TOME IV

4- Temps. — L'appendice est attiré au dehors, avec la partie correspondante dn cæcum. 11 s’agit de lier et de couper le mésentere de l’appendice, puis l’appendice lui-même. On perfore le meso-appendice

Fig. 4°0- — Id. Terminaison de la seconde suture en cordon de bourse.

tangentiellement à la paroi du diverticule cæcal, et tout près de son origine. Le mésentère est écrasé avec l’écraseur petit modèle et on lie dans le sillon de l’écraseur ; le méso-appendice est coupé au delà de la ligature et on fait une seconde ligature de sûreté dans le sillon de la première.

L’appendice est écrasé à son tour, tout près du cæcum. Une ligature

est placée dans le sillon d écrasement. On place au-dessous de la ligature, de bas en haut, une première pince à mors allongés, puis au delà de cette pince, de haut en bas, une seconde pince, de manière à chasser

Fig. 4oi. — Id. Suture séro-musculaire profonde, de bas en haut.

les matières septiques vers le bout de l’appendice. On enlève la première de ces deux pinces; on sectionne tout près de la seconde, et on cautérise le moignon avec le thermocautère. Bien que ce petit moignon soit aseptique, il est nécessaire de l’exclure du péritoine en l’enfouissant sous une double suture en cordon de bourse. On passe le premier fil circulairement, à 6 ou io millimètres de la ligature, on le serre, en

prenant soin et on noue, de bourse,

d'enfouir le moignon au-dessous de l'ombilic ainsi formé, On fait immédiatement une seconde suture en cordon superposée à la première. On peut enfouir également

Fig. 4o2. — Id. Le surjet séro-musculeux profond est terminé.

sous les sutures en cordon de bourse la ligature du méso-appendice.

5e Temps. — Toilette du champ opératoire avec des compresses stériles, réduction du cæcum et suture de la paroi, par deux surjets superposés, le premier péritonéo-musculaire, le second aponévrotique (voir plus haut).

Suture de la peau avec les agrafes.

Modification au 5° Temps.

La fermeture du péritoine ne doit être réalisée que dans l’appendicectomie aseptique. Si l’appendice est atteint de sphacèle aigu ou bien

si l’on a évacué un petit abcès péritonéal enkysté, il est indispensable de laisser au point correspondant une mèche de gaze stérilisée. On place deux sutures à la soie au-dessus et au-dessous de la mèche, et on ferme les parties supérieure et inférieure de l’incision par deux surjets au catgut. Un peu de pus peut se former sous la mèche. On la laisse

Fig. 4o4- — Opération de l’appendicite, 4e temps. Le cæcum vient d’être attiré en dehors. Le péritoine est protégé par des compresses aseptiques. Écrasement du mésentère de l’appendice.

Fig. 4o5. — Id. Suite du 4* temps de l’opération. Le appendice vient d’être écrasé, lié et sectionné. Écraseir l’appendice avec l’écraseur petit modèle.

Fig. 4o6. — Autre cas. 4e temps de l’opération. Écrasement du pédicule d’un appendice en battant de cloche, dont l’extrémité se trouvait au fond du cul-de-sac de Douglas.

Id. Ligature du pédicule de l’appendice, dans le sillon l’écraseur. Cette ligature est faite avec un fil de soie ino-ue un peu plus bas la ligature du méso-appendice.

RAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE

Fig. 4o8. — Id. Suite du 4e temps de l’opération. Le pédicule de l’appendice vient d’être sectionné. Bien qu’on n’aperçoive aucune trace de muqueuse, il est prudent de cautériser le petit moignon avec le thermocautère.

7ig. 4og. — ld. Suite du 4e temps de l’opération. Le moigno ippendiculaire doit être exclu du péritoine par une double sutrn séro-séreuse. Pose du premier fil en cordon de bourse.

passé tout autour du moignon appendiculaire. Le chirurgien tire sur les deux anses du fil afin de le serrer.

Fig. 4ii. ? — Id. Le petit moignon appendiculaire faisait hernie au centre de la suture en cordon de bourse, incomplètement serrée. Une pince le refoule dans la profondeur.

Fig. 4i2. — Id. La première suture en cordon de bourse v: d’être terminée. Le fil est noué et on distingue l’ombilic s séreux au-dessous duquel est enfoui le moignon appendicub

Fig. 4i 3. — Id. Le chirurgien commence à passer le second fil séroséreux, cîrculairement, à 6 ou 8 millimètres autour de l’ombilic formé par la première ligature en cordon de bourse.

OPÉRATIONS

Fig. 4i4- — Id. Aspect du champ opératoire après la pose du second fil en cordon de bourse. Il est facultatif d’enfouir le moignon du méso-appendice sous cette ligature.

Id. Fin du 4e temps. Les pédicules de l’appendice sentère sont entièrement exclus du péritoine par la seconde suture en cordon de bourse.

3g6 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

généralement deux ou trois jours, s’il n’y a ni fièvre, ni ballonnement. Si la mèche est aseptique au moment où on l’enlève, il est inutile de la remplacer, et la petite ouverture se ferme très vite. S il y a un peu de pus, on remplace la mèche chaque jour, en la diminuant, jusqu à cicatrisation complète.

Abcès péri-appendiculaires.

Il est prudent, avant de refermer le ventre, de rechercher s il n’existe pas un abcès extra-appendiculaire sous-péritonéal. J ai observé

Fig. 4i6. — Appendicectomie après ablation d’un kyste de l’ovaire; écrasement du méso-appendice.

plusieurs de ces cas consécutifs à une lymphangite sous-séreuse. Il faut vider le petit abcès, contourner sa cavité et l’exclure sous une double suture en cordon de bourse. On placera une mèche de gaze par mesure de sécurité.

APPENDICECTOMIE AU COURS D’UNE LAPAROTOMIE MÉDIANE

L’appendicectomie est assez souvent un temps accessoire d’une laparotomie pratiquée pour une autre affection abdominale. Il peut