SUR L’ESTOMAC ET

Fig. 328. — Gastro-entérostomie postérieure (autre cas). Aspect de J a grande arcade vasculaire du côlon trans verse.

13i. — Id. L’anastomose est terminée. On voit le jéjunum s’implante directement sur l'estomac.

implantation terminale. J’insiste sur cette disposition du jéjunum, qui est très visible sur ces figures. On fait enfin le ae plan séro- séreux antérieur.

Si l’évacuation de l’estomac dans le jéjunum ne paraît pas assurée dans de bonnes conditions, on fait immédiatement une jéjuno-jéjunostomie dérivatrice (Voir ci-dessous).

4e Temps. - — On vérifie la toilette du champ opératoire et on procède à la réduction de l’estomac et de l’intestin.

5e Temps. — Suture de la paroi.

Ulcère du duodénum. — Fermeture du pylore

Lorsque la gastro-jéjunostomie est faite dans le but de remédier à un ulcère duodénal, on complète cette opération en fermant le pylore par

Fig. 332. — Fermeture du pylore par Fig. 333. — Fermeture du pylore par invagination et par plicature verticale de plicature horizontale de la paroi antéla paroi antérieure de Festomac. rieure de l’estomac et du duodénum.

deux sutures longitudinales et transversales superposées, de manière à empêcher tout passage du contenu acide de l’estomac sur la région ulcérée.

SUITES OPÉRATOIRES

Les suites opératoires sont généralement très simples. Ce procédé assure le libre écoulement du contenu de l’ estomac dans le jéjunum et il prévient tout reflux de la bile, ce liquide suivant la paroi postérieure de 1 intestin grêle. Les opérés boivent, après l’opération, de l’eau de Vichy glacée par petites quantités. On commence à les alimenter entre le cinquième et le huitième jour.

2° GASTRO-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE TRANS-MÉSO-COLIQUE

Si la face postérieure de l’estomac était indurée et adhérente, on pourrait sectionner entre plusieurs senes de doubles ligatures les vais-

seaux de l’épiploon gastro-colique, de manière à attirer la face antérieure de l’estomac au travers de la boutonnière du méso-côlon transverse. On réaliserait ainsi la gastro-entérostomie antérieure trans-mésocolique. Cette opération ne se fait que dans des cas exceptionnels.

3° GASTRO-JÉJUNOSTOMIE ANTÉRIEURE AVEC RÉTRO-FIXATION DU GRAND ÉPIPLOON ET COLOPEXIE GASTRIQUE

PROCÉDÉ DE DOYEN

Cette opération se fait dans les cas où l’état du méso-côlon trans-

Fig. 334- — Schéma montrant l’hiatus de Winslow, le point où sera créé le nouveau pylore, et la perforation de l’épiploon gastro-colique.

verse et de l’origine du jéjunum ne permet pas de faire la gastro-entérostomie postérieure trans méso-colique, qui est le procédé de choix.

OPÉRATION

Ier Temps. — Incision médiane comme plus haut, se terminant un peu au-dessous de l’ombilic.

3e Temps. - Rétrojïxation du grand épiploon. — Perforation de épiploon gastro-colique et ouverture de l'arrière-cavité des épiploons ou I on introduit la totalité du grand tablier épiploïque. On fixe alors le colon transverse sur toute la longueur suffisante (12 à 10 cm ) à a grande courbure de l’estomac. Le côlon subit ainsi sur son axe une legere torsion en avant et en baut.

Fig. 337. — Figure schématique mon- Fig. 338. — Id. La gastro-enlérostomie trant l’abouchement transversal du jéju- est terminée. Jéjuno-jéjunostomie dérinum à la face antérieure de l’estomac et vatrice, permettant à la bile de s’écoule lieu d’élection de l’anastomose déri- 1er dans l’intestin sans remonter vers vatrice jéjuno-jéjunale. l’estomac.

Cette réunion du côlon transverse à l’estomac, après introduction du grand tablier épiplooïque dans l’arrière-cavité, préviendra tout tiraillement ultérieur de l’anse jéjunale anastomosée.

4e Temps. — Gastro-jéjunostomie . On choisit pour la gastro-jéjunostomie, à une certaine distance au dessous du ligament de Treitz, l’anse la plus facilement mobilisable, c’est-à-dire celle où le mésentère est le plus long. Il n’y a aucun inconvénient à faire l’anastomose à 25 ou 3o centimètres au-dessous de l’origine du jéjunum, bien au

contraire. Le jéjunum ayant été reconnu à son origine, il est facile de disposer l’anse choisie de telle manière que la direction du cours des matières dans l’intestin se fasse de gauche à droite et de haut en has.

On la suture transversalement près de la grande courbure de l’estomac, dans l’intervalle de deux groupes de vaisseaux pariétaux : l’on fait un plan séro-séreux postérieur, puis un deuxième plan, parallèle au premier. On applique les pinces élastiques sur l’estomac et sur le jéju¬

num, on fait la boutonnière avec le thermocautère, l’hémostase, et le plan muco-muqueux postérieur. Puis on exécute les deux plans séroséreux antérieurs.

Jéjuno-jéjunostomie dérivatrice.

5e Temps. — Jéjuno-jéjunostomie. — Je me contentais autrefois de suturer l’anse jéjunale à l’estomac dans une situation descendante et très oblique, comme le représente la figure 336.

Ce procédé présente l’inconvénient d’exposer au reflux de la bile

Fig. 33g. — Gastro-entérostomie antérieure (procédé de Doyen). Introduction du grand épiploon dans l’arrière-cavité, par un orifice de l’épiploon gastro-colique.

Fig. 34o. — Id. Le côlon est basculé en haut et son bord inférieur vient d’être suturé à la partie inférieure de la grande courbure de l’estomac.

dans 1 estomac. On peut éviter à coup sûr cet inconvénient en faisant d abord une anastomose jéjuno-gastrique et secondairement une anastomose dérivatrice jéjuno-jéjunale. Dès que la gastro-jéjunostomie est terminée, on réduit l’estomac et le côlon et on fait immédiatement une jéjuno-jéjunostomie verticale. L anastomose jéjuno-jéjunale sera faite à 12 ou i5 centimètres au-dessous de l'orifice gastrique, à L endroit où les

Fig. 34i . — Idem.

L’anastomose gastro-jéjunale et l’anastomose dérivatrice jéjuno-jéjunale viennent d’être terminées.

Fig. 34a. — Idem.

L’opération est terminée. Les flèches indiquent la circulation du contenu de l’estomac et de la bile.

anses jéjunales ascendante et descendante se juxtaposent le mieux. Cette jéjuno-jéjunostomie demande 8 à io minutes a peine. L’orifice doit avoir 3o à 35 millimètres de longueur : on fait d’abord les deux plans séro-séreux postérieurs, on applique les pinces à coprostase, une seule au-dessus et une seule au-dessous du point de l’anastomose, comprimant chacune les deux anses intestinales à la fois ; on pratique la double incision des tuniques intestinales avec le thermo-cautère ; et on confectionne les deux plans séro-séreux antérieurs.

6° Temps. — Réduction de l'intestin. Fermeture du ventre.

Fig. 344- — Id. — Le 2e surjet séro-séreux postérieur est terminé. Incision des deux anses adjacentes. Les pinces pour la coprostase sont cachées par les compresses.

Fig. 343. — Jéjuno-jéjunostomie dérivatrice. Ier surjetÀséro-séreux postérieur.

Fig. 346. — Id. Rapports de la face postérieure de l’estoi du méso-côlon transverse et des deux anses jéjunales aprï gastro-jéjunostomie trans-méso-colique suivie de jéjuno-jéjn tornie latérale dérivatrice.