CONCLUSIONS

Nous conclurons donc qu’à côté des formes bien connues de l’appendicite aiguë et subaiguë, il existe une appendicite chronique et une appendicite prolongée que nous pouvons comparer à ces cas d’ostéomyélite chronique où un abcès osseux s’enkyste au centre d’une diaphyse et devient presque indolent pendant deux, quatre, six et même quinze années.

Cette appendicite prolongée est caractérisée anatomiquement par l’agglomération, autour du processus vermiforme enflammé, du cæcum et des dernières anses de l’iléon. Cette agglomération iléo-cæcale péri-appendiculaire peut évoluer sans suppuration appréciable au moment de l’intervention (obs. n° 2), mais elle peut aussi coïncider avec l’évolution d’un abcès appendiculaire. Cet abcès s’ouvrira, dans certains cas, au niveau du cæcum, mais il peut également s’enkyster dans l’excavation pelvienne, plus particulièrement peut-être chez la femme (obs. n° 1), à la manière de certaines suppurations péri-utérines.

La rétraction cicatricielle progressive qui rapproche les anses intestinales adhérentes peut, à la longue, déterminer toute une série de coudures brusques et de rétrécissements.

Le traitement chirurgical est la résection de la masse iléo-cæcale, avec abouchement de l'iléon dans le côlon ascendant.

Observation n° 3.

Dans un autre cas. j'ai assisté à la formation des adhérences et de l’agglomération iléo-cæcales. Il s’agissait d’un étudiant en médecine atteint de péritonite appendiculaire généralisée, à type pelvien, avec foyers purülents multiples s’étendant jusqu’au voisinage de la rate. J’avais dû faire une double laparotomie, iliaque droite et médiane. Au bout de quelques jours, l’abcès s’ouvrit spontanément au niveau de la ligne blanche, entre deux points de suture. Cet abcès donna issue à une grande quantité de pus : les accidents d’obstruction apparurent dès -que la suppuration commença à se tarir, par suite de la rétraction des parois du foyer, qui s’était formé au mibeu des adhérences intestinales.

Une seconde laparotomie fut pratiquée pour obvier à ces accidents d’obstruction ; cette opération me permit de constater que les accidents étaient survenus par suite de l’agglomération des anses intestinales enflammées.

Ces adhérences étaient tellement intimes qu’il était impossible de les rompre sans déchirer la tunique musculeuse et même les muqueuses. Plusieurs petites perforations m’obligèrent à pratiquer des sutures séro-séreuses et à abandonner dans le bassin les masses iléocæcales agglutinées, pour pratiquer en amont une anastomose dérivatrice iléo-colique .

Le côlon ascendant était rempli de matière dures et volumineuses; au bout de deux jours je dus inciser le côlon ascendant et l’iléon en aval et en amont de l’entéro-anastomose. La fistule du côlon ascendant me permit de dissocier avec une longue pince et d’évacuer par de grands lavages les matières retenues dans le côlon transverse. Au bout de 48 heures les selles se produisirent par l’anus et les fistules iléocoliques ne laissèrent échapper que les matières les plus liquides. Une petite fistule intestinale se produisit au niveau de la ligne blanche.

Ces trois fistules furent fermées par une quatrième opération. L’anastomose iléo-colique fut agrandie et la masse iléo-cæcale inextricable, qui s’étendait de la ligne blanche à la fosse iliaque, demeura définitivement exclue du circuit intestinal.

Le malade guérit après avoir présenté, pendant plusieurs mois, par suite du raccourcissement du circuit intestinal et de la suppression du cæcum, une tendance à la diarrhée.

Observation n° 4.

Le i3 février 19001 j'ai extirpé, chez un vieillard de soixantedix ans, opéré le 22 janvier précédent d une péritonite appendiculaire à type pelvien, et pour remédier à plusieurs rétrécissements cicatriciels compliqués de fistules, vingt centimètres de 1 iléon.

L’opération, faite par mon procédé habituel d’écrasement et de fermeture en cordon de bourse, suivie d’entéro-anastomose latérale, a été de très courte durée, et elle a très bien réussi, malgré le grand âge et la faiblesse du malade.

RÉSECTION DU CÆCUM

Les tumeurs du cæcum et du côlon ascendant sont assez fréquentes. La masse indurée jouit habituellement d’une certaine mobilité, malgré ses connexions pariétales et mésentériques. Il n’est pas exceptionnel, si la lésion remonte jusqu’à l’angle du côlon ascendant, que le néoplasme soit en contact direct avec la troisième portion du duodénum, qui pourrait être blessé au cours de l’opération.

Les tumeurs du cæcum et du côlon ascendant donnent lieu presque sans exception à une sténose assez marquée du calibre de l’intestin et à des symptômes d’obstruction chronique. Le diagnostic se fait au palper abdominal. La nature de la lésion est variable. Chez l’enfant 011 observe fréquemment la tuberculose, et dans l’âge mûr le cancer. 11 faut ajouter les agglomérations intestinales inflammatoires péri-appendiculaires, qui se compliquent habituellement de sténose par coudures multiples.

L’opération comporte la résection de tout le segment altéré y compris les derniers centimètres de l’iléon.

L’opération, en effet, qu’il s’agisse de tuberculose, de cancer ou de sténose cicatricielle, doit être faite très largement, et la disposition du cæcum et du côlon ascendant ne se prête guère à la conservation du cul-de-sac cæcal.

OPÉRATION

Ier Temps. — Incision de la paroi abdominale. Incision latérale droite, sur la ligne axillaire antérieure. Cette incision sera commencée au niveau du point culminant de la tumeur. Au voisinage de l’épine iliaque antéro-supérieure, l’incision deviendra parallèle à F arcade