B. — LÉSIONS DU DUODÉNUM

Nous passerons en revue, pour terminer ce chapitre, les lésions du duodénum susceptibles d’entraver le libre passage du, chyme dans le

Fig . 2 60 . — Ulcère perforant de la première partie du duodénum .

jéjunum et justiciables, de ce fait, des mêmes procédés opératoires que les lésions du pylore.

L’histoire clinique de l’ulcère du duodénum a été faite par Bucquoy en 1887 et aucun des symptômes décrits par ce maître ne paraît avoir perdu l’importance qu’il leur a primitivement attribuée.

Nous ferons de larges emprunts, pour la description des lésions du duodénum, à la remarquable monographie du docteur Henri Collin, fils de M. Collin, de Paris, l’habile fabricant d’instruments de chirurgie.

Le duodénum est* après l’estomac, celle de toutes les parties du tube digestif où l’ulcère rond se montre le plus fréquent.

La lésion avoisine d’habitude la valvule pylorique.

Sur 269 cas relatés dans cette thèse, l’ulcère occupait 242 fois la ire portion du duodénum, i4 fois la 2e portion, 3 fois l’angle inférieur et 3 fois la portion ascendante (4e portion).

Le siège a été précisé 127 fois par rapport aux plans antérieur et

postérieur du sujet; 71 fois il s’est agi de la paroi antérieure, 45 fois de la postérieure, 10 fois du bord supérieur et 1 fois du bord inférieur.

Assez souvent l’ulcère est à cheval sur le pylore ou bien il s en montre très voisin. La perforation est le mode de terminaison le plus fréquent de l’ulcère simple du duodénum. Les figures 260 et 261

Fig. 261. — Id. La pièce a été incisée. On voit l’excavation de l’ulcère et la perforation.

montrent les surfaces interne et externe d’un duodénum atteint d’ulcère perforant au voisinage du pylore1 .

83 fois sur 100, l’ulcère est unique. Sur 233 observations, on a relevé 26 fois 2 ulcères, 3 fois 3 ulcères, et 9 fois plus de 4 ulcères. La guérison spontanée de l’ulcère duodénal, par suite de la formation d’un tissu cicatriciel, s’observe, d’après M. H. Collin, sur 8, 7 p. 100 des cas mentionnés (22 cas sur 262 observations), et encore cette guérison est- elle souvent illusoire, la cicatrisation déterminant presque toujours la production d’une sténose fibreuse infranchissable. La mort

1. Les figures 260 et 261 ont été exécutées d’après les pièces anatomiques recueillies par M. H. Collin.

par perforation est presque la règle, surtout quand l’ulcère siège à la face antérieure du duodénum. La péritonite par perforation peut survenir inopinément, comme dans les cas d’ulcère latent de l’estomac.

La mort peut survenir par suite d’une hémorragie foudroyante, et l’on constate à l’autopsie une ulcération de l’artère hépatique, de l’artère pancréatico-duodénale, de la veine porte et même de l’aorte. On a observé, dans les cas où l’ulcère siège au niveau de la face supérieure ou postérieure du duodénum, des foyers suppurés rétro-péritonéaux, sous-phréniques, sous-hépatiques ou pancréatiques (Hoffmann), ou même la perforation de la vésicule biliaire (Gross, cité par Collin, p. 17, et Reinhold, id. , p. 82). Nos observations personnelles (voir fig. 257) nous permettent toutefois de croire qu’il peut y avoir eu, dans ces deux cas, une erreur d’interprétation et que l’ulcération duodénale a été, non pas primitive, mais consécutive à l’ouverture d’une cholécystite calculeuse suppurée dans le duodénum.

M. Collin cite l’ectasie gastrique ou duodénale comme une des conséquences les plus fréquentes de l’ulcère duodénal en voie de cicatrisation. On peut observer aussi l’oblitération des canaux cholédoque et pancréatique ou la thrombose de la veine porte. Il est en effet assez rare que l’ulcère se cicatrise sans laisser de traces appréciables, et presque toujours, quand l’ulcération est profonde, le travail de réparation atteint plus ou moins les organes voisins.

Histologiquement, les lésions de l’ulcère duodénal sont assez analogues à celles que nous avons figurées à propos de l’ulcère de l’estomac, etM. Collin signale notamment, au voisinage de l’ulcère, la dilatation des glandes de Lieberkühn, l’accumulation des éléments lymphatiques et la sclérose des couches musculeuses sous-jacentes.

L’ulcère du duodénum est plus fréquent chez l’homme que chez la femme (2o5 hommes sur 267 cas, soit 80 p. 100).

Les symptômes de l’ulcère du duodénum ont été décrits de main de maître par M. Bucquoy (1887) :

« Une personne anémiée, mais non dyspeptique, est prise tout à coup, quelques heures après le repas, de douleurs localisées à la région sous-hépatique, suivies de déjections alvines fétides et hémorragiques. Le soir même, l’état général s’améliore. Six semaines après, nouvelle entérorragie , sans troubles gastriques ni vomissements. L’hématémèse est rare en pareil cas. La conservation de l’appétit, la tolérance gastrique mettent l’estomac hors de cause. »

Le siège de la lésion ne devient obscur que s’il se produit, comme

37o TRA.ITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

nous l’avons observé, une sténose cicatricielle avec ectasie gastrique

duodénale et hématémèses profuses.

Le symptôme douleur, dans les cas d’ulcère duodénal, est remarquable par son irrégularité. La crise, en général, est de courte durée. La douleur se manifeste au lieu d’élection, dans l’hypocondre droit, et débute non pas au moment de l’ingestion des aliments, mais quelques heures plus tard, au moment où le contenu de 1 estomac commence à passer dans l’intestin grêle. Cette douleur est très intense; elle dure tant que le chyme n’a pas été évacué dans le jéjunum, et elle atteint son acmé vers la fin de la digestion. Souvent survient un vomissement qui met fin à la crise.

On peut observer l’hématémèse, comme dans l’ulcère de l’estomac : le mélæna est fréquent, mais il passe souvent inaperçu. Les troubles digestifs sont moins marqués que dans l’ulcère stomacal et l’appétit est conservé.

L’étiologie de l’ulcère duodénal, à part les cas où il coïncide avec une brûlure étendue des téguments externes ou avec l’érysipèle (42 cas sur 279), est des plus obscures.

O11 n’a jamais pu expliquer d’une manière satisfaisante la production de l’ulcère duodénal dans les cas de brûlures étendues de la peau.

La théorie de l’infection microbienne, soutenue par Letulle et Collin, ne repose encore que sur de simples probabilités, les pièces ayant été recueillies plus de 24 heures après la mort.

L’ulcère duodénal peut déterminer la production de masses inflammatoires perceptibles au palper abdominal, et il ne sera pas inutile de signaler que, dans certains cas d’ulcère calleux du duodénum, les callosités adjacentes ont pu en imposer pour une tumeur cancéreuse. Nous avons signalé plusieurs cas analogues à propos des ulcères calleux de l’estomac et du pylore, empiétant ou non sur la première portion du duodénum.

Existe-t-il, pour le duodénum, comme nous l’avons observé pour l’estomac, en dehors de l’ulcère simple et de la sténose fibreuse, des cas de contracture spasmodique?

Le retrecissement spasmodique du duodénum peut être une des complications de l’ulcère de cette partie de l’intestin. Tel parait avoir été. le cas chez un de nos opérés in extremis, atteint de vomissements alimentaires, d’hématémèses presque continuelles, et qui s’est éteint dans l’adynamie avec abaissement progressif de la température.

On a observé également des cas de sténose congénitale du duodénum, simulant un rétrécissement cicatriciel, et d’étranglement par

bride, comme on en rencontre en d’autres points du tube intestinal. Frémont a observé un de ces rétrécissements congénitaux du duodénum chez un enfant qui présentait également une imperforation de l’anus. Cet enfant fut opéré avec succès par Kirmisson de l’imperforation du rectum, et mourut peu après l’opération, sans cause appréciable. On trouva à l’autopsie une sténose congénitale du duodénum et un autre rétrécissement sur l’intestin grêle.

Le cancer du duodénum est rare. Il s’agit presque toujours d’une propagation d’un cancer du pylore. Chez une de nos malades, la dégénérescence maligne s’était étendue le long du duodénum jusqu’au ligament de Treitz, et nous avons pu faire constater aux confrères présents et tout particulièrement aux docteurs Vuillet, de Genève, Championnière, de Paris, et Lefebvre, de Laon, médecin de la malade, l’extension du néoplasme au-dessous du méso-côlon transverse jusqu’à l’origine du jéjunum. Le cancer du pancréas peut également envahir le duodénum par propagation directe. Nous en avons observé plusieurs cas et nous avons pu faire deux fois le diagnostic d’après les signes rationnels et par le palper abdominal, chez des malades âgés de 3o ans à peine. L’ictère par obstruction du canal cholédoque est en général un des symptômes précurseurs de la mort.

Parmi les autres causes susceptibles d’entraver le passage du chyme dans le jéjunum, on a signalé la compression de la deuxième portion du duodénum par un rein flottant ou par une tumeur du pancréas. Nicaise et Glénard ont incriminé une tension exagérée de la corde mésentérique, oblitérant le calibre de la troisième portion du duodénum. Enfin, le même accident peut se produire à l’origine du jéjunum, au niveau de l’insertion du muscle de Treitz.

Nous ne saurions trop insister sur le rôle que doivent jouer, en pareille occurrence, la configuration de l’anse duodénale et la situation élevée de l’origine du jéjunum, qui souvent se trouve sur le même plan horizontal que le pylore et même sur un plan notablement supérieur.

Le spasme de l’anse duodénale suffit dans ces cas pour déterminer le reflux de la bile dans l’estomac, la dilatation de cet organé, des vomissements journaliers avec crises gastralgiques et les symptômes généraux les plus inquiétants.