NÉPHROTOMIE — TAILLE DU BASSINET LAVAGE DE L’URETÈRE

1KT, 2e et 3“ Temps. — Comme ci-dessus.

4e Temps. — Exploration et incision du rein. Le palper direct du rein et du bassinet permet de reconnaître s’il existe un ou plusieurs

Fig. 48o. — Instruments nécessaires pour les opérations sur le rein.

calculs. Je pratique généralement l’incision du rein sans comprimer le pédicule vasculaire. Cette compression expose en effet à une hémorrhagie en nappe secondaire, comme on l’observe dans les amputations des membres, après l’application de la bande élastique.

S’il existe un gros calcul unique, on incise directement sur le calcul, et on l’extrait avec une pince à anneaux. Si les calculs sont multiples, on incise le rein sur les deux tiers de sa grande circonférence, et on explore directement les calices et le bassinet.

On extrait les calculs, on fait la toilette du rein et du bassinet, puis on s’assure de la perméabilité de l’uretère, en faisant le cathétérisme de ce conduit de haut en bas. Un aide peut vérilîer, avec l’aide du cystoscope, la pénétration de la sonde dans la vessie.

J’ai extrait par la taille rénale de gros calculs qui s étaient arretés dans l’uretère dilaté, à io ou 12 centimètres au-dessous de son origine. Cette extraction des calculs urétéraux se fait ainsi et sans inciser ni le bassinet ni l’uretère, qu’il est préférable de laisser intacts. J’ai fait construire pour l’extraction des calculs de l’uretère par la voie rénale, une pince spéciale, d’après le modèle des pinces destinées a 1 extiaction des calculs de l’uretère.

Taille du bassinet

La taille du bassinet n’est indiquée que si le bassinet contient un calcul trop volumineux pour pouvoir être extrait par la taille rénale. On incise le bassinet à sa partie moyenne, et au point le plus propice à la suture. On agrandit le petit orifice par divulsion. On extrait les calculs, on fait la toilette du bassinet, on vérifie la perméabilité de l’uretère, et on procède à la suture. La réunion se fera de préférence en cordon de bourse, comme il a été décrit pour la chirurgie de la vésicule biliaire et de l’intestin. Sinon on fera un double surjet transversal.

Traitement de l’incision rénale après la néphrotomie.

Je ne suture jamais le rein après la taille rénale. Je place simplement, entre les deux valves du parenchyme rénal, l’extrémité d’une compresse aseptique, et je réduis le rein avec la compresse, dont l’extrémité aboutit à l’extérieur. Je tamponne le champ opératoire, et je réunis les 3/4 supérieurs de la plaie. La compresse intra-rénalé suffit pour l’hémostase. On l’enlève au bout de quatre ou cinq jours. L’urine s’écoule d’abord en presque totalité par la plaie, qui se ferme spontanément au bout de quatre à six semaines.

Lavage de l’uretère de haut en bas.

Dans la pyélite svppurée, je pratique pendant quinze à vingt jours le lavage du bassinet et de l’uretère de haut en bas, avec une solution de liqueur de Labarraque diluée de 1/200 à 1/100. Je place dans ce but un drain de caoutchouc, qui est introduit jusque dans le bassinet par une petite perforation du parenchyme rénal, et qui est fixé à la capsule propre par une suture à la soie.

Je commence les lavages vers le cinquième ou le sixième jour. J’ai obtenu par ce procédé, après deux opérations successives, la o-uérison d’un cas rebelle de pyélite suppurée bilatérale.

OPERATIONS SUR LE REIN ET SUR L’URETÈRE

N ÉPHRECTOMI E

Tr, 2e et 3e Temps. — Comme ci-dessus.

4e Temps. — Si Ton tombe sur un rein tuberculeux avec destruc-

ct de la couche cellulo-adipeusc.

de Doyen.

tion presque complète du parenchyme, sur un rein atteint de pyélonéphrite calculêuse et presque entièrement détruit, ou bien sur une tumeur

IME l

47i TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

maligne, on procédera à la néphrectomie. Nous avons déjà dit que l'on devait s’être antérieurement assuré du bon fonctionnement du rem oppose .

Fig. 484- — Néphrectomie lombaire droite. Autre cas. Écrasement extemporané du pédicule d’un rein atrophié et atteint d’actinomvcose.

On sera également conduit à pratiquer la néphrectomie si, pendant des manœuvres laborieuses d’extraction de calculs du bassinet

OPÉRATIONS SUR LE REIN ET SUR L’URETÈRE. 4?5

ou de la partie supérieure de l’uretère , on m enait à faire des dégâts irréparables.

Fig. 485. — Néphrectomie lombaire droite. Agrandissement des images d’un film cinématographique. Mobilisation du rein.

Fig. 486. — Id. Film cinématographique. Le rein vient d’être complètement isolé de son atmosphère cellulaire. Il est luxé hors de la plaie.

Dès que l’ablation du rein est décidée, on isole le bassinet du pédicule vasculaire, et on place sur les vaisseaux une longue pince courbe.

Fig. 487. — Id. Film cinématographique. Écrasement du pédicule vasculaire, qui est assez étroit, avec l’écraseur petit modèle,.

On écrase le pédicule vasculaire avec précaution, à l aide de mon écraseur grand modèle, et on lie en masse dans le sillon de 1! écraseur. On résèque

Fig. 488. — Id. Film cinématographique. Ligature du pédicule rénal dans le sillon produit par l’action de 1 ecraseur.

le rein, en laissant un moignon volumineux au delà de la ligature On place une seconde ligature, ou ligature de sûreté, dans le

OPÉRATIONS SUR LE REIN ET SUR L’URETÈRE

sillon de la première et on fait une troisième ligature après transfixion, en prenant soin de passer T aiguille mousse entre les vaisseaux.

Fig. 489. — ld. Film cinématographique. Une seconde ligature de sûreté a été posée. ' Section du pédicule rénal.

Fig. 4go. — Id. Film cinématographique. Suture de la plaie à points séparés.

On résèque les parties exubérantes du moignon rénal et on abandonne la ligature dans la profondeur.

Je fais ces ligatures au catgut, parce que les fils de soie exposent à une élimination tardive du pédicule.

Néphrectomie sous-capsulaire.

Je n’ai pas mentionné jusqu’ici la décortication sous-capsulaire du rein, parce que cette manœuvre est exceptionnelle. Je ne 1 emploie que dans les cas où d’anciennes adhérences péri-néphrétiques rendent presque impossible l’isolement du rein recouvert de sa capsule propre. Dans ces cas, on incise la capsule propre du rein et on extrait 1 organe décortiqué, puis on lie le pédicule vasculaire en une ou plusieurs fois, après écrasement en masse avec l’écraseur grand modèle.