C- — Incision verticale, dans le plan mamillaire

Cette incision se pratique soit à droite, pour l’abord des lésions du foie et des voies biliaires, soit à gauche, pour l’abord du grand cul-desac de l’estomac, de la queue du pancréas et de la rate. Nous verrons, à propos des opérations sur le foie et sur la rate, qu’il faut prolonger l’incision en haut, en incisant les derniers cartilages costaux. Cette incision verticale du 10e cartilage costal, et éventuellement du 9e, du 8e et du 7e, donne un jour considérable dans la profondeur, sans léser le diaphragme et sans exposer à la blessure du cul-de-sac pleural.

Les précautions aseptiques seront prises comme plus haut. L’incision passant en dehors de la gaine du muscle droit, on sectionne trois plans musculaires successifs. La section des plans musculaires doit se faire sans exception avec un autre bistouri que celui qui a incisé la peau, car le tranchant de ce bistouri est généralement souillé par des débris épidermiques. Ces débris épidermiques sont infectés par les microbes de la peau, qui ont pour la plupart des propriétés phlogogènes. Lorsque la gaine des muscles droits est très large, l’incision verticale mamillaire ou juxta-mamillaire peut ouvrir la partie externe de la gaine du muscle droit du même côté.

D. — Incision verticale externe.

Cette incision passe, en bas, un peu en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure; elle peut empiéter en haut, pour l’abord du lobe droit du foie ou pour l’abord de la rate, sur les derniers cartilages costaux.

La même incision, faite au-dessous des cartilages costaux, et recourbée de manière à longer l’arcade crurale, convient à la népbrec-

tomie transpéritonéale, à l’abord du côlon ascendant, du côlon soushépatique, du côlon sous-splénique et du côlon descendant.

C’est par cette incision qu’on extirpe, à droite, l’extrémité de l’iléon, le cæcum, le côlon ascendant, le côlon sous-hépatique et une partie du côlon trans verse. On observera les mêmes précautions aseptiques que plus haut. Le bistouri rencontre les trois plans musculo-aponévrotiques latéraux.

E. — Incision iliaque.

La meilleure incision pour la laparotomie inférieure latérale est l’incision iliaque. Cette incision se fait parallèlement à l’arcade crurale, à 2 ou 3 centimètres au-dessus d’elle. La longueur de cette incision variera suivant les indications particulières à chaque cas. Je repousse absolument, pour l’abord de la fosse iliaque, l’incision verticale, faite au niveau de la partie externe de la gaine d’un des muscles droits. Cette incision donne beaucoup moins de jour que l’incision iliaque, et elle ne permet pas de drainer aussi bien que cette dernière les collections purulentes péri-appendiculaires ou pelviennes.

Le bistouri rencontre, au-dessus de l’arcade crurale, l’aponévrose du grand oblique, le muscle grand oblique, le petit oblique et l’aponévrose du transverse; ensuite, le fascia transversalis et le péritoine.

L’incision iliaque, aussi bien que l’incision verticale externe que nous venons de décrire, et qui peut se combiner avec elle, permet d’aborder aussi bien la cavité péritonéale elle-même que la région rétropéritonéale latérale.

S’il s’agit d’une lésion du rein, par exemple, l’incision verticale externe sous-chondro-costale ouvre le péritoine et permet de compléter le diagnostic ; on décolle ensuite de la paroi abdominale le sinus péritonéal externe et on aborde le rein. On peut alors prolonger l’incision en bas, au-dessus de l’arcade crurale, pour atteindre l’uretère pelvien.

L’incision iliaque permet d’aborder le cæcum et l’appendice lorsqu’il n’y a pas d’adhérences ; elle permet également d’ouvrir les phlegmons péri-appendiculaires intra-péritonéaux enkystés, les abcès iliaques proprement dits, qui siègent entre le péritoine et le fascia iliaca, les abcès de la gaine du psoas iliaque, qui siègent au-dessous du fascia iliaca, et les abcès froids iliaques sous-périostiques.

ABDOMEN

RÉPARATION DE LA PAROI ABDOMINALE

i“ SUTURE S ÉRO -MU S CUL O- AP ONÉ YROTIQUE

La réparation de la paroi abdominale doit être assez parfaite pour que l’opéré ne conserve de la laparotomie aucun inconvénient. La technique générale de la réparation de la paroi abdominale doit rester soumise à la même règle que la technique de la réparation de toutes les parois muco-muqueuses ou cutanéo-muqueuses : il faut rejeter les procédés qui n’assurent pas une large surface d’affrontement.

Parmi les procédés défectueux, je dois citer l’ancienne suture en un seul plan, avec de gros fils d’argent. Chez la plupart des opérés, la suture cédait au bout de quelques mois, et l’intestin faisait hernie sous la peau.

Nous étudierons la réparation de ces éventrations post-opératoires. On verra que cette technique est à peu près identique à celle de la suture de la paroi abdominale en étages.

Nous décrirons la réparation de la paroi abdominale :

i° Dans la région sus-ombilicale, où la ligne blanche est large ;

2° Dans la région sous-ombilicale, où l’on ouvre toujours la gaine d’un des muscles droits et où l’on rencontre sur la ligne médiane une aponévrose antérieure, le plan musculaire, une aponévrose postérieure et le péritoine.

A. — Région sus-ombilicale médiane.

Lorsque le rapprochement des deux lèvres de la ligne blanche est facile, c’est-à-dire lorsqu’on ne craint aucun tiraillement de la ligne des sutures, on peut faire soit des points séparés, soit un surjet simple, réunissant à la fois le péritoine et l’aponévrose.

Je donne la préférence au surjet de fort catgut, à spires alternativement profondes et superficielles ; ce sürjet se place comme l’indique la fig. i3. L’aiguille traverse d’abord les deux lèvres de l’aponévrose, àl’une des extrémités de l’incision, et le fil est arrêté par un premier nœud. L’aiguille charge alors le péritoine seul, puis, de l’autre côté, le péritoine et l’aponévrose. Le surjet continue par une spire superficielle, comprenant l’aponévrose seule; F aiguille charge ensuite le péritoine, du même côté que la première fois, de dehors en dedans, et ressort de l’autre côté, en traversant de dedans en dehors le péritoine et l’aponévrose.

Lorsque le fil est serré, la surface de coaptation des deux lèvres de l’aponévrose est très étendue, comme le montre la figure i4- Si la suture était faite en masse, comme le représente au contraire la figure 1 7 ,