LA PLEURÉSIE PURULENTE D’ORIGINE APPENDICULAIRE

Péritonite par perforation de l’appendice. Laparotomie.

Pleurésie purulente gauche. Empyème. Guérison.

Lejeune C . . . , âgé de 1 8 ans , fut pris , le 1 5 octobre 1899^ cinq heures du matin,. d’une violente douleur abdominale. Il s’agissait d’une appendicite gangreneuse. L’opération, proposée le 18 octobre, ne fut pratiquée que le 20, en raison des hésitations de la famille. Le pouls, qui était jusqu’alors plein et bien frappé, commençait à devenir dépressible et à prendre le caractère « péritonéal ». Il battait 120. La température était de 4o°. On percevait une induration manifeste dans la fosse iliaque droite et le long du côlon ascendant.

Dès que le péritoine fut incisé, et que le cæcum adhérent à la paroi eut été détaché du péritoine iliaque, un flot de pus épais et fétide fit irruption au dehors. Ce foyer était enkysté entre le cæcum, le côlon ascendant et le péritoine iliaque et il s’étendait en haut jusqu’au voisinage du rein. Dès que ce premier foyer fut évacué et tamponné, les adhérences profondes du cæcum furent détruites avec le doigt. Une notable quantité de liquide louche s’échappa de la cavité péritonéale, dont la toilette fut pratiquée avec des compresses stérilisées, en commençant par la cavité pelvienne.

Il s’agissait d’une de ces infections péritonéales qui, primitivement généralisée, au moment de la perforation, s’était d’abord localisée au bout de 8 à 10 heures pour se propager secondairement à toute la cavité péritonéale. Le cæcum fut attiré au dehors; l’appendice, qui avait près de 1 5 centimètres de longueur, était situé entre le côlon ascendant et la paroi abdominale. Il était énorme et présentait à l’union de son tiers terminal et de son tiers moyen une large perte de substance, par laquelle s’étaient échappés plusieurs calculs fécaloïdes. L’appendice fut extirpé par mon procédé habituel.

Le foyer purulent rétro-cæcal fut tamponné et l’incision iliaque fut suturée dans sa moitié inférieure. Le ventre fut recouvert de compresses stérilisées, d’une feuille de gutta-percha laminée et de cinq longues vessies de glace. La température tomba le 21 à 8, pour atteindre le soir 38°, 5. Le 23, 37°, 8 le matin, 38°, 4 le soir, pouls 90. Le ventre était souple, la langue humide, l’état général satisfaisant. Dans la nuit du 3i survint subitement, à minuit, un point de côté violent à gauche. La température atteignit 39°. Le Ie' novembre, à 8 heures du matin, le malade respirait péniblement.

4oo TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

Le lendemain, la température rectale était de 4o°, l’anxiété respiratoire avait augmenté. On me téléphone à Reims, où j’avais une série d’opérations, que le malade se cyanosait et qu’on avait dû appliquer des ventouses. Aucun symptôme abdominal. Je le trouvai, à 7 heures du soir, dans un état alarmant. Le cœur battait à droite du sternum. La sonorité était exagérée à gauche, et le murmure vésiculaire se trouvait à peu près imperceptible. Le pouls, très irrégulier, battait à i3o. Le cœur était faible et il y avait menace de syncope. Je diagnostique un pyopneumothorax à marche suraiguë (le début des accidents pleuraux remontait à moins de 36 heures).

Une ponction aspiratrice donna une petite quantité de sérosité louche : une large incision fut immédiatement pratiquée dans le sixième espace intercostal; elle donna issue à trois litres et demi de liquide sanieux et fétide, contenant du bacterium coli et de nombreux microcoques. (Les préparations étaient identiques à celles du pus péritonéal.) Quatre gros drains de caoutchouc, fixés sur une même épingle double, furent placés dans l’incision et la plèvre fut lavée avec plusieurs litres de sérum artificiel à la température de 4o°. Injections d’éther, de caféine et de sérum artificiel.

L’opération fut bien supportée et le cœur reprit son rythme normal à mesure qu’il se reporta vers la gauche. La respiration demeura gênée pendant plusieurs semaines. Le i3 novembre, il se produisit spontanément au niveau de la plaie iliaque une petite fistule stercorale, qui s’agrandit les jours suivants.

L’appétit était redevenu satisfaisant, et la cavité pleurale n’admettait plus qu’une centaine de grammes de liquide .

Le 26 novembre, il existait trois fistules cæcales, deux assez larges dans l’angle inférieur de la plaie, et une autre très petite, à sa partie supérieure. Les bourgeons charnus étaient devenus rouges et vivaces. Le malade réclamait la fermeture des fistules.

L’opération fut pratiquée le 28 novembre : le péritoine fut ouvert à la partie supérieure de l’incision primitive et le cæcum, entièrement libéré de ses adhérences, fut attiré au dehors. La suture en bourse, faite au-dessus du moignon de l’appendice, avait très bien tenu. Les trois perforations s’étaient produites au point où le cæcum, en contact direct avec le foyer, s’était recouvert de fausses membranes jaunâtres et épaisses. Chacune des perforations fut refermée par un surjet séro-séreux et un surjet longitudinal superficiel assura leur occlusion définitive

Le ventre fut refermé en étages, après résection des surfaces bourgeonnantes; le malade se levait quinze jours après.

La fistule pleurale était complètement refermée le i5 mars dernier.

Cette observation démontre que :

i° Une pleurésie purulente gauche gazeuse peut éclater dix jours après une opération d'appendicite gangreneuse, et après que l infection péritonéale a presque disparu.

2° L’évolution de cette pleurésie, quinze jours après le début de l’appendicite et dix jours après l’opération, prouve qu’il peut exister une période assez longue de microbisme latent, et qu’après la toilette d’un péritoine rempli de sérosité louche et en pleine évolution de péritonite généralisée, il peut persister dans les lymphatiques du centre phrénique des bactéries virulentes, susceptibles de cheminer lentement vers la plèvre et d’y déterminer au bout de huit ou dix jours une infection plus aiguë encore que l’infection primitive.

3° La guérison du malade après cette triple opération d’appendicite gangreneuse avec péritonite généralisée, d’empyème pour pyopneumothorax gauche et de laparotomie secondaire pour fermeture des fistules intestinales, démontre ce que l’on peut obtenir de la chirurgie dans des cas presque désespérés, si l’on subordonne exactement les indications opératoires aux données de l’examen clinique.

Appendicite purulente enkystée. — Pleurésie purulente t

gauche interlobaire et pleurésie droite s éro- purulente.

— Pleurotomie bilatérale.

Dans un autre cas, chez un malade âgé de 35 ans1, atteint d’appendicite purulente enkystée, une double infection pleurale se produisit quinze jours après la laparotomie, qui avait été pratiquée le 4 mars 1912. Le malade fut atteint de diarrhée et de vomissements bilieux, la langue devint sèche et le faciès grippé.

Le 17 mars, toilette du foyer péritonéal; il n’y a pas de rétention.

Le 20, frottements pleuraux à gauche et en arrière, au niveau du 4e espace intercostal.

Le 22, dyspnée croissante, pleurésie droite : la ponction donne un liquide séro-fibrineux riche en streptocoques.

Le 23, pleurotomie droite postérieure : on recueille un litre et demi d’une sérosité trouble. Une ponction exploratrice du 5e espace intercostal gauche, où il y a de la matité, donne issue à du pus crémeux, contenant le streptocoque à l’état de pureté.

1. Revue critique de médecine et de chirurgie, n° 4, p. 65. 1912.

La plaie thoracique droite est suturée, l’air contenu dans la plèvre est aspiré avec une trompe à vide, de manière à assurer 1 expansion du poumon, encore libre d’adhérences.

L’auscultation montre immédiatement que tout le poumon droit respire.

L’incision du 5e espace intercostal gauche est alors faite sans risque d’asphyxie; elle donne issue à ioo centimètres cubes de pus, provenant d’un foyer interlobaire enkysté. Toilette du foyer. Pansement.

2° LES AGGLOMÉRATIONS ILÉO-CÆCALES PÉRI-APPENDICULAIRE S

J’ai décrit, en 1899, une autre complication encore peu connue de l’appendicite, et l’ai présentée à la Société de Chirurgie sous le titre : Des agglomérations cæcales péri-appendiculaires .

Ces agglutinations intestinales se produisent au niveau du foyer principal, et elles réunissent en une masse parfois inextricable les 60 et 80 derniers centimètres de l’iléon et le cæcum.

De même que la pleurésie appendiculaire, les agglomérations iléocæcales péri-appendiculaires doivent être considérées comme une complication directe de l’infection microbienne ; elles sont à la péritonite ce que sont à la pleurésie purulente les adhérences pleuro-pulmonaires consécutives à l’empyème. La pleurésie purulente et les agglomérations iléo-cæcales présentent cette particularité que chacune de ces complications correspond à l’une des deux grandes variétés anatomiques de l’appendicite ; l’appendicite à type ascendant et l’appendicite à type pelvien.

i° L’appendicite à type ascendant, où le foyer gangreneux se produit dans l’angle dièdre qui sépare le côlon ascendant de la paroi abdominale postérieure, détermine l’évolution d’un abcès latéral, qui se limite assez facilement et se propage vers le diaphragme. Dans ces cas, la péritonite généralisée est assez exceptionnelle et elle ne se produit guère que secondairement, par extension de l’infection primitive.

Ce sont ces appendicites à type latéral et ascendant qui exposent le plus aux complications sus-diaphragmatiques et particulièrement à la pleurésie purulente qui, dans tous les cas publiés jusqu’ici, était une pleurésie droite.

2° Les appendicites pelviennes ont une évolution plus insidieuse encore, et lorsque la perforation se produit avant l’évolution d’adhérences protectrices, on voit le plus souvent éclater une péritonite foudroyante. Lorsque le foyer inflammatoire demeure circonscrit la

péritonite secondaire est d’autant plus à redouter que l’abcès enkysté entre le mésentère et les boucles adhérentes de l’iléon ne se trouve pas en rapport avec le péritoine pariétal. Les anses intestinales se recouvrent de fausses membranes et elles perdent complètement leur revêtement épithélial. Quand l’inflammation a atteint un certain degré, la restitutio ad integram est impossible et les anses intestinales enflammées ou adhérentes sont destinées à se souder entre elles.

La circulation des matières se fait d’abord librement dans les anses intestinales agglutinées autour du foyer purulent. Dès que le pus s’est évacué, soit par suite de l’ouverture spontanée de l’abcès dans l’intestin, soit par une opération chirurgicale, la cavité de l’abcès se rétrécit, puis elle se cicatrise. C’est à ce moment que se produisent les agglomérations iléo-cæcales ; plus les surfaces intestinales en contact avec le pus ont été étendues, et plus est menaçante cette rétraction cicatricielle qui les agglomère en un point limité, et qui fixe autour de l’appendice calcule ux, comme je l’ai observé dans deux cas d’évolution spontanée delà collection pelvienne, 60 ou 80 centimètres des anses terminales de l’iléon, le cæcum et le côlon ascendant.

Chez plusieurs malades, dont j’ai résumé les observations à la Société de Chirurgie, j’ai dû réséquer de véritables tumeurs intestinales, formées par l’agglomération autour de l’appendice devenu scléreux, du cæcum, du côlon ascendant et de 8 ou io larges boucles de l’iléon. L’abcès primitif avait évolué spontanément, et il s’était ouvert dans l’intestin.

Voici ces observations :

Observation n° l1.

MUeT..., âgée de 19 ans, souffre de douleurs vives dans la fosse iliaque droite. Ces accidents, dont le début est très ancien, remonte à sept ans, époque à laquelle la malade a dû garder le lit pendant plusieurs semaines, pour une affection typhoïde mal déterminée,

On perçoit au palper, dans la région du cæcum, une masse indurée et sonore, qui présente tous les caractères d’une tumeur de l’intestin. La circulation des matières se fait difficilement en ce point et la malade présente fréquemment des phénomènes manifestes d’obstruction.

1. Communication à la Société de Chirurgie le 16 décembre 1899. Revue critique de médecine et de chirurgie, n° i5, ie‘ mars 1900.

L’opération est pratiquée le ig novembre 1896.

Une incision parallèle à l’arcade crurale droite permet d atteindre une tumeur intestinale formée par l’agglomération étroite du cæcum et des dernières anses de l’iléon. Le péritoine est protège par des compresses stérilisées et je procède à b isolement de la masse iléo-cæcale, dont l’extrémité inférieure plonge dans la cavité pelvienne. Un flot de pus sort de la profondeur. La malade accusait, en effet, une douleur pelvienne droite très tenace et l’extrémité inférieure de ce foyer avait été perçue sous le chloroforme, avant l’opération, par le toucher vaginal.

Le foyer purulent est épongé avec des compresses stérilisées et désinfecté. La masse iléo-cæcale, libérée en bas, se détache petit à petit de la fosse iliaque, et bientôt il devient possible de reconnaître, en amont, l’anse afférente de l’iléon, en aval, le côlon ascendant. L’iléon et le côlon sont sectionnés entre des pinces courbes à mors élastiques et réunis à plein canal par l’entérorraphie circulaire. Tamponnement du foyer pelvien.

Les suites opératoires furent excellentes, MUe T... se rétablit rapidement, mais elle présenta pendant quelques mois une tendance à la diarrhée. Cet inconvénient disparut petit à petit et depuis plus de deux ans la santé est parfaite.

L’examen de la pièce a démontré qu’elle était constituée par une agglomération du cæcum et des six ou huit derniers décimètres de l’iléon, autour de l’appendice, qui contenait un gros calcul sphérique. L iléon et le cæcum, étroitement unis par de véritables nœuds cicatriciels, présentaient une série de rétrécissements qui m’ont paru tout d’abord consécutifs à des ulcérations de la muqueuse.

Un examen histologique minutieux a démontré que la muqueuse elle-même s’était plissée et indurée par suite des lésions sous-jacentes de la celluleuse et de la musculeuse, qui étaient converties en tissu de cicatrice, mais que son revêtement épithélial était intact. L’examen histologique a permis également de reconnaître, au milieu des tissus scléreux, l’appendice vermiculaire calculeux et la trompe droite, dont le pavillon s’est trouvé extirpé au moment de l’isolement du pôle inférieur de la tumeur.

Observation n° 2.

M. B..., âgé de 4o ans, se présente à mon examen à la fin d’août l899i II se plaint d’une douleur constante du côté du cæcum. On

OPÉRATIONS SUR L'ESTOMAC ET SUR L’INTESTIN. h o5

reconnaît en ce point une tumeur sonore du volume du poing, dont l’origine remonte à plusieurs mois.

Cette tumeur, qui ne présente pas les caractères du cancer de cette région, paraît être plutôt de nature tuberculeuse.

M. B... est alité depuis trois mois. Il dit avoir été atteint, il y a six ans, d’une fièvre typhoïde. C’est depuis cette époque qu il souffre dans la fosse iliaque droite.

L’opération est pratiquée le n septembre 1899.

La masse iléo-cæcale, qui est très adhérente au niveau de la fosse iliaque, est libérée; l’iléon, puis lé côlon ascendant sont écrasés, liés en masse et sectionnés entre la ligature et une pince placée du côté du cæcum; puis la tumeur est extirpée, après écrasement et ligature du pédicule mésentérique.

Je pratique ensuite la fermeture isolée des deux bouts de l’intestin, du côté de l’iléon et du côlon ascendant, et une entéro-anastomose latérale, avec ligature du double orifice sur un œillet d’ivoire. Guérison apyrétique .

L’examen de la pièce démontre qu’il s’agissait d’un cas identique à celui de l’observation n° 1. La tumeur était formée par une étroite agglomération cicatricielle de l’iléon et du cæcum autour de l’appendice. La pièce fut disséquée avec soin. Le microscope seul pouvait permettre de déterminer l’état de la muqueuse.

L’examen histologique des nœuds fibreux les plus caractéristiques et où la muqueuse paraissait altérée à l’œil nu démontra, comme dans le cas précédent, qu’elle n’était que plissée et rétractée, par suite du processus cicatriciel qui avait aggloméré les anses intestinales, mais que l’épithélium était intact.

L’interprétation exacte de ces deux pièces aurait été presque impossible sans l’examen histologique. J’avais, en effet, considéré tout d’abord la masse iléo-cæcale de l’observation n° 1 comme consécutive à une péritonite adhésive survenue au niveau d’ulcérations typhiques profondes de l’iléon et du cæcum, ayant atteint jusqu’au voisinage de la séreuse. La localisation de cette péritonite adhésive à l’extrémité terminale de l’iléon et du cæcum concordait, en effet, avec la localisation classique des ulcérations typhiques les plus accentuées. Le diagnostic rétrospectif de l’affection survenue sept ans auparavant ne pouvait être précisé et le médecin traitant avait cru à l’existence d’une dothiénenterie.

Lorsque, plusieurs mois après l’opération, je fis l’examen minutieux de la pièce fixée et durcie par le formol, la découverte du

4o6 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

calcul appendiculaire au centre des boucles intestinales agglomérées me donna la clé du problème.

Ces deux observations sont dignes d intérêt à plusieurs points de vue. i° Elles démontrent l’existence d’une nouvelle complication de l’appendicite : complication éloignée, il est vrai (7 ans dans notre première observation, et 6 ans dans la seconde) et dont il faudia terni compte désormais dans le diagnostic des tumeurs du cæcum.

a° Pour ce qui concerne la technique opératoire, le procédé que j’ai employé dans le second cas : écrasement et ligature en masse, puis fermeture en cordon de bourse de 1 iléon et du colon ascendant, suivie d’entéro-anastomose latérale, est très supérieur à l’entérorraphie circulaire ou latérale par les procédés antérieurs ; ce procédé assure en effet l’asepsie parfaite du champ opératoire où l’irruption du contenu de l’intestin n’est à craindre à aucun moment de l’intervention.

Ajoutons que l’écrasement des pédicules mésentériques, qui sont ensuite liés à la soie, simplifie considérablement ce temps de l’isolement de la tumeur et permet d’éviter, dans le champ opératoire, les ligatures en chaînes et les gros moignons épiploïques, qui sont d’une résorption lente et difficile.