PROCÉDÉ DE DOYEN OPÉRATION

1er Temps. — Incision médiane sous-xyphoïdienne, descendant à 3 ou d centimètres au-dessous de l’ombilic.

2e Temps. — Éviscération du pylore cancéreux, du côlon transverse, de l’épiploon, et recherche de la première anse du jéjunum. 11 est facile de juger si la tumeur cancéreuse est suffisamment localisée pour que l’extirpation soit justifiée. Le plus souvent, le cancer s’arrête

au niveau du pylore, et la première portion du duodénum est saine. 11 faut examiner avec soin la région de la petite courbure. En effet, la

Fig. 355. Fig. 356. — Id.

Pylorectomie avec gastro-entérostomie Une pince est placée au-dessous de la (Procédé de Doyen). Écrasement du tumeur. Ligature du duodénum dans duodénum. le sillon produit par l’écraseur.

pylorectomie est impossible si le cancer s’étend jusqu’au cardia et si l’épiploon gastro-hépatique est envahi. Au contraire, elle est possible

Fig. 35y. — Aspect du duodénum après Fig. 358. — Id. La ligature en cordon

la pose du premier fil en cordon de de bourse est serrée; elle recouvre le petit

bourse. moignon de la ligature en masse.

si le cancer a laissé intacte la petite courbure, pour envahir une certaine étendue de la grande courbure.

Il est inutile de faire des opérations très étendues, car elles donnent une mortalité assez considérable et elles sont généralement suivies d'une recrudescence de l'infection cancéreuse.

La vaccination anti-néoplasique étant le seul traitement A éritable-

ment de l’estomac au-dessus de la tumeur.

ment efficace du cancer gastrique, je considère comme inutile de tenter la pylorectomie quand la tumeur sténosante est très étendue ; il est préférable de faire en pareil cas la gastro-jéjunostomie dérivatrice et de combattre l’extension du cancer par mon vaccin. Cette combinaison de l’anastomose dérivatrice et de la vaccination par la Cytolase donne,

même dans des cas désespérés, une proportion remarquable de guérisons durables.

3e Temps. — Isolement de la tumeur. Écrasement et ligature du duodénum et de l’estomac. L’épiploon est perforé au-dessus et au-dessous de la tumeur. On écrase les pédicules vasculaires avec l’écraseur petit modèle et on les lie avec de la soie n° 5 . On place sur chacun d’eux une pince du côté de la tumeur, et on coupe entre la pince et la ligature.

Le duodénum est écrasé au delà de la tumeur avec l’écraseur grand modèle, et tout près d’elle, sans trop empiéter sur le duodénum, qu’il faudra refermer au-dessus de la tête du pancréas. On fait la ligature

Fig. 365. — Coupe de l’estomac, montrant l’exclusion du moignon de la ligature en masse au-dessous des deux sutures séro-séreuses en cordon de bourse.

en masse, dans le sillon d’écrasement, et on place une pince du côté de l’estomac. On coupe entre la pince et la ligature, en prenant soin de ne pas laisser échapper le contenu de l’estomac, et on place du côté du duodénum, sur le petit moignon, une seconde ligature de sûreté. On enveloppe le moignon gastrique d’une grande compresse et on fixe cette compresse par une seconde pince.

On rejette alors l’estomac vers la gauche; on l’écrase au-dessus de la tumeur, après avoir placé au-dessus d’elle deux grandes pinces courbes à mors élastiques, et on lie dans le sillon d’écrasement.

Ce temps spécial de l’écrasement et de la ligature de l’estomac doit être fait avec une grande minutie. Seul, mon modèle d’écraseur permet de bien régler l’effort de la main et de ne pas déchirer inconsidérément la musculeuse, lorsqu’elle est hypertrophiée et friable. J’écrase progressivement de haut en bas, puis de bas en haut, et je lie dans le sillon d’écrasement, en faisant enlever les pinces élastiques à mesure que je serre le fil de soie. Il faut employer pour cette ligature de la très grosse soie. Ce fil assure, en même temps que l’occlusion

ligature en cordon de boi nasse est repoussé avec un

Id. Fermeture complète de l’estomac par la seconde suture en cordon de bourse.

Fig. 370. — Gastrectomie presque totale pour cancer (Procédé de Doyen). Luxation de la tumeur hors du ventre.

Fig. 371. — Id. Perforation de l’épiploon gastro-hépatique e isolement du duodénum, qui s’est allongé par suite di prolapsus de la tumeur.

î^ig. 372. — L’épiploon gastro-hépatique est effondré et lié La main attire au dehors le cul-de-sac supérieur de l’estomac.

de l’estomac, l'hémostase des artères coronaires. Je m’assure que la ligature est satisfaisante, je place du côté de la tumeur deux pinces courbes, et je coupe au contact des pinces, en prenant soin de laisser en dehors de la ligature un assez gros moignon gastrique. On doit

Fig. 374. — Id. Luxation de la partie supérieure de l’estomac montrant les limites supérieures du semis cancéreux.

garnir tout le champ opératoire de grandes compresses stériles avant la section de l’estomac, afin de prévenir toute contamination du champ opératoire. La première ligature étant parfois susceptible de se desserrer, on place immédiatement sur le moignon une 2e ligature circulaire. On fait ensuite une 3e ligature en prenant soin de passer le fil en 4 ou 5 points dans l’épaisseur des parois de l’estomac, afin qu’il ne puisse pas glisser. En effet la déchirure fortuite de l’estomac et la chute de la ligature provoquerait l’évacuation du viscère dans la plaie et, par

. — Id. Le duodénum vient d’êtr* de l’estomac entre deux ligatures

Fig. 379. — Id. Exclusion du moignon et de la ligature en masse sous une double suture séro-séreuse en cordon de bourse.

La fermeture de l’estomac par le procédé de la suture en cordon de bourse exige un gros fil de soie, n° 8 par exemple. Ce fil doit être assez solide pour ne pas se rompre au moment où on le serre. On passe le premier fil avec une aiguille tranchante, jusqu’à la limite de la musculeuse et de la celluleuse. Dès que la première ligature du cordon de bourse est faite, il devient très facile de placer la deuxième. Cette dernière peut être faite avec du fil moyen, 110 5, s’il est assez résistant. On recouvre ensuite cette double suture en cordon de bourse par une troisième suture, que l’on fait soit en cordon de bourse, soit en surjet, avec du fil plus fin, n° 3, et qui réunit minutieusement la séreuse.

suite de cet accident, la contamination du champ opératoire. Le passage du dernier fil, au travers de la musculeuse, à plusieurs reprises, tel que je le pratique, est le seul moyen certain de prévenir cet accident.

4e Temps. - — Fermeture de V estomac et du duodénum. On résèque alors la partie exubérante du moignon avec les ciseaux, puis on détruit avec le thermocautère les débris de muqueuse, s’il en existe, et on enfouit tout le moignon sous une double suture en cordon de bourse.

On ferme ensuite le duodénum par le même procédé : vérification de la ligature du petit moignon intestinal, abrasion des débris de muqueuse, cautérisation, et enfouissement du moignon sous une double suture en cordon de bourse, avec du fil n° 2 ou n° 3.

5e Temps. — Gastro -jéjunostomie. On fait de préférence la gastrojéjunostomie postérieure trans-méso -colique. Si elle est impraticable, on fait la gastro-jéjunostomie anté-colique, suivie de jéjuno-jéjunostomie.

6e Temps. — Toilette du champ opératoire. Réparation du péritoine gastro-hépatique (voir Péritonisation). Fermeture du ventre.

PYLORECTOMIE COMBINÉE AVEC LA GASTRO-DUODÉNOSTOMIE

PROCÉDÉ DÉ DOYEN

Dans les cas où la tumeur pylorique est très petite, on fera son ablation par la technique ci-dessus et ôn fermera le duodénum et l’estomac comme ci-dessus.

On fera ensuite l’ abouchement vertical de l’antre pré-pylorique de l’estomac au duodénum par une technique analogue à celle de la gastro-duodénostomie (voir ci-dessus) .

GASTRECTOMIE TOTALE

Celte opération est bien rarement indiquée. En effet, il est exceptionnel que le cancer soit localisé à la totalité de l’estomac, avec intégrité du cardia et de la première partie du duodénum.

La mortalité de cette opération est considérable et les rares malades qui l’ont subie avec succès sont morts de récidive.

OPÉRATION

1er Temps. — Laparotomie médiane sous-xyphoïdienne . L’incision descend jusqu’à 3 ou 4 centimètres en-dessous de l’ombilic.

2e Temps. Eviscération de 1 estomac, exploration de la région du cardia et de la région splénique. On reconnaît si le cancer est suffisamment limité pour que l’opération soit praticable.

3e Temps. — Écrasement et ligature du duodénum, ligature de l’estomac au niveau du pylore et section entre les ligatures. Écrasement et ligature de l’épiploon gastro-hépatique et de l’épiploon gastrocolique en plusieurs pédicules successifs. Écrasement et ligature de

1 épiploon gastro-splénique. L estomac n est plus adhérent qu’à l'oesophage. dont les derniers centimètres sont sous-phréniques et qui se

Fig. 38o.

— Gastrectomie totale pour cancer. Isolement de l’estomac.

Fig. 38i. — Le duodénum est refermé. L’estomac est complètement isolé et l’œsopliage apparaît âu dehors.

laisse attirer en has sur une certaine longueur. Écrasement de l’insertion cardiaque de l’œsophage, ligature dans le sillon de l écraseur,

pincement de l’estomac au-dessous de la ligature et section entre les deux ligatures. L’estomac est entièrement détaché.

4e Temps. — Fermeture du duodénum comme ci-dessus et implantation latérale de l’extrémité de l’œsophage soit dans le duodénum, soit, si cela est impossible, dans une anse très mobile du jéjunum, au travers du méso-côlon transverse. Dans ce dernier cas on fera la jéjuno-jéjunostomie dérivatrice. L’implantation jéjunale de l’œsophage m’a paru plus facile que son implantation duodénale, en raison de la fixité respective de l’extrémité de l’œsophage et de la deuxième portion du duodénum, qui sont normalement distantes l’une de l’autre d’environ 8 à g centimètres.

5e Temps. — - Toilette du champ opératoire, pose de plusieurs sutures de renfort, destinées à prévenir tout tiraillement de l’anastomose œsophago-duodénale ou œsophago-jéjunale, et réparation méthodique des brèches péritonéales du champ opératoire. On suture à la paroi abdominale la lèvre inférieure de la brèche de l’épiploon gastro- colique, de manière à cloisonner en bas le champ opératoire, puis on place un tamponnement partiel.

6e Temps. — Fermeture du ventre, laissant passage à la compresse profonde.