prendre le temps nécessaire pour faire aA'ec soin l’hémostase, les sutures et le drainage.

En chirurgie gastro-intestinale, le tem])s de l’exé rèse est particu-

MA>UEL OPÉRATOIRE

Uèrement délicat, et il ne faut rien sacrifier à la sécurité. H est donc nécessaire de prendre les précautions les plus minutieuses pour pré- Aenir la moindre issue du contenu gastro-intestinal. Ce temps de l'exérèse est singulièrement simplifié par l’emploi de ma technique de l'écrasement extra temporané, aA ec ligature dans le sillon de l’écraseur, cette ligature étant complétée, pour le calibre de l’intestin, par l’exclusion du moignon hors du péritoine, sous une double suture en cordon de hourse. Les opérations gastro-intestinales rentrent ainsi, même pour le temps de l’exérèse, parmi les opérations qui exigent une lenteur relative, et c’est dans ces interventions surtout que l’excellence des résultats dépend de l’hahileté manuelle du chirurgien.

Nous avons déjà vu que certaines opérations consistent dans le seul acte à' exérèse tandis que d’autres, comme les opérations plastiques, ne consistent qu’en une réparation. Les premières sans exception doivent se faire vite, tandis que les autres exigent tout le temps et tout le soin nécessaires pour les mener à hien.

Parmi les opérations à’ exérèse qui doivent être faites vite et simplement nous citerons brièA'ement les ouvertures d’abcès, Vempyème avec ou sans résection costale, Y extirpation des polypes naso-pharyngiens , et même la craniectomie temporaire, où, quand le crâne est très vasculaire, le seul moyen de ne pas perdre beaucoup de sang est d’aller très AÛte.

Au contraire, les opérations plastiques, la cure des fistules intestinales ou vaginales sont sans exception des opérations de lenteur par rapport aux premières. Mais il est évident que les chirurgiens très habiles de leurs mains feront ces opérations délicates à la fois avec plus de perfection et aA"ec une rapidité relative.

Nous aAmns vu qu’il faut ranger parmi les opérations de lenteur les opérations sur l’estomac et sur l’intestin, parce que la moindre faute de technique peut occasionner dans ces cas des accidents irrémédiables. Il n’en est pas moins A^rai que tout en exigeant d’être faites avec méthode et précision, ces opérations réclament du chirurgien une A'irtuosité suffisante pour les réduire à une durée compatible avec la sécurité du patient.

Il en est de même des opérations de ligature d’artères, par exemple la ligature de la linguale, de la carotide externe, de l’hypogastrique ; ces opérations rentrent dans la classe des opérations délicates et par conséquent des opérations de lenteur : elles peuvent être cependant terminées en très peu de temps par une main expérimentée.

Les opérations d’ablations de tumeurs et les amputations appar-