Revue crit. de méd. et de chir., i5 avril 1900, p
imisculo
4io TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.
dehors. Si son volume est considérable, il faut prolonger sans hésiter l’incision jusqu’au voisinage de la 1 2e côte et en bas jusqu au milieu de l’arcade crurale. Le champ opératoire est garni de compresses stérilisées et les connexions de la tumeur sont examinées avec soin.
3e Temps. — Extirpation de la tumeur. Aucune tentative d’extirpation de la tumeur ne doit être faite si le chirurgien n’a pas acquis, par une première exploration, la certitude qu’il peut la mener a bien. On se rend compte de la possibilité d’enlever le néoplasme à la mobilité de sa limite supérieure, qui est en rapport direct avec le rein,
Fig. 421. — Autre cas. Écrasement du côlon ascendant entre deux pinces à mors élastiques.
le foie et la 3e portion du duodénum. Là est en effet la clef de l’opération, et moins la tumeur remonte sur le côlon ascendant, plus son ablation est aisée.
Il n’y a en effet aucune difficulté à isoler le cæcum. On commence, s’il adhère à la paroi abdominale, par en détacher la tunique externe dans toute l’étendue suffisante pour permettre d’attirer au dehors la masse néoplasique. Le péritoine pariétal est détaché avec le cæcum et le côlon ascendant aussi loin qu’il est nécessaire. Il est rare qu’on ait à faire en ce point une ou deux ligatures.
Le décollement du cæcum est bientôt effectué aussi complètement que possible ; l’iléon est ensuite isolé de son mésentère à quelques centimètres en amont du cæcum, puis cet intestin est écrasé et lié.
On sectionne en aval de la ligature, après avoir pris soin d’assurer de ce côté la coprostase, et on rejette hors de la plaie le moignon intes-
Fig. 423. — Id. Section du côlon ascendant en amont de la
ligature en masse.
tinal, enveloppé d’une compresse stérilisée, qui est fixée par les mors d’une pince courbe. Le petit moignon de la ligature de l’iléon est exa-
miaé, la muqueuse qui persiste encore est abrasée avec les ciseaux
et on cautérise avec le thermo-cautère.
On complète aussitôt l’isolement du cæcum, qui est détaché de bas en haut de là fosse iliaque et, à sa suite, le côlon ascendant, jusqu audessus du néoplasme. Le côlon est alors isolé au point où sa section semble le plus favorable ; son mésentère est perforé avec 1 index, et l’intestin est écrasé, lié, puis sectionné en amont de la ligature, en prenant soin d’assurer la coprostase. Où pratique immédiatement la
Fig. 4a4- — Id. Exclusion du moignon intestinal hors du péritoine sous une double ligature en cordon de bourse. •
cautérisation du moignon. Le bout central est enveloppé d’une compresse stérilisée, qui est maintenue par une pince courbe.
La tumeur n’a plus comme attaches que ses connexions mésentériques. Une, deux ou trois ligatures, après action de l’écraseur, permettent de la libérer entièrement.
Dès que la tumeur est enlevée, on vérifie la ligature en masse du côlon, puis celle de l’iléon et on les enfouit chacune au-dessus d’une double suture en cordon de bourse.
4e Temps. — Réparation de la brèche péritonéale. Les sutures de l’iléon et du côlon sont vérifiées.
On répare immédiatement les pertes de substance de la séreuse. On place sur le feuillet antérieur du mésentère réséqué des sutures en cordon de bourse ou bien un surjet longitudinal. Puis on réunit
OPÉRATIONS SUR L’ESTOMAC ET SUR L’INTESTIN. 4i3
en haut le péritoine postérieur sous -hépatique au péritoine pariétal latéral, de maniéré à ce qu il ne reste en ce point aucun orifice.
On rapproche en bas les deux bouts de l’intestin par de nouvelles sutures, faites sur le même feuillet antérieur du mésentère, et on réunit en bas le péritoine de la fosse iliaque et le mésentère de la dernière anse de l’iléon au péritoine pariétal. On parvient aussi à rejeter au-dessous de la séreuse, entre elle et le fascia iliaca, toutes les ligatures des pédicules mésentériques.
Fig. 4a5. — Id. L'anastomose latérale iléo-colique est terminée.
La cavité péritonéale est ainsi presque refermée, sans qu’il persiste la moindre perte de substance de la grande séreuse. 11 n’y a plus qu’à rétablir le cours des matières par une entérô-anastomose iléo-colique.
5e Temps. — Anastomose latérale iléo-colique. L’iléon est fixé au côlon ascendant ou, s’il a été réséqué, au côlon transverse, au point le plus propice, par une suture longitudinale séro-séreuse de 4o à 5o millimètres,
On pratique sur la même étendue un deuxième surjet séro-séreux.
On applique alors en amont sur l’iléon et en aval sur le côlon deux pinces élastiques pour assurer la coprostase, on garnit le champ opératoire de compresses stérilisées, et on incise le côlon, puis l’iléon aü thermocautère, à 3 ou 4 millimètres du 2e plan de suture.
On éponge avec soin les matières intestinales qui pourraient souiller
4i4 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.
le champ opératoire et on procédé au 3 e plan de suture. On emploie pour ce 3e plan de suture un fil un peu plus fort : le n° 2.
Le 3e surjet est effectué sur toute l’étendue de l’orifice anastomotique : le fil traverse successivement la muqueuse et la musculeuse de l’iléon, puis la musculeuse et la muqueuse du colon.
Dès que ce surjet a atteint l’autre commissure de l’orifice anastomotique, on noue le fil, on coupe le chef terminal près du nœud, et on commence le premier séro-séreux antérieur. On enlève les pinces à coprostase et on exécute le 2e surjet séro-séreux antérieur.
Il résulte de cette technique que l’affrontement séro-séreux est assuré en arrière de l’orifice anastomotique par deux surjets séroséreux superposés et par un surjet muco-muqueux ; il n’y a, en avant de l’orifice iléo-colique, que deux surjets séro-séreux.
Nous retrouvons ici la technique générale des opérations sur l’intestin.
6e Temps. — Fermeture du ventre. La fermeture de l’abdomen se fait avec du fort catgut. Dans les cas exceptionnellement graves, on fera des points séparés à la soie.
La petite cavité rétro-péritonéale iliaque, qui a été considérablement réduite par les sutures péritonéales, pariétales et mésentériques, sera traitée par le tamponnement.
La peau sera suturée au-dessus et au-dessous de la compresse.
DILATATION FORCÉE DE l’aNUS
Il nous a paru utile de procéder immédiatement à la dilatation de l’anus avec un spéculum Cusco, afin de prévenir la rétention éventuelle des matières sur ce point par suite d’une contraction du sphincter.
