ULCÈRE DE L’ESTOMAC

Si le spasme du pylore joue un rôle capital dans l’étiologie du vomissement et particulièrement des vomissements incoercibles de la grossesse, des dyspepsies et de la dilatation de l’estomac, quelle ne doit pas être son influence nocive sur les affections plus graves, telles que l’ulcère et le cancer !

L’ulcère simple de l’estomac a été différencié du cancer par Cruvei- Ibier en i83o. Les recherches anatomiques que nous avons poursuivies depuis l’année 1892 jettent un jour nouveau sur l’étiologie de l’ulcère de l’estomac : l’ulcère simple se rencontre 88 fois sur 100 sur la petite courbure, la face postérieure et l’extrémité pylorique, 27 fois

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pour ioo sur la petite courbure, 43 fois pour ioo sur la face postérieure et 18 fois pour ioo à l'extrémité pylorique (Debove). La lésion se produit donc presque exclusivement sur les points de la muqueuse gastrique qui se trouvent en contact habituel avec les aliments. Et encore la classification de Debove en ulcères de la face postérieure de la petite courbure et de l'extrémité pylorique d’une part, de la face antérieure de la grande courbure et de l’extrémité cardiaque d’autre part, est-elle basée sur la description anatomique erronée que donnent nos classiques de la situation de l’estomac.

Si l’on divise, comme nous le proposons, l’estomac en deux por-

Fig. il\ i. — L’antre pré-pylorique est limité par une ligne parallèle au bord supérieur du pancréas.

Fig. 242. — Dans l’état de réplétion de l’estomac, l’antre pré-pylorique s’abaisse de 6 à 8 centimètres.

tions séparées dans la station par un plan horizontal qui passe au niveau du bord supérieur du pancréas (fig. 241) et comprenant : la première, le grand cul-de-sac, ou mieux le cul-de-sac supérieur ou diaphragmatique, où viennent se loger les gaz de l’estomac; la deuxième, l’antre du pylore, on reconnaîtra que 95 pour 100 au moins des ulcères siègent sur la petite courbure, dans l’antre du pylore et sur la paroi postérieure de F organe, c’est-à-dire sur les points de la muqueuse en contact habituel avec les aliments.

En effet, pendant le décubitus dorsal, le chyme vient au contact de la paroi postérieure, située sur un plan plus déclive que le pylore.

La fréquence des ulcères de la petite courbure ressort tout naturellement de nos recherches anatomiques : nous avons vu en effet que la petite courbure, loin d’être à peu près horizontale, comme la figurent les anatomistes, est située tout entière, si l’on en excepte 2 ou 3 centimètres de son extrémité pylorique, à gauche de la ligne

25a TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

médiane. Sa concavité regarde à droite, tandis que sa convexité reçoit au voisinage du cardia le choc du bol alimentaire. Tout corps anguleux. tout liquide corrosif viendra donc blesser tout d’abord le tiers supérieur de la petite courbure (fig. a44) pour venir aussitôt après, et surtout si l’estomac est en état de vacuité complète, au contact du pylore. C’est ainsi que s’explique la possibilité d’un rétrécissement cicatriciel du pylore, après l’ingestion de liquides caustiques. Si l’ estomac avait la forme qu’on lui attribue communément (fig. a43), les liquides corrosifs tomberaient directement, comme nous l’avons démontré à propos de l’anatomie de l’estomac, sur la partie moyenne

Fig. 243. — Rapports du pylore, du cardia et de la grande courbure de l’estomac d’après une photographie.

Fig. 244- — Rapports réels du cardia, de la petite courbure de l’estomac et du pylore dans l’état de vacuité de l’estomac. (Doyen.)

de la grande courbure et ils ne pourraient pas atteindre le pylore, situé sur un plan supérieur.

Nous avons vu que, bien au contraire, quand l’estomac est vide et rétracté, et cette rétraction ne peut manquer de se produire lors de l’ingestion d’un liquide irritant, le pylore représente le point le plus déclive; un estomac distendu comme le représente la figure a4a peut ainsi reprendre, par suite de la contraction maximum de ses tuniques musculaires, l’aspect représenté figure a44-

C’est aussi pour cette raison qu’une pièce de 5 francs en argent est facilement évacuée par les selles, et ce sont les coudes du duodénum et tout particulièrement le premier, de même que la direction ascendante de l’axe du pylore, quand l’estomac est dilaté (fig. 242), qui s’opposent au passage dans l’intestin grêle des corps étrangers d’une longueur notable, telle que les «fourchettes», qui ont donné lieu aux belles opérations de Labbé et de quelques autres chirurgiens.

OPÉRATIONS SUR L’ESTOMAC ET SUR L’INTESTIN. a53

L aspect de 1 ulcère simple est des plus variables ; souvent c’est une perte de substance arrondie et taillée à pic, sans lésions de voisinage. Dans un cas terminé par la mort, à la suite d’une perforation, nous avons constaté un orifice de 6 millimètres environ au fond d’une perte de substance ovalaire de la dimension d’une pièce de 5o centimes. Si l’ulcère est de date ancienne, il est rare qu’il n’existe pas des lésions inflammatoires secondaires, et les masses calleuses et indurées sont parfois d’une épaisseur telle qu’il est presque impos¬

sible, de l’aveu de Billroth lui-même, de faire, de visu, le diagnostic entre le cancer et l’ulcère. Nous avons opéré plusieurs de ces cas; deux fois, il s’agissait de lésions pyloriques et duodénales de 8 à 1 2 centimètres d’étendue, avec adénopathies de voisinage; deux autres fois, de vastes ulcérations calleuses de la petite courbure, ayant chez une malade commencé, à perforer la paroi abdominale. Nous verrons que, si le diagnostic clinique entre l’ulcère et le cancer est souvent difficile quand, sans tumeur appréciable, il existe des signes de rétrécissement pylorique, il n’en est pas de même après l’ouverture du ventre, et, contrairement à l’opinion de Billroth, nous n’avons éprouvé que dans un seul cas une difficulté réelle à reconnaître au cours de nos opérations la nature inflammatoire ou néoplasique des lésions.